眩暈伴噁心嘔吐是神經科常見症狀，但萬萬不能輕易忽視！近日就碰到一例，給我們敲響了警鐘！
難受的「日常」
72 歲的退休女教師，日常生活很是規律，早睡早起。在 10 月的一個清晨，她像往常一樣，早早的起床準備開始一天的生活。就在翻身起床的瞬間，耳朵裡突然嗡嗡響，接著一陣強烈的天旋地轉感襲來，一會兒就消失了。
雖然這種感覺讓人有些難受，但日常生活沒有受到影響，就沒有放在心上。可是就在隨後的日子裡，每天早上起床時都會有耳鳴伴有強烈的眩暈感，持續時間也逐漸變長，由原來的 1-2 分鐘變成了 5-6 分鐘，甚至更長，還出現了噁心嘔吐的症狀。
平淡的生活被這種討厭的眩暈感打破，每天醒來內心都充滿了恐懼，不敢翻身，不敢起床。甚至在讀書看報時不經意的扭頭都會出現眩暈感，強烈的眩暈過後就是一陣劇烈的噁心嘔吐。
症狀日漸加重，她不敢活動頭部，不敢走路。甚至好好吃飯都成為一件奢侈的事情，因為即使吃進了肚子裡，沒過多久，也會因為這種眩暈導致吃多少吐多少，完全食之無味！
初次就診，一無所獲
在女兒的強烈堅持下，去了當地醫院，抽了血，也做了顱腦 CT 及 MRI，但都沒有明顯的異常。開了一些藥後就離開了醫院，症狀也沒有合理的解釋。
女兒帶著疑惑又去了中醫院，希望可以減輕母親的痛苦，吃了一段時間中藥後，症狀仍沒有得到改善。母親每天都在承受著突然襲來的耳鳴及眩暈感的折磨，反覆的噁心嘔吐導致母親日漸消瘦，精神萎靡。
「不幸」來襲
在 11 月 5 日的清晨，這位退休女教師在晨起上廁所前突然出現意識喪失，焦急的女兒立即撥打了 120，隨後帶著母親來到了我們醫院急診，希望能夠得到幫助！
經女兒回憶，患者出現意識喪失時，雙眼發直，上肢肌肉僵硬，屈曲內收，下肢呈鬆弛狀態，隨後出現大小便失禁。而在急診行神經科常規查體時，患者再次出現了意識喪失，雙眼發直，大小便失禁的表現，急診醫生即刻收入院！
患者到病房時，精神萎靡，躺在平車上不敢活動，也不願於醫生交流，但神經系統查體未見任何陽性體徵。
詢問病史，患者女兒代訴偏頭痛 40 餘年、抑鬱症 5 年，平素服用藥物控制良好，無高血壓及糖尿病病史。
考慮到患者反覆嘔吐，可能存在電解質紊亂，予以急查電解質，血鉀 2.32 mmol/L，已報危急值。予以補鉀（口服、補液），由於患者反覆嘔吐，且服用鉀水不配合，最終血鉀 3.28 mmol/L，仍未達到正常值。
發現重要線索
再次追問病史時，患者女兒訴既往可疑肺癌病史 5 年，但未確診過。這個病史給我們臨床診斷上提供了重要的線索，是肺癌轉移入腦？亦或是副腫瘤症候群？
立即予以完善腰椎穿刺術、腫瘤相關抗原檢測、顱腦增強 MRI、24 小時視頻腦電監測以及胸部 CT 及全腹 CT。
住院期間，患者多次出現癇性發作。第 5 天的夜裡，患者出現煩躁不安、胡言亂語、說髒話等精神症狀。查體：頸項強直。
輔助檢查結果
腦脊液壓力：>330 mmH2O。腦脊液白細胞：4.00*106 個/L。腦脊液生化分析：氯 119.13 mmol/L、葡萄糖 2.00 mmol/L、腦脊液蛋白 676.80 mg/L。穿刺脫落細胞學：找到少量散在及成團分布的癌細胞。
腫瘤相關抗原檢測：癌胚抗原 13.86ng/ml、鐵蛋白 296.62ng/ml。副腫瘤症候群譜：均為陰性。
顱腦增強 MRI：右側顳葉、右側小腦半球異常強化灶。
