原創 CHN-MZ 麻醉MedicalGroup
加速康復外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS），是指在圍術期實施各種已證實有效的方法減少手術患者的應激及併發症，減少生理及心理創傷和應激，降低病死率及縮短住院時間，加快患者的康復速度。
目前，ERAS理念逐步被大家接受，並得到越來越多的普及。
ERAS時代的到來，對麻醉學科也提出了更高的要求。雖然微創是ERAS的決定性因素，然而沒有麻醉技術、麻醉理念的更新以及多學科的配合，以單一學科的努力幾乎是不可能完成這個任務的。
作為ERAS的主導學科之一，麻醉學科的任務是優化麻醉、減少應激反應、術中保溫、預防各種併發症以及有效鎮痛等。
關於有效鎮痛，麻醉學科的共識是多模式鎮痛。然而，對於多模式鎮痛，仍然有很多麻醉醫師無法準確把握該技術的實施。本期，我們從《》一書中找出目前多模式鎮痛的各種方法分享給大家：
多模式鎮痛，是通過聯合不同作用機制的鎮痛藥物和多種鎮痛方法。通過作用於疼痛傳導通路的不同靶點，發揮鎮痛的相加或協同作用，減少外周和中樞敏感化，而獲得最佳鎮痛效果，同時減少單種鎮痛藥劑量，減少不良反應。
下面，我們系統的介紹多模式鎮痛的各種模式：
（一）藥物聯合鎮痛
主要是指經胃腸道（口服或者直腸給藥）或靜脈途徑進行鎮痛的方法，應用方便，操作簡單。對於持續性術後疼痛患者可連續靜脈輸注複合患者自控鎮痛。
1.阿片類藥物
阿片類藥物是一類最經典、鎮痛作用最強的麻醉性鎮痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物，通過激動外周和中樞神經系統阿片受體發揮鎮痛作用。
根據鎮痛強度的不同，阿片類藥物可分為強阿片藥和弱阿片藥：
弱阿片類藥物有可待因、雙氫可待因等，主要用於輕、中度急性疼痛鎮痛。
強阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用於手術後中、重度疼痛治療。
除了上述阿片類激動藥物外，還包括激動拮抗藥和部分激動藥，如布託啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡，主要用於手術後中度疼痛的治療，也可作為多模式鎮痛的組成部分用於重度疼痛治療。
阿片類藥物常見不良反應，有術後噁心、嘔吐、瘙癢、便秘、組胺釋放、過度鎮靜、瞳孔收縮、呼吸抑制等。另外，使用時還應注意其成癮性和耐受性。
目前臨床上主要是通過聯合其他鎮痛藥物減少阿片類藥物使用劑量，從而減少其不良反應。
相關研究表明，胃腸道功能抑制是影響外科康復的主要因素之一。另外，在阿片類藥物術後鎮痛治療時最危險的不良反應是呼吸抑制，應予以警惕。
下面，我們列舉幾個經典且臨床廣泛使用的阿片類藥物的特點：
(1)瑞芬太尼
在阿片類藥物中，瑞芬太尼是一種具有出色的藥代動力學的鎮痛藥，是真正的短效阿片類藥物。瑞芬太尼對呼吸有抑制作用，但停藥後恢復迅速，停止輸注後3 ~ 5min可恢復自主呼吸。瑞芬太尼不引起組胺釋放，但也可引起噁心、嘔吐和肌僵硬，發生率較低。
(2)芬太尼
是當前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮痛藥。芬太尼的鎮痛強度為嗎啡的75~125倍，作用時間約30min。芬太尼對呼吸有抑制作用，劑量較大時潮氣量也減少，甚至呼吸停止。芬太尼對心血管系統的影響輕微，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。芬太尼同瑞芬一樣，沒有組胺釋放的作用。
芬太尼的脂溶性很強，易於透過血-腦脊液屏障而進入腦。反覆多次注射芬太尼，可產生蓄積作用，其作用持續時間延長。快速靜脈注射芬太尼，可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影響通氣。
(3)舒芬太尼
舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用與芬太尼基本相同。舒芬太尼的鎮痛作用更強，為芬太尼的5~ 10倍，作用持續時間約為其2倍。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過血-腦脊液屏障。
