全科醫生是社區居民健康的守門人，然而，中國因長期觀念的差異與專業人才培養機制的不同，全科醫學仍然處於相對弱勢的局面
文 | 邵新立
全科醫學是基層衛生保健的基石，將預防、保健、醫療和康復等相互結合，按患者需求來實施綜合醫療服務。全科醫生立足於社區，為患者及其家庭提供綜合、持續、優質的全方位基本醫療與保健服務，是社會醫療保障的重要組成部分。
美國是世界上開展全科醫學最早的國家之一，經過數十年的發展與積累，目前已形成了較完整的體系。中國自20世紀80年代末引進全科醫學後，在衛生行政部門和醫療界的支持與關心下取得了很大發展。
然而，因長期觀念的差異與專業人才培養機制的不同，全科醫學在國內仍然處於相對弱勢的局面，亟待加快發展與提升，建設具有中國特色並符合中國國情的全科醫學體系。
全科醫學的發展
全科醫學最早源自美國，亦叫家庭醫學，是集預防、診斷、健康管理為一體，其重點是以人為本，以家庭為單位，在社區範圍為個人和家庭提供基本醫療服務，關注的是患者本身基本情況的處理與健康維護，而非疑難疾病的救治。
全科醫生又稱家庭醫生（Family Physician, FP），是經過專門培養的醫療、預防、康復保健人員，具備綜合專業能力，有涉及面廣，應用能力強的特點。在美國，全科醫生的範圍包括一般內科、婦科與兒科門診等，因其服務方式與特點，又被稱之為「守門員」與「協調員」，在基層醫療保障與管控醫療支出方面起到了必不可少的作用。
鑑於全科醫學與全科醫生的作用與影響，美國早在1915年就成立了內科醫師學會（ACP），於1947年成立了美國家庭全科醫師協會（AAFP）。目前這兩個全美最大醫生組織的人數已達到30多萬，成為覆蓋基層醫療服務與健康管理的最重要的保障。
中國全科醫學發展較晚，1986年北京市衛生局成立「全科醫學會」，標誌著全科醫學正式引入中國的則是，1991年由中華醫學會與北京全科醫學會共同舉辦的「第一屆國際全科學術會議」。其後，中國成為世界家庭醫生組織的正式會員，中國全科醫學開始與國際接軌，並在北京、天津、上海、浙江等許多省市開展了社區衛生服務與全科醫療試點。
真正讓全科醫生進入大眾視野起於2010年，國家發改委等十部門發布《以全科醫生為重點的基層衛生隊伍建設規劃》，隨後一系列法律法規的頒布與實施，全面推進了中國全科醫學。
從業人員也從2006年前不足1萬人，增長到2019年近30萬人，增長幅度遠遠超過了任何其他醫學類學科，這從另一個角度說明政府對全科醫學發展的迫切需要。
在全科醫生的培養方面，政府和衛生行政部門也通過一系列舉措加強與加快對全科醫生的培養，其中包括1995年原人事部在天津開展「全科醫療職稱試點」，1999年原衛生部發布《發展全科醫學教育》與成立「全科醫學培訓中心」，2000年－2012年北京、上海、浙江等地啟動「全科醫生規範化培訓」，並在各地的醫學院校設立了不同形式的全科醫學專業教育，包括培養全科碩士與博士學位研究生，目前包括北京大學、首都醫科大學等在內的，全國近百所高等醫學院校已開設全科醫學專業，培養了大批全科醫生，使得中國全科醫學的發展逐步走上正軌，也取得了長足的進步。
美中全科醫學的現狀與差異
如前所述，中國全科醫學的發展在改革開放後的短短30多年裡取得了很大的進步，分級診療也在逐步完善。然而，必須承認，我們與西方發達國家尤其是美國的全科醫學仍然存在著相當的差距。
差距主要體現在學科的地位、規模與從業人員的素質等方面的不同。在學科地位方面，由於美國醫療保險體制的約束，一般居民必須通過家庭醫師的推介（Referral）才能前往專科醫生處繼續治療，這使得全科醫師的社會地位大大提高，具有舉足輕重的作用。
在全科醫生規模方面，AAFP代表了全美全科醫生組織，約有近14萬成員，ACP則以內科醫師為主，亦包含很多全科醫生，成員有16萬多人，兩個最大的醫師組織構成了全美家庭全科的主要力量，為全美3億多民眾提供最重要的基本醫療保障與健康管理、健康促進服務。