24 小時視頻腦電監測：清醒期瀰漫性不規則δ-θ頻帶慢波間斷陣發。
胸部 CT：右肺上葉及雙肺下葉團片影，腫瘤性病變不除外，雙肺多發小結節，左肺門淋巴結鈣化，主動脈壁鈣化，甲狀腺左葉病變。
全腹 CT：肝內多發密度灶，部分為囊腫，部分性質待定，建議必要時增強進一步詳查，膽總管擴張，左側腎上腺內肢稍增粗。
針對上述檢查結果，請腫瘤科會診：考慮肺癌可能性大，建議進一步行肺部增強 CT 檢查，病情允許下行穿刺活檢明確病理。患者家屬拒絕上述檢查，願承擔一切後果，並要求自動離院。
綜合患者症狀體徵，以及相關輔助檢查，考慮肺癌轉移入腦，目前主要診斷：腦膜癌病
腦膜癌病（meningeal carcinomatosis,MC）是惡性腫瘤細胞瀰漫性或多灶性播散或浸潤軟腦（脊）膜、蛛網膜下腔的一類疾病，為中樞神經系統轉移瘤的一種少見類型，但隨著腫瘤發病率的增高，腦膜癌病已然不再是什麼稀奇的疾病。
MC 主要病理表現為癌細胞局限性浸潤軟腦膜並播散，而不產生明顯的腦膜炎性反應。浸潤灶可在腦脊液循環的通路上形成結節導致腦脊液循環障礙，引起腦積水、顱壓增高等相應症狀。
MC 臨床表現
臨床表現多樣，中老年多發，無明顯性別差異，急性/亞急性起病。
診斷標準
主要依據病史、臨床症狀、增強核磁共振（MRI）掃描和腦脊液細胞學檢查。
明確的腫瘤病史；
有新發的神經系統症狀和體徵；
腦脊液細胞學檢查陽性；
典型的核磁共振（MRI）影像學表現。
凡具備 1、2 項加上 3 或 4 項即可診斷。但腦脊液的細胞學檢查發現腫瘤細胞仍是診斷 MC 的金標準。
經驗與教訓
眩暈伴噁心嘔吐為神經科常見主訴，常常要與耳鼻喉科疾病相互鑑別。
本例患者以眩暈伴噁心嘔吐為首發症狀，病程長達 1 月餘，且發作時與體位相關，入院時神經系統查體未見陽性體徵，外院行顱腦 CT 及 MRI 也未見明顯異常。
對於此類患者，往往會考慮前庭性病變。入院後通過對病史的詳細追問以及相關的輔助檢查，最終診斷為腦膜癌病。
診斷依據
1. 老年女性患者，亞急性起病，病程 1 月餘，既往可疑肺癌病史；
2. 以眩暈伴噁心嘔吐為首發症狀，後出現多次癇性發作，且出現精神症狀；
3. 入院時神經系統查體未見明顯異常，後出現頸項強直；
4. 肺部 CT 見腫瘤性病變不除外（原發病灶）、24 小時視頻腦電見瀰漫性慢波改變；
5. 腦脊液中出現蛋白細胞分離現象，且找到少量散在及成團分布的癌細胞。
在此病例中，最重要的兩點：一是患者家屬提供了既往可疑肺癌的病史，體現了臨床上採集病史的重要性，二是患者反覆出現噁心嘔吐以及後期的癇性發作，且頻率及程度都在逐漸增加，為臨床診斷提供了依據並明確了診斷方向。
對於患者及家屬而言，5 年前行肺部 CT 檢查，已發現可疑肺癌的徵象，卻未曾積極處理系統診治，反而任由其發展，最後造成了肺癌轉移入腦的結果，已屬於惡性腫瘤晚期，為時晚矣，預後極差！
該患既往抑鬱症及偏頭痛病史，這與這次腦膜癌病的診斷是否存在某種關係？上海梅山醫院曾報導一例「以抑鬱症為首發症狀的腦膜癌病」，那麼本例中抑鬱症是否有可能是真正的首發症狀？抑鬱症及偏頭痛是否均由腦膜癌病所引起？其中具體的內在聯繫已難以分辨。
此病例提示我們即使是最常見的主訴，也萬萬不可輕易忽視，更不能先入為主！我們要認真分析患者的每一個症狀，開闊診斷思路！