2.非甾體抗炎藥
阿片類藥物雖有很強的鎮痛作用，並不能阻止炎症介質的釋放。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一類一直被用於阻斷急性和慢性疼痛中炎症介質釋放的成熟藥物，是一類具有解熱、鎮痛作用、絕大多數還兼有抗炎和抗風溼作用的藥物。它們可以在術中和術後保持恆定的前列腺素抑制水平，非甾體抗炎藥在痛覺中樞和外周均起作用。
下面，我們從非甾體抗炎藥的作用機制、化學結構分類以及適用範圍幾個方面對其詳細介紹：
(1)作用機制
發揮鎮痛作用的主要機制是抑制環氧化酶（COX），使前列腺素合成減少。
(2)化學結構分類
非甾體抗炎藥分為水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類、吲哚醋酸類、鄰氨基苯甲酸類和芳基烷酸類。根據對環氧化酶（COX）的選擇性，可分為非選擇性COX抑制劑（如布洛芬、萘普生、氟比洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮，酮咯酸，吲哚美辛）和選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布，
帕瑞昔布針劑等）。
(3)適用範圍:
非甾體抗炎藥常與阿片類藥物、非阿片類鎮痛藥以及區域阻滯組成多模式鎮痛；亦可單獨用於小手術術後鎮痛。非甾體抗炎藥有封頂效應，無耐受性和依賴性。
需要指出的是，凝血功能障礙、胃腸道出血、腎功能異常和影響骨骼癒合等不良反應主要與非甾體抗炎藥抑制環氧化酶和前列腺素合成有關。因此，禁用於有消化性潰瘍、腎功能不全、出血傾向病史、冠狀動脈搭橋術的患者。另外，也有證據表明非甾體抗炎藥在結直腸切除術中增加吻合口漏率。
3.對乙醯氨基酚
這是一種臨床廣泛應用的解熱鎮痛藥物，口服在小腸被迅速吸收，生物利用度在63% ~ 89%。對乙醯氨基酚可以和其他非甾體抗炎藥合用，並且也可以經直腸或者靜脈給藥。
需要注意的是，對乙醯氨基酚的作用機制尚不明確；大部分在肝臟代謝，中間代謝產物對肝臟有毒性；以葡萄糖醛酸結合物形式從腎臟排洩，半衰期一般為1 ~ 4h。適用於輕、中度疼痛；與阿片類藥物合用治療中、重度疼痛。
4.輔助鎮痛藥
主要包括抗驚厥藥物、糖皮質激素及利多卡因。
(1)抗驚厥藥物
對於神經病理性疼痛有良好的效果，在三叉神經痛和糖尿病性神經病變中作用尤為突出。適用於合併神經病理性疼痛或術後慢性疼痛高危手術（如神經損傷大的手術，如骶骨腫瘤切除術）；加巴噴丁還可以用於術後疼痛治療的輔助用藥。
(2)糖皮質激素
由於其抗炎和可能的鎮痛作用而廣泛應用於疼痛的治療。給藥途徑豐富，可以局部、口服、腸道外、靜脈、皮下、滑囊內、關節內和硬膜外給藥。但需要注意的是，糖尿病患者慎用。
(3)利多卡因
相關研究表明，全身應用局部麻醉藥物也可以用來治療神經病理性疼痛。局部麻醉藥物的全身應用可以產生鎮靜和中樞性鎮痛作用，利多卡因是最為常用的藥物。可以緩慢推注或者連續輸注給藥。輸注過程中應監測心電圖、血壓、呼吸和精神狀態，備齊復甦設備。
需要注意的是，當患者出現中毒症狀時應減緩或終止注藥，包括耳鳴、遲鈍、過度鎮靜以及眼球震顫等。
5.其他
主要包括氯胺酮、曲馬多及右美託咪定。
(1)氯胺酮
是一種非競爭性的NMDA受體拮抗劑，其通過阻斷NMDA受體，減少中樞「上揚」的致敏作用，從而減少阿片類藥的耐受。
大量研究表明，氯胺酮可以減少術後噁心、嘔吐的發生率，同時其不良反應輕微。
(2)曲馬多
是一種非典型阿片類藥物，與經典阿片類藥物不同的是，它還通過抑制去甲腎上腺素能和血清素能再攝取來調節單胺能系統。這些特殊的藥理特性使得曲馬多成為治療中度至重度疼痛最常用的處方止痛藥之一。
曲馬多被認為在緩解神經性疼痛方面是有效的，此外，在同等劑量下曲馬多比傳統阿片類藥物的戒斷反應和呼吸抑制作用更少。
曲馬多與非甾體抗炎藥藥物聯合使用時，具有協同作用。
(3)右美託咪定