在從業人員素質方面，美國的全科醫生一般都畢業於家庭全科（FamilyMedicine）專業，這是與其他醫學人才培養完全一致的培訓模式，通常需要經過四年普通大學本科學習，之後參加醫學院入學考試，通過者繼續四年醫學學習與實習，並在畢業時考核通過成為住院醫師，完成三年住院醫生培訓——輪轉學科與固定專業，全科醫學即為其中的一個二級臨床學科，與麻醉學、兒科學、婦產科、病理專業培訓的時間一致。這樣的培訓模式，使得全科醫師的綜合能力與執業水平都有相當的保證，從業人員素質大大提高，學科地位也獲得了其他學科同行的尊重。
另外，在未來職業規劃的考慮上，全美各醫學院校畢業的全科醫生大部分都採取自由執業的方式，也即自行開獨立的全科診所，開始可能與其他同行合夥，經過一段時間積累一定客戶人群後獨立執業，也可以是多個家庭醫生團隊共同成立一個相對較大的全科診所/醫學中心等，這是美國社會目前相當普遍的模式與現象，這樣的方式也確保了全科醫生自身的行業地位與服務社區/個人/家庭的特色，成為全社會信任與依賴的公共衛生模式。
相對於美國的全科醫學與醫生培養，由於中國的醫學教育模式的不同，造成了中國衛生技術人員狀況，特別是基層衛生技術人員狀況與之相比有很大不同。
目前，中國全科醫生的培養包括畢業後教育、崗位培訓（轉型教育）、成人學歷教育和繼續教育等幾種模式。
畢業後教育培訓對象為應屆醫學本科畢業生，經過四年的全科醫學規範化培訓後，成為合格的全科醫生。崗位培訓（轉型教育）是對從事或即將從事社區衛生服務的基層執業醫生，採取一年脫產或半脫產全科醫生崗位培訓，達到全科醫生的崗位要求。成人學歷教育是對現有基層醫療崗位的醫生開展全科醫學大專或本科學歷的成人教育。學歷教育是在高等醫學院校設立全科醫學必修課和選修課，使醫學生了解全科醫學的思想、內容及全科醫生的工作任務和方式，並為將來成為全科醫生打下基礎。全科醫學繼續教育是對具有中級及中級以上專業技術職稱的全科醫生，通過多種形式，開展以學習新知識、新理論、新方法和新技術為內容的繼續醫學教育，使其適應醫學科學的發展，不斷提高技術水平和服務質量。國內全科醫學教育取得了一定成績。
從現狀看，目前還存在不少問題，例如缺乏足夠的經費投入以及相配套的政策；培訓組織機構不健全，培訓工作不規範，教材建設薄弱；師資隊伍缺乏且水平參差不齊，規範的教學基地少等。
另外，還有一些不確定和較深層的問題值得思考：培訓後的職稱評定問題尚待較細的標準劃分；全科醫學作為醫學二級學科，應該儘快將其納入專業學位學科目錄；全科醫師培訓的質量監督和控制、考核評估仍很不正規等。這些問題如解決不好，將會阻礙中國全科醫學教育的健康快速發展。因此，必須根據中國國情，在吸取國外全科醫學教育經驗的基礎上，確立適合中國實際情況的全科醫學教育模式。
全科醫生在中國很必要
中國社會趨向老齡化，這不僅意味著年齡結構上老年人口數量比例增大，並且反映出老年群體中的預防、醫療、保健等綜合性的醫療服務需求增加（與老年人的自我調節能力減弱、慢性病的發病率較高有關）。
中國，前三位死因是惡性腫瘤、心臟病和腦血管病。據衛生部門統計：中國各類慢性病患病率呈增高趨勢，現有高血壓患病人數達2.45億人，且七成患者不自知，糖尿病患者1.14億人，糖尿病前期人數接近5億人，高居全球首位，城市與農村慢性病死亡的比例高達85.3％與79.5％。
2013年「第五次國家衛生服務調查分析報告」結果進一步表明，中國疾病模式發生改變，中國人口老齡化趨勢加快，目前60歲以上的老人已超過2億，並以年均3％的速度增長。按照國際標準，這已屬於人口結構老年型國家，或者叫進入老齡化社會。這將使慢性病、老年病發病率進一步上升，醫療花費巨額增長。
同時，也促使醫學模式的轉變，這不但是醫學科學的理論問題，而且給醫療衛生服務帶來了深遠的影響。
