原創 Amelia 醫學界內分泌頻道
都說得了糖尿病要多運動？具體應該怎麼動呢？
糖尿病作為最常見的代謝性疾病之一，它的發生、發展與遺傳因素、環境因素和行為因素密不可分。
我們常說糖尿病治療包括五架馬車——糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療和血糖監測。但實際上，大多數糖尿病患者在疾病管理中更多地寄希望於藥物和飲食治療，而往往忽視了一個重要的環節——運動治療。
相比於長期鍛鍊的人群，缺乏運動的人更容易發生2型糖尿病（T2DM），據相關研究顯示：持續6個月不運動，體重、腰圍、腰臀比、體內脂肪分布等一系列與代謝相關的健康指數都會出現不同程度的增加，此時胰島素敏感性將逐漸減弱[1]。
運動能帶來什麼改善？
通過運動治療，患者能得到怎樣的獲益呢？
表1 患者通過運動治療獲得的多方面改善
運動改善
1
增加胰島素敏感性、改善胰島素抵抗、降低血糖從而降低T2DM的發病率。2
改善T2DM患者的抑鬱、焦慮狀態，緩解精神壓力。3
改善T2DM患者代謝情況：改善血糖代謝、降低糖化血紅蛋白、降低炎症介質水平；改善脂質代謝等。4
預防T2DM患者併發症的發生、延緩併發症的進展。5
改善T2DM患者心肺功能、增加肌肉力量，從而改善患者生活質量。6
減輕T2DM患者醫療負擔，也為社會帶來整體醫療經濟獲益
運動治療通過有效地改善T2DM患者的胰島素敏感性、骨骼肌功能、脂肪和蛋白質代謝從而穩定T2DM患者的血糖控制情況。相關研究發現：規律運動8周以上可以使2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）降低0.66%；堅持規律運動12~14年，糖尿病患者的病死率顯著降低。同時，運動治療在T2DM併發症方面也有顯著獲益：研究顯示每周堅持2小時散步，糖尿病患者全因死亡率降低39%[2]。
哪些患者適合運動治療？
絕大多數糖耐量減低者、無明顯高血糖和併發症的T2DM患者都是適宜進行運動治療的人群；但部分T2DM合併有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網膜病等併發症的人群建議在進行飲食和藥物控制血糖後再在醫生指導下開展運動治療。
運動治療該怎麼動？
T2DM患者具體如何通過運動治療得到獲益？接下來我們將從運動方式、運動強度、運動時間和運動頻率幾個方面展開介紹！
● 運動方式：
對於T2DM患者，尤其是血糖控制不佳的患者[4]而言，建議選擇有氧運動結合抗阻訓練[3]的方式進行運動治療。
患者可以每周進行2次輕中度的抗阻訓練，有氧運動方面，可以選擇以中低強度而有節奏的節律性運動為主，包括散步、騎自行車、慢跑、遊泳以及中等強度的有氧體操（如醫療體操、木蘭拳、健身操、太極拳）等。當然，娛樂性球類活動，如桌球、保齡球、羽毛球等也是不錯的選擇[5]。
Tips：
有氧運動：有氧運動是指人體在氧氣供應充分情況下進行的身體運動形式。即在運動過程中，人體吸入的氧氣與運動消耗的氧氣相等，達到生理上的平衡狀態。簡單來說，有氧運動是指任何富韻律性的運動，其運動時間較長（≥15分鐘），運動強度在中等或中上的強度。
抗阻運動：人體骨骼肌在克服外來阻力的情況下進行的主動運動。阻力 的大小根據個體肌力而定，以能夠克服阻力完成運動為度。阻力可由他人、自身的肢體或器械（如啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮筋、彈力帶等）產生。該運動形式能夠達到恢復和發展肌力的效果。
表2 運動方式的選擇
● 運動強度:
在進行運動治療的過程中，運動強度十分的關鍵。為了能夠安全、有效地進行鍛鍊，患者運動強度需控制在一定範圍。運動量過大或者在短時間內進行劇烈運動，容易刺激機體產生應激反應因而導致兒茶酚胺等與胰島素發生對抗作用的激素分泌增多，從而造成血糖升高，甚至會誘發糖尿病性酮症酸中毒[8]，因而不建議患者選擇強度大的運動。
表3 推薦的運動方式
患者的運動強度應該根據患者 個人的具體目標而量身定製。一般來說，合理的有氧運動強度應為其最大攝氧量（VO2 max）的40%～70%，超過80%VO2 max的運動對於患者來說存在一定危險性。
表4 運動與最大攝氧量和心率的關係
反映運動強度的生理指標包括：運動時的心率、運動時攝氧量佔最大攝氧量的百分數、運動時代謝率為安靜時代謝率的倍數（梅脫，MET）。
小於50%VO2 max的運動強度是老年人和心臟病患者都能夠接受的適宜強度，考慮到多數中老年糖尿病患者同時伴有較多併發症較多，因此強度在50%～60%VO2 max的運動相對比較適宜[5]。對於身體條件稍差的患者則應選擇從40%～50%VO2 max的運動開始[7]。
另外，為了確保運動安全，原則上對於年齡超過40歲、病程超過10年、伴有心血管疾病症狀和體徵的糖尿病患者在運動前首先確定其靶心率（THR）[6]。如果患者在運動過程中出現了血糖較大波動、明顯疲勞且難以恢復等情況應立即減小運動的強度或暫停運動。
靶心率的具體計算方法為：
（最大心率：MHR、靜態心率：RHR、儲備心率：HRR）
MHR=220-年齡
HRR=MHR-RHR
THR=（MHR-RHR）*60%~80%+RHR
● 運動時間：
