1.目的
1.1通過感染管理有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量。
1.2明確醫院感染預防與控制覆蓋範圍以及控制策略，以監測、預防和控制為手段，降低患者、員工、醫學學員、來訪者等發生醫院感染的風險。
2.範圍
醫院院區、科室／部門、員工、受訓學員、患者、外包人員、來訪者。
3.定義
無。
4.權責
4.1全院職工：嚴格執行醫院感染預防與控制制度。
4.2科室負責人：對制度進行培訓，並督促落實。
4.3醫院感染管理科：對制度進行培訓、檢查和完善。
5.作業標準
5.1醫院感染管理體系與職責：根據《醫院感染管理辦法》要求，建立三級管理體系(醫院感染管理委員會——醫院感染管理科——科室醫院感染管理小組)，並落實各級職責。
5.1.1醫院感染管理委員會(院級)
5.1.1.1組成：醫院感染管理委員會由院領導、醫務科、護理部、臨床科室、設備科、總務科、檢驗科、藥學部、消毒供應室、手術麻醉科、重症醫學科、血液透析室、內鏡診療科等負責人或護士長組成；主任委員由分管領導擔任。
5.1.1.2職責：醫院感染管理委員會負責全院感染管理工作，具體職責詳見《醫院感染管理委員會管理制度》。
5.1.2醫院感染管理專職人員——醫院感染管理科
5.1.2.1組成：根據醫院規模與複雜程度配備足量的專職人員。
5.1.2.2職責：醫院感染管理科負責醫院感染預防和控制項目的總體監控，職責詳見《醫院感染管理科工作制度》。
5.1.3臨床科室醫院感染管理小組(科室)
5.1.3.1組成：醫院各臨床及醫技科室成立醫院感染管理小組，由科主任擔任組長，成員包括護士長、感控醫生和感控護士組成。
5.1.3.2職責：科室醫院感染管理小組負責本科室的醫院感染預防控制與管理工作。具體詳見《臨床科室醫院感染管理小組工作制度》。
5.1.4其他相關部門：醫務科、護理部、總務科、藥學部、檢驗科等職責，詳見《相關部門醫院感染管理制度》。
5.2醫院感染管理策略
5.2.1風險評估：醫院每年年底進行1次醫院感染風險評估，感染風險評估基於本院的監測數據及信息，並結合國內外相關資料，確定明年感染預防與控制計劃的重點工作。
5.2.2預防與控制的主要方法：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。主要涉及內容包括清潔、消毒、隔離、手衛生、個人防護等。
5.2.3分級負責制：感染監測以科室主動上報與感染專職人員監測相結合，感染控制採取分級負責制，各部門根據職責要求各盡其責。
5.2.4可疑醫院感染的管理：懷疑患者、員工、醫學學員、來訪者發生醫院感染時，醫院感染管理科應通過必要的監測以明確感染的發生並根據傳播途徑控制，預防與控制院內感染。
5.2.5疾病流行期間患者管理：應與醫務科協商並經醫院感染管理委員會審批把患者轉移到合適的病房，必要時關閉感染流行科室；出現重大醫院感染或疑似醫院感染暴發，應立即上報醫院感染管理委員會。
5.3醫院感染管理培訓
5.3.1院級培訓：醫院感染管理科負責全院各級各類人員醫院感染知識培訓，根據《醫院感染管理知識培訓制度》及醫院感染培訓計劃，開展醫院感染知識培訓，並根據工作人員職業特點開展針對性培訓。
5.3.2科室培訓：科室感染管理小組依據工作管理要求開展醫院感染知識培訓。
5.4醫院感染的監控項目
5.4.1醫院感染的監控項目確定
5.4.1.1原則：醫院感染的控制項目確定基於醫院感染相關的數據、感染的風險評估，並參考國內外相關法規、指南及公開的數據，由感染管理委員會討論後確定。
5.4.1.2醫院感染的監測必須包括的項目(但不僅限於以下項目)：
A． 醫院感染髮病率(％)。
B． 呼吸機相關性肺炎發病率(‰)。
C．導尿管相關尿路感染髮病率(‰)
D． 血導管相關性血流感染率(‰)。
E． 不同危險因素手術部位感染髮病率(％)。
F． 有流行病學意義的多重耐藥菌的檢出率和耐藥率(％)。
G．有流行病學意義的社區感染。
5.4.2醫院感染監測
5.4.2.1醫院感染綜合性監測：詳見《醫院感染綜合監測操作規程》。
5.4.2.1.1日常監測：醫院感染管理科做好日常監測的同時，督促臨床科室及時診斷上報散發醫院感染病例。
5.4.2.1.2核實、幹預與上報：醫院感染管理科對上報的醫院感染病例進行核實、匯總，發現醫院感染率異常升高，尋找原因，進行調查與幹預。每月將醫院感染病例監測及各部門感控檢查情況上報至質量管理科。
5.4.2.1.3醫院現患率調查：醫院感染管理科主持每年至少進行1次現患率調查，醫院感染現患率≤10％。
5.4.2.2醫院感染目標性監測
5.4.2.2.1目標與監測
5.4.2.2.1.1每年根據醫院感染風險評估結果開展1～2項目標監測，詳見《醫院感染目標監測規程》。