新的醫學模式要求必須按 「四個擴大」的原則改善醫療衛生服務。第一，從治療擴大到預防的轉變。必須貫徹預防為主、防治結合的方針，並且要貫徹現代預防觀念，強調三級預防。第二，從生理服務擴大到心理服務。從只注意人的生理病理變化，擴大到重視心理因素對疾病的影響及其產生的生理病理變化，開展心理衛生和心理治療，體現新的醫學模式和整體醫療觀：整體服務性。第三，從醫院內的服務擴大到醫院外服務，要求臨床醫生除了在醫院內治療疾病外，還要深入到社區、群體和家庭，進行醫療、預防和康復保健服務，並對人從出生、成長到老年全過程進行系統的、持續的、主動的防治服務。第四，從技術服務擴大到社會服務。臨床醫師除了關心防治疾病外，還要指導人們選擇職業、勞動保護、家庭生活、飲食結構、文體活動、行為習慣、業餘時間的合理支配和進行健康教育等等。目的是從社會上、心理上、自然環境上減少致病因素和條件，調動人們防治疾病增進健康的主動性和積極性。
全科醫學培養的全科醫師正是適應於這一醫學模式所帶來的醫學服務模式變化的要求。
中國目前的醫療機構提供的服務以及醫保、社保的資金將遠遠不能適應與滿足群眾的需求，變革醫療保健服務模式已迫在眉睫。開展社區家庭醫學服務與促進健康管理已逐步成為人們的需要，也是提高診治水平和醫療質量，特別是提高疑難危重疾病治癒率的舉措。
現代西方醫學只有470多年的歷史，在人類同疾病作鬥爭及醫學發展的漫長歲月中，自有醫生這個職業起，他們的工作（醫療保健活動）就主要在社區及患者家中進行。
隨著醫學技術的發展，醫療器械和藥品多到難以被出診箱容納，多種專業人員的合作及患者的集中治療，提高了疾病的治療效果和醫生的工作效率，醫院相繼應運而生並迅速發展。然而，並非所有疾病和健康問題都需要在醫院才能解決。
健康需要從個人做起、從家庭做起、從社會做起，同時，過多地使用醫院昂貴的診療技術會使社會經濟不堪重負。據統計，目前其實只有約10％的疾病需要在現代化的醫院治療，大批患者應該在社區得到醫療保障，這正是全科醫學的主旨所在。
世界衛生組織（WHO）早已提出，居民80％以上的健康問題可以在基層解決，而解決最好的辦法就是發展全科醫學，培養合格的全科醫生，逐步做到「大病進醫院，小病在社區」 。
當前中國正值深化醫藥衛生體制改革的關鍵時期，全科醫學面臨著巨大的市場需求。尤其是2003年SARS、2009年的甲型HINI流感，給人們帶來加強社區預防、提高人群健康意識的警示，這些都表明全科醫學是醫學模式發展的必然結果。
全科醫學教育待改進
中國的衛生事業正面臨著人口老齡化的問題，老年病、慢性病、慢性非傳染性疾病日益增多，衛生資源的分布利用不合理，同時伴隨著人們對衛生服務的要求越來越高，醫療費用的上漲與人類總體健康改善之間的成本效益矛盾日漸突出。
全科醫生正是社區居民健康的守門人，他們的工作是實現「人人享有衛生保健」目標的重要環節。
由此，全科醫生的重要性不言而喻，而全科醫學教育是一項系統工程，更是牽涉到人民群眾信賴與服務的各方面問題。要將這項工作做實、做好，筆者建議需要從以下幾方面著手：
首先，把全科醫學教育納入社區衛生服務建設和醫學教育發展的總體規劃中，加大對全科醫學教育的投入，逐步建立全科醫師培訓網絡。
同時，加強全科醫學教育師資力量的建設，培養一大批高質量的全科教師，並注重全科醫學教育方法的改革。參照國外經驗，開展多種形式的全科醫學教育，包括高等醫學院校在校本科生的全科醫學知識教育、畢業後全科醫師規範化培訓、全科醫師繼續醫學教育、全科醫師在職崗位培訓、管理人員培訓以及其他衛生技術人員全科醫學知識培訓。
其次，加強全科醫學教材建設，既有全國通用的規劃教材，又有各具特點的系列教材，還有國外全科醫學新進展的參考書。
最終要制定全科醫師執業標準，實行全科醫師註冊制度。
綜上所述，目前是全科醫學在中國快速發展的重要時機，需要我們更新觀念、大膽探索，促進中國全科醫學事業的蓬勃發展。
（作者為達拉斯國際健康服務集團執行長、優睿達健康管理集團主席；編輯：王小）
（本文首刊於11月11日出版的《財經》(博客,微博)雜誌）
（責任編輯：張洋 HN080）