愛滋病疫苗招募臨床試驗志願者 醫生：接種疫苗不感染
新京報 2019-07-11
愛滋病疫苗的關鍵時刻
臨床試驗志願者招募引發關注；中國自主研發、具有完全智慧財產權；針對一種在中國感染最多的HIV病毒毒株
6月15日早上9點，北京佑安醫院的一間會議室內已經坐了4位早早前來的志願者，這些人中有90後的學生、80後的年輕母親，也有70後的醫學愛好者。他們此行的共同目的是想成為愛滋病疫苗的臨床志願者。此刻，他們正翻看著手中的知情同意書。
擺放在北京佑安醫院的愛滋病疫苗臨床試驗志願者招募啟事。
事情緣起於今年6月份，中國疾控中心愛滋病預防控制中心發布了一則招募信息，中國自主研發、具有完全智慧財產權的愛滋病疫苗(DNA-rTV)招募160名II期臨床志願者，要求年齡在18-55歲之間，身體健康，HIV陰性，試驗周期為2年。
近年來，愛滋病疫苗的研發是醫學研究的熱點之一，自1987年首個愛滋病疫苗進入臨床試驗至今，全球已開展了300餘項臨床試驗。在中國，包括疾控中心、清華大學、吉林大學和上海公共衛生臨床中心等在內的諸多機構的多個研究團隊都在挑戰這一世界難題。然而，進展卻並不順利。
「事實上，能進行到人體試驗階段已經很不容易了，有權威專家的研究在業內被笑稱為『見鼠死』，一到動物試驗環節就會失敗。」一位不願透露姓名的愛滋病疫苗專家表示。
而此次招募志願者的愛滋病疫苗DNA-rTV是世界上首個進入II期臨床試驗階段的複製型病毒載體愛滋病疫苗。前期已完成的四項臨床試驗結果均較為理想。
「按照計劃，我們應該可以在2025年前看到這款疫苗的保護率數據。」疾控中心愛滋病防治首席專家，同時也是DNA-rTV項目的主要負責人邵一鳴教授對新京報記者表示。
接種愛滋病疫苗「不存在感染可能」
招募信息發布後，公眾反響十分熱烈，甚至還上了微博熱搜。這讓北京佑安醫院負責接待諮詢者的夏醫生感到驚訝，「我們一直都這麼招募，沒想到這次會突然上熱搜。」夏醫生表示，近期前來諮詢的人很多，「最多一天能有20個左右，年輕人比較多，什麼行業都有。」
臨床試驗在北京佑安醫院和杭州浙江大學醫學院附屬第一醫院同時啟動，邵一鳴表示，一方面是考慮到兩家醫院有愛滋病研究和治療基礎，另一方面，一南一北兩個臨床中心也有助於收集不同地區人群的數據。
根據招募信息，參與整個項目的受試者會得到15000元的補助，分期發放到銀行卡中。
不過，經濟補助並非志願者們考量的重點。一位前來諮詢的70後志願者對新京報記者說，他平時就對醫學比較感興趣，看到招募信息後過來，「想為醫學進步做點貢獻」。一位90後學生志願者則表示，他想「解鎖人生新體驗」，因此，他還叫來了朋友一起參與。
參與該項目的志願者還有來自關注性少數群體的民間公益社團向陽花開的成員，「我們也希望可以為研究出一份力。」志願者闖闖說。
要想正式成為臨床志願者並不容易，他們需要在了解試驗目的、流程以及潛在風險後，籤署知情同意書，並通過包括問詢、體檢在內的一系列篩選。只有在符合標準且本人自願的情況下，才能參與臨床試驗。
北京佑安醫院感染中心副主任張彤告訴新京報記者，招募過程中，大家問的最多的問題就是會不會因為接種疫苗而感染愛滋病。實際上，疫苗裡沒有真正的HIV病毒，只是人工合成的部分HIV病毒基因片段，「不存在感染的可能。」
一般情況下，新藥和新疫苗在上市前需要通過I、II、III期臨床試驗，通俗來講，這三期的目的分別是測試該產品是否安全、是否有效，以及是否普遍有效。夏醫生介紹，此次臨床試驗屬於II期的a階段，主要目的是測試間隔多長時間接種疫苗效果最好。
知情同意書顯示，DNA-rTV疫苗的前幾期試驗已分別在2009年、2014年和2017年完成，受試者合計232名。試驗證實了該疫苗在人體具有良好的安全性和一定的有效性。
就本期臨床試驗而言，志願者需要在未來2年時間內定期到醫院進行檢查和參與隨訪。由於經常出差，無法按時隨訪，新京報記者遇到的那位70後志願者並未籤署知情同意書。
這種情況十分正常。張彤告訴新京報記者，志願者在體檢合格後，甚至是接種之後退出試驗的都有，退出原因包括工作變動、個人突發狀況或者單純不想再參加。「在試驗過程中隨時退出是受試者的權利。」
「曾經有志願者瞞著家人來參加試驗，後來因為帶回家的知情同意書被家人翻出來就退出了。也有志願者要求把知情同意書寄存在我們這裡。」夏醫生表示。
截至6月20日，浙醫一院已招滿56名受試者，佑安醫院招募了80餘人，剩下的20餘個名額後期將進行再次招募。
「安裝了HIV病毒基因片段的小船」
現年62歲的邵一鳴已經研究愛滋病疫苗近40年，他也是國內最早關注愛滋病的研究人員之一。1993年，他曾與多位專家一起在雲南開展了發展中國家最早的愛滋病疫苗臨床試驗，然而結果並不理想。