5.4.2.2.1.2導尿管相關尿路感染：根據《導尿管相關尿路感染預防與控制操作規程》監測。
5.4.2.2.1.3呼吸機相關的肺部感染：根據《呼吸機相關肺炎感染預防與控制操作規程》監測。
5.4.2.2.1.4導管相關的血流感染：根據《導管相關的血流感染預防與控制操作規程》監測。
5.4.2.2.1.5手術部位感染：根據《手術部位感染預防與控制操作規程》監測。
5.4.2.2.1.6數據分析與上報：針對導尿管相關尿路感染、醫院內肺炎感染、導管相關的血流感染、手術部位感染發生率醫院感染管理科收集數據，查閱病例核實資料，查看病情，每季度統計分析數據形成報告並反饋科室。
5.4.2.3多重耐藥菌監測：詳見《多重耐藥菌管理制度》。
5.4.2.3.1監測數據發布：檢驗科每季度匯總細菌監測數據，上報醫院感染管理科。
5.4.2.3.2追蹤與評價：醫院感染管理科每天查看微生物室上報培養陽性細菌數據，若發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古黴素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內醯胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青黴烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR—AB)、耐碳青黴烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌(CR-PA)、耐碳青黴烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)，定期到相關病區查看隔離措施落實情況，並對其控制效果進行追蹤與評價。
5.4.2.4醫院感染流行、暴發監測：詳見《醫院感染暴發事件應急處置預案》《收治大量呼吸道傳染病患者應急預案》。為防止醫院感染暴發流行，凡在短時間內同一病區出現3例以上同一種病原菌或臨床症狀相似的患者，醫院感染管理科專職人員即會同臨床醫護人員啟動相應預警機制，採取相應的防控措施。
5.4.2.5手衛生依從性
5.4.2.5.1宣傳：通過各種形式加強手衛生宣傳，提高醫務人員手衛生意識。
5.4.2.5.1.1制定製度：根據《醫務人員手衛生規範》(WS／T313—2009)，制定本院《手衛生管理制度》。
5.4.2.5.1.2手衛生依從率：每月調查手衛生依從率，每季匯總統計分析向全院報告監測結果。
5.4.2.6環境衛生學監測：主要包括對空氣、物體表面、醫務人員手的監測。
5.4.2.6.1環境衛生學監測控制目標：符合《醫院消毒衛生標準》(GBl5982—2012)。
5.4.2.6.2環境衛生學監測控制要求：詳見《醫院環境衛生學監測操作規程》。
① 重點科室做好日常監測，醫院感染管理科每季抽查。
② 有醫院感染流行趨勢時，加強相關科室的環境監測力度。
③ 醫院感染管理科每季向環境監測異常的科室提供數據和建議，督促改進。
5.4.2.7消毒滅菌效果監測：詳見《CSSD清洗消毒及滅菌效果監測規範》《CSSD感染管理規範》。
5.4.2.7.1科室做好日常監測，醫院感染管理科每季檢查；發現監測數據結果異常，立即電話反饋至相關科室領導，重要事件反饋至主管領導和相關職能部門。
5.4.2.7.2發現醫院感染流行趨勢時加強相關科室環境監測力度。
5.4.2.7.3每季度對數據進行分析匯總統計形成報告，每季度向醫院感染管理委員會報告1次。
5.4.2.8內鏡的消毒監測：詳見《內鏡的醫院感染管理規範》。
5.4.2.8.1使用科室監測消毒的內鏡(如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等)細菌菌落數<20cfu／件(鏡)，不得檢出致病性微生物；滅菌後的內鏡(如腹腔鏡、膀胱鏡等)、活檢鉗不得檢出任何微生物。
5.4.2.8.1醫院感染管理科抽查。
5.4.2.9員工醫院感染監測：詳見《感染性職業暴露處置規程》《個人防護用品使用管理制度》《隔離種類、適用疾病及標準操作規程》。
5.4.2.9.1醫院感染管理科在日常工作中，按照《個人防護用品使用管理制度》監測各科室工作人員防護措施是否到位，如有不當立即指正，個人防護設備存在問題由醫院感染管理科與相關科室溝通協商解決。
5.4.2.9.2員工確診或疑似傳染病，及時上報。
5.4.2.9.3醫院感染管理科每季度統計上報銳器傷和皮膚、黏膜暴露情況。
5.4.2.10一次性醫療衛生用品及消毒藥械的監測