是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能夠激活神經元的G1蛋白依賴性鉀離子通道，使細胞膜超極化，從而阻斷神經元的放電和局部信號傳導。
術後應用右美託咪定鎮靜的患者易被喚醒，並且具有抗焦慮、減少麻醉與手術引起的交感反射的作用，且可減少鎮痛藥物劑量，但對血容量不足和心臟傳導阻滯的患者應慎用。
（二）微創鎮痛技術
主要包括周圍神經阻滯、中樞神經阻滯和傷口局部浸潤等方法。特點是，鎮痛效果確切，全身不良反應輕微，是多模式鎮痛中重要的基礎鎮痛方式。
操作技術要求較高，超聲引導下可大大提高安全性和準確性。
單次注射維持時間不夠時，可反覆注射，或採用留置導管持續給藥的方式。必要時聯合應用非甾體抗炎藥或阿片類藥物。
外周神經阻滯是常用的方法，主要包括：
(1)臂叢神經阻滯
可阻滯C5~ T1神經覆蓋範圍。
(2)股神經阻滯
可阻滯L2~ L4神經覆蓋範圍。
需要注意的是，單次股神經鎮痛不能為膝關節置換及髖關節置換提供完善的術後鎮痛，特別是膝關節置換後膕窩痛，還應複合應用口服藥物或加用坐骨神經阻滯。
(3)坐骨神經阻滯
可阻滯L4~ S3神經覆蓋範圍。
(4)腰叢神經阻滯
可阻滯由第12胸神經前支的一部分、第1至第3腰神經前支和第4腰神經前支的一部分。
(5)腹橫肌平面阻滯(TAP)
可阻滯T10~ T12神經覆蓋範圍。常用鎮痛配方為，0.25% ~ 0.35%羅哌卡因20 ~ 30ml。
需要注意的是，單次給藥作用時間較短，術後應合用口服鎮痛藥物。
(6)肋間神經阻滯
除T1神經前支和T12神經前支分別參與組成臂叢和腰叢外，其餘肋間神經均走行於相應肋間隙。常用鎮痛配方為，每個肋間0.5% ~ 0.75%羅哌卡因或布比卡因2 ~ 3ml。
需要注意的是，肋間神經阻滯可以作為外科手術後的輔助鎮痛手段，此外還應口服阿片類藥物、靜脈鎮痛等方式。高濃度局麻藥阻滯時，一次不宜超過4個肋間，以避免影響同側胸式呼吸。
(7)椎旁阻滯
可分為頸椎旁阻滯（C2~ C7之間進行）和胸椎旁阻滯（可自T~ T12椎旁入路）。
常用鎮痛配方為，椎旁神經阻滯每個穿刺點可給予0.375% ~ 0.5%羅哌卡因或布比卡因8 ~ 20ml。
需要注意的是，椎旁神經阻滯可以作為外科手術後的基礎鎮痛手段，多模式鎮痛中還應聯合非甾體抗炎藥，可口服或腸外用藥。
(8)頸叢阻滯
可阻滯C1~ C4前支神經。一般單次給藥，適用於頸部手術、鎖骨手術及肩部手術（配合臂叢神經阻滯）術後鎮痛。常用鎮痛配方為，0.25% ~ 0.5%羅哌卡因或1%利多卡因10~ 15ml。
需要注意的是，禁止雙側頸深叢阻滯；頸深叢阻滯可能出現Horner症候群和單側膈神經阻滯；可能鎮痛不全，需要配合應用靜脈鎮痛藥物或口服鎮痛藥物。
(9)前鋸肌平面阻滯
可阻滯肋間神經側皮支。適用於胸廓前、側部術後鎮痛。常用鎮痛配方為，0.5% ~ 0.75%羅哌卡因或布比卡因20 ~ 30ml。
需要注意的是，前鋸肌阻滯可以作為外科手術後的輔助鎮痛手段，此外還應聯合應用口服阿片類藥物、靜脈鎮痛等方式。
(三)中樞神經阻滯方法
1.蛛網膜下腔阻滯
蛛網膜下腔注射局麻藥或阿片類藥物，用於下腹部手術術後鎮痛及下肢手術術後鎮痛。蛛網膜下腔注射嗎啡，可治療全身任何部位手術的疼痛。常用鎮痛配方單次給藥：芬太尼5 ~ 25微克或舒芬太尼2 ~ 10微克或嗎啡0.1 ~ 0.2mg。
需要注意的是，老年患者需要注意體位性低血壓。注射阿片類藥物，需注意監測呼吸功能。
2.硬膜外阻滯
在不同節段的硬膜外腔注射局部麻醉藥或阿片類藥物，硬膜外阻滯原則上能夠滿足頸部以下所有部位的手術後鎮痛需求。常用鎮痛配方為，羅哌卡因0.125%~ 0.2% （年老體弱者用0.125%） +芬太尼（2~ 4微克/ml，或嗎啡0.05 ~ 0.1mg/ml或舒芬太尼0.6微克/ml）。電子泵設置建議：背景劑量1~3ml/h，PCA量3~4ml，鎖定時間10~15min。
需要注意的是，必須通過對試驗劑量觀察，避免誤將局麻藥注入蛛網膜下腔或血管。
(四)局部注射鎮痛
1.膝關節
(1)適用範圍：膝關節置換術後鎮痛。
(2)鎮痛配方：0.2% 羅哌卡因+腎上腺素0.25mg，總容量100ml。