每次運動前應進行5～10分鐘準備活動，在運動後也要保證至少5分鐘的放鬆及拉伸，保證達到有效心率的運動時間持續10～30分鐘。另外，運動時間應與運動強度相配合來達到預期運動量，因此在運動強度較大時，運動持續時間可相應縮短；而在運動強度較小時，運動持續時間則應適當延長。
對於年齡較小、病情較輕、體力較好的患者，可選擇短時間強度較大的運動，而對於年紀大、肥胖的患者則應選擇長時間運動強度較小的運動。
● 運動頻率：
T2DM患者的運動目標包括：減少能量攝取（減少300～500千卡/天）、每日規律鍛鍊（有氧鍛鍊30分鐘）、體重減輕大於7%[7]。因此運動頻率以3～7次/周為宜，具體應視運動量大小而定。運動量較大時，可保持2-3天1次的頻率，但間隔不應超過3天；而運動量較小時，在患者身體允許的情況下應堅持每天運動。
表5 不同運動的能量消耗
伴有併發症的T2DM患者該如何運動?
伴有其他併發症的T2DM患者可出現心肺功能降低，同時還存在心血管事件發生風險，因此在運動治療的過程中應結合個人身體素質，儘可能選擇運動強度低、頻率較高的方式進行適當鍛鍊。
表6 伴有併發症的T2DM患者的運動推薦
劃重點：
2型糖尿病患者運動時應遵循以下原則[9]：
1．運動治療應在醫師指導下進行。
2．成年2型糖尿病患者每周至少150分鐘（如每周運動5天，每次30分鐘）中等強度（50%~70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運動。
3．中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、桌球、羽毛球和高爾夫球。較大強度運動包括快節奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、遊泳、騎車上坡、足球、籃球等。
4．如無明顯禁忌證，每周最好進行2~3次抗阻運動（兩次鍛鍊間隔≥48 h），鍛鍊肌肉力量和耐力。鍛練部位應包括上肢、下肢、軀幹等主要肌肉群，訓練強度為中等。聯合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。
5．運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，並定期評估，適時調整運動計劃。記錄運動日記，有助於提升運動依從性。運動前後要加強血糖監測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調整飲食及藥物治療方案，以免發生低血糖。
6．養成健康的生活習慣。培養活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時間，將有益的體育運動融入到日常生活中。
7．空腹血糖>16.7 mmol/L、反覆低血糖或血糖波動較大、有DKA等急性代謝併發症、合併急性感染、增殖性視網膜病變、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾病（不穩定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發作）等情況下禁忌運動，病情控制穩定後方可逐步恢復運動。
參考文獻：
[1]. Slentz CA, Houmard JA, Kraus WE. Modest exercise prevents the progressive disease associated with physical inactivity. Exerc Sport Sci Rev, 2007, 35:18-23.
[2]. Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ, et al. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med, 2003, 163:1440-7.
[3]. American Diabetes Association. Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care,2002， 25(suppl1):563-567.
[4]. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med, 2007, 147:357-69.
[5]. 張其周.正確指導糖尿病患者的飲食和運動治療[J]．中國現代實用醫學雜誌,2005, 4 (7):762-63
[6]. 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）.中國糖尿病雜誌,2012,20:後插1-後插36.
[7]. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract, 2009, 15:540-59.
[8]. 馬忭梁.糖尿病併發症飲食療法.北京:人民衛生出版社,2005.14-8.
[9]. 中華糖尿病雜誌, 2018,10(1) : 4-67. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.
本文首發丨醫學界內分泌頻道
本文作者丨Amelia
審核 | 主治醫師 徐乃佳
責任編輯丨Amelia
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