5.4.2.10.1根據國家法律、法規，制定並落實《一次性使用無菌醫療用品管理制度》《消毒藥械管理操作規程》《無菌物品管理操作規程》《過期醫療用品管理制度》相關規定，禁止重複使用一次性醫療用品，確保患者使用安全。
5.4.2.10.2醫院感染管理科參與一次性醫療衛生用品及消毒藥械的管理：每季度抽查各品種證件，如有疑問立即和相關部門和科室反饋並協商解決。
5.4.2.11基建項目管理監測
5.4.2.11.1為避免建築塵埃和殘渣、噪音、震動等對患者、醫務人員及探視者造成危害，除不影響醫療區域的非醫療用建築外，醫院內所有建築工程，包括新建、改建項目、維修工程、管線安裝工程、油漆粉刷工程、常規檢修工程都必須經過感染風險評估，詳見《醫院建築修繕感染管理操作規程》。
5.4.2.11.2風險評估為Ⅲ級及Ⅲ級以上的工程必須填寫醫院感染風險評估和審批表，得到醫院感染管理科批准，方可施工。並有醫院感染管理科書面的檢查結果，記錄存檔。
5.4.2.11.3風險評估Ⅲ級及Ⅲ級以上的工程完工後，必須由醫院感染管理科檢查後方可投入使用。
5.4.2.12醫療廢物管理及監測：根據衛生部令第36號《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，制定本院《醫療廢物管理制度》，規範醫療廢物的收集、存放、運送、交接程序及流失洩漏處置，防止銳器傷而導致血源性感染性疾病發生。
5.4.2.12.1總務科、臨床各科室負責按要求分類、收集、運送和儲存。
5.4.2.12.2醫院感染管理科每季巡查各環節有無違反相關規定，檢查存在問題反饋給相關科室。
5.4.2.13餐飲管理：降低食物存放和準備等過程中汙染風險，避免發生食物中毒等不良事件，詳見《餐飲的感染管理規範》。
5.4.2.14醫院織物管理：詳見《醫院織物清洗消毒監管規範》。
5.4.2.14.1總務科、各科室、洗衣公司負責醫院織物的分類、收集、運送存儲。
5.4.2.14.2醫院感染管理科每季度監督各環節有無違反相關規定，檢查存在問題反饋給相關科室和部門，並協商解決。
5.4.2.15醫院環境保潔：按照《病區保潔管理制度》《醫院公共區域保潔管理規範》執行，降低環境感染危險因素。
5.4.2.15.1總務科、保潔公司負責整個院區的環境保潔。
5.4.2.15.2醫院感染管理科每季監督各環節有無違反相關規定，檢查存在問題反饋給相關科室和部門。
5.4.2.16重點部門、重點科室、重點環節醫院感染管理：根據醫院規模確定醫院感染的重點監控部門，醫院感染管理科每月進行現場質控檢查，通過督促科室落實感染管理制度。
5.4.2.16.1手術室醫院感染管理，詳見《手術室醫院感染管理規範》。
5.4.2.16.2成人ICU及新生兒病房醫院感染管理，詳見《重症監護病房醫院感染管理規範》、《新生兒高危觀察室醫院感染管理規範》。
5.4.2.16.3血液透析室醫院感染管理，詳見《血液透析室醫院感染管理規範》。
5.4.2.16.4靜脈用藥調配中心醫院感染管理，詳見《靜脈用藥調配中心感染管理規程》。
5.4.2.16.5救護車醫院感染管理，詳見《救護車消毒管理規範》。
5.4.2.16.6口腔科門診的醫院感染管理，詳見《口腔門診醫院感染管理規範》。
5.4.2.16.7門急診、特殊檢查科等相關的醫院感染管理，按照相關的醫院感染管理規定執行。
5.5醫院感染風險管理
5.5.1科室醫院感染管理小組，每月按照醫院感染管理科發布的《醫院感染管理檢查標準》對本科室醫院感染管理質量進行檢查，每季對重點環節、重點人群、高危因素風險評估，查找工作中的風險因素，對存在問題進行匯總分析，制定整改措施，持續改進工作。
5.5.2醫院感染管理科
5.5.2.1每季到科室依據《醫院感染管理檢查標準》對科室環境衛生、清潔、消毒、手衛生、個人防護、醫療廢物管理等情況進行監督檢查，發現問題現場反饋督查。
5.5.2.2醫院感染管理科每季度形成匯總報告，反饋全院各部門，同時實施所需的政策、程序、教育和循證活動來降低醫院感染風險。
5.5.2.3醫院感染管理委員會：每年依據感染風險、感染率和感染趨勢的數據和信息對感染控制的流程進行再設計或改造。
6.流程
無
7.附件列表
無
8.相關文件
《醫院感染管理辦法》（2006衛生部令第48號）
《醫院感染監測規範》（WS/T312-2009）
《醫院隔離技術規範》（WS/T311/2009）
《醫務人員手衛生規範》（WS/T313-2009）
《醫療機構消毒技術規範》（WS/T367-2012）
《醫院空氣淨化管理規範》(WS/T368-2012)
《醫院消毒衛生標準》（GB15985-2012）
《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》（衛生部令第36號）