(3)注意事項：膝關節周圍浸潤鎮痛一般不單獨應用於膝關節置換術後鎮痛，需要配合應用股神經阻滯鎮痛或收肌管阻滯鎮痛或靜脈鎮痛藥物或口服鎮痛藥物。
2.髖關節
(1)適用範圍：髖關節手術術後鎮痛。
(2)鎮痛配方：0.2%羅哌卡因，總容量20 ~50ml，傷口周圍浸潤。
(3)注意事項：髖關節周圍浸潤鎮痛一般不單獨應用於髖關節置換術後鎮痛，需要配合應用髂筋膜鎮痛或靜脈鎮痛藥物，同時還應加用口服鎮痛藥物。
3.傷口周圍浸潤
(1)適用範圍：各種手術術後鎮痛。
(2)鎮痛配方：0.2% ~ 0.75%羅哌卡因，總容量20 ~ 50ml，傷口周圍浸潤。
(3)注意事項：除非體表小手術，傷口周圍浸潤鎮痛一般不單獨應用，需要配合其他術後鎮痛方式，同時還應加用口服鎮痛藥物。
(五)非藥物鎮痛方法
某些非藥物措施，包括心理調節，都可以有很好的輔助鎮痛作用。絕大多數非藥物治療均由護士完成。包括選擇適當的休息體位，應用輔助支具，針灸、按摩、冷熱敷等。
(六)給藥技術
1.口服給藥
中、重度術後疼痛患者可以口服阿片類藥物治療，按需或者按時給藥。可以口服的阿片類藥物主要有：氨酚羥考酮片；羥考酮控釋片、鹽酸曲馬多緩釋片、鹽酸嗎啡緩釋片、可待因等。適用範圍：術後可以馬上進食者。可單獨用，也可作為鎮痛裝置的補救措施，或者鎮痛裝置撤除後的序貫治療。
需要注意的是，術後鎮痛不推薦使用長效緩釋製劑，除非術後疼痛時間較長，或伴有慢性疼痛；疼痛緩解後，宜儘早減量直至停用阿片類藥物。
2.靜脈給藥
適用於手術室、恢復室、重症監護病房以及能夠監測呼吸的普通病房；其他疼痛治療方式無效時的補救治療。
3.患者自控鎮痛（PCA）
PCA 具有起效較快、無鎮痛盲區、血藥濃度相對穩定、可通過衝擊劑量及時控制爆發痛，並有用藥個體化、患者滿意度高等優點，是目前手術後鎮痛最常用和最理想的方法，適用於手術後中到重度疼痛。PCA根據給藥途徑可以分為靜脈PCA (PCIA)、硬膜外PCA (PCEA)、皮下PCA(PCSA)和外周神經阻滯PCA(PCNA)。
(1) PCIA
採用的主要鎮痛藥有阿片類（嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布託啡諾、地佐辛等）、曲馬多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。
需要注意的是，阿片類藥物和非甾體抗炎藥有協同作用，如無禁忌，常聯合應用。但阿片類藥物應個體化給藥，分次給予負荷劑量（如非阿片成癮者，嗎啡負荷量為每次1 ~ 3mg），給藥後應觀察5 ~ 20min至最大作用出現，並酌情重複此量至NRS評分< 4分。
(2) PCEA
適用於手術後中、重度疼痛。雖然PCEA臨床上取得了不錯的鎮痛效果，但其最佳鎮痛配方和給藥參數尚不明了，目前多採用低濃度羅哌卡因或布比卡因和局麻藥複合芬太尼、嗎啡、舒芬太尼等。胸段PCEA更有利於術後患者胃腸道康復，但對凝血功能異常的患者應慎用。
(3) PCSA
適用於靜脈穿刺困難的患者。藥物在皮下可能有存留，如嗎啡生物利用度約為靜脈給藥的80%。起效慢於靜脈給藥，鎮痛效果與PCIA相似，如採用留置管應注意可能發生導管堵塞或感染。
常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性，不宜用於PCIA。
(4) PCNA
神經叢或神經幹留置導管採用PCA持續給藥，對於高齡和全身情況較差的患者而言是一種安全有效的鎮痛方法，臨床上常選擇長效局麻藥如布比卡因、左布比卡因和羅哌卡因等。
總之，術後快速康復（ERAS）是近20年來麻醉科、外科領域的創新，主張術後早期活動。而術後早期活動的前提之一，就是良好的疼痛控制，疼痛管理是ERAS的重要環節。
隨著信息化技術的快速發展，利用信息化、物聯網、大數據、雲計算、人工智慧等技術，不斷改進醫療質量。隨著Ai-PCA管理的更廣泛使用，提高效率，促進鎮痛管理規範化，也將加速促進鎮痛藥物與技術發展，兩者相輔相成，使我們醫護人員和患者均有更多的獲得感。
原標題：《多模式鎮痛方法大全》
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