現在，他參與的第二個愛滋病疫苗項目DNA-rTV疫苗已經成為全球使用複製性載體的愛滋病疫苗中走得最遠的。
所謂複製性載體的疫苗可以形象理解為，把HIV病毒基因片段像一塊木板一樣，安裝到一艘小船中，這艘小船就是痘苗病毒——一種曾作為天花疫苗在中國廣泛接種的疫苗。
小船進入人體後，會在2周內持續繁殖，以不斷刺激人體免疫系統，產生抗體，因此被稱為「活疫苗」。與不繁殖，僅逐步衰減的「死疫苗」相比，「活疫苗」的免疫效果更強，更持久。
「使用具有複製性的痘苗病毒是這個疫苗與國際上其他愛滋病疫苗最大的不同點之一。」邵一鳴說。
小船，即疫苗載體的選擇至關重要。在歷史上，也曾有其他公司嘗試過不同類型的小船，然而以失敗告終。
美國製藥巨頭默克公司的Ad5曾被稱為愛滋病疫苗中的「希望之星」。這種疫苗選擇的載體小船是腺病毒，也就是人們熟知的感冒病毒。
然而，該疫苗在泰國進行臨床試驗時，非但不能有效預防感染或降低愛滋病患者血液中的HIV水平，反而增加了部分志願者的HIV病毒的感染風險。2009年，該試驗被叫停。
這是諸多愛滋病疫苗臨床試驗中唯一被證明無效且有害的試驗，在那之後，以腺病毒為載體的愛滋病技術路線宣告失敗。
志願者需要籤署的知情同意書。 新京報記者 韓沁珂 攝
「任何研究都不能對受試者有害。」邵一鳴向新京報記者解釋稱，該試驗的失敗主要在於疫苗載體的選擇錯誤。由於部分受試者曾經感染過感冒病毒，免疫系統對此有記憶反應，所以當感冒病毒的小船駛入人體，會觸發反應，白細胞大量增殖，正好為HIV病毒的繁殖提供了溫床。
而DNA-rTV疫苗選擇的載體是痘苗病毒，由於天花已經滅絕多年，人不會從自然界中感染到，免疫系統也就不會有記憶反應。即使中國最後一批接種過天花疫苗的人，現在也40歲了，經過這麼長時間，記憶反應已微乎其微。
「80後應該沒有人接種過。」在諮詢過程中，夏醫生說到此處，幾位志願者不約而同地擼起袖子，露出胳膊上小指甲蓋大小的橢圓印記。他笑著解釋，「你們那是接種卡介苗的印。」此時，剛好一位年齡較長的女醫生推門而入。作為中國最後一批接種者，她的左上臂外側留有一個幾乎不可見的花形痕跡。
DNA-rTV疫苗採取活疫苗的技術路線，在效果可能更強的同時，也帶來了更大的安全性挑戰。為了進一步確保安全性，邵一鳴團隊將痘苗病毒小船上的一塊毒力基因木板卸掉，換上了HIV基因片段。「這讓痘苗病毒的毒力減弱了500-1000倍以上。」並規定，只有免疫系統完全健康的人才能接種。邵一鳴介紹稱，參與前幾期臨床試驗的200餘位受試者，只發生了1例低燒，持續不到2天。作為對比，有近1/3的人都在接種天花疫苗後出現了中低度發燒。
愛滋病疫苗研發像黑夜中行路
曾有研究者將愛滋病疫苗的研發比作黑夜中行路，格外艱難。
由於HIV病毒的高危險性，研究者無法在疫苗中直接使用減毒或滅活的HIV病毒，只能使用基因工程技術來人工合成。按照美國食品藥品監督管理局(FDA)的要求，HIV病毒的病毒殺滅水平要達到單次殺滅一萬億個病毒，而是否達到這一標準，實驗室現有技術水平甚至無法驗證。
研究者常用公眾更熟悉的流感病毒來做類比。流感病毒變化多樣，需要每年接種新疫苗進行預防，但和HIV病毒的變化相比還是小巫見大巫。
上海市(復旦大學附屬)公共衛生臨床中心徐建青教授說，「一個愛滋病患者身上所攜帶的病毒種類可能超過全球範圍內的流感病毒種類。」考慮到在世界不同地區有不同的流行株，想要研製出一款能針對所有毒株的疫苗難度很大。
邵一鳴團隊研製的這款DNA-rTV疫苗也只適用於部分毒株。該疫苗針對的是一種在中國感染最多的HIV病毒毒株，中國約40%的HIV病毒感染者都感染了這一毒株。
「我們目前在做的還是概念驗證，只要科學上證明是有效的，那麼針對中國剩餘60%流行毒株的疫苗，預計一兩年就可以完成。」邵一鳴表示。
而且，不需要讓所有的毒株都有相對應的疫苗，一般情況下免疫屏障的建立只要超過一定比例就可以實現有效預防。也就是說，如果身邊的人都不會感染病毒，某個個體是否攜帶病毒或是否接種疫苗也就不那麼重要了。
在徐建青看來，預防性疫苗發生作用的過程好像用槍打靶。上世紀已經滅絕的天花病毒就像固定靶，只需要通過調整優化來擊中靶心，而HIV病毒則相當於多個移動靶，難以同時擊中多個靶子。
「靶心」在哪裡是困擾研究者多年的難題。針對這一問題，徐建青是最早提出「攻擊病毒保守區」這一思路的研究者之一。在他看來，HIV病毒的變異是由逆轉錄酶功能缺陷造成的隨機突變形成，病毒序列中始終不變的「保守區」可能正是維持病毒生存的關鍵點，而這個「保守區」，就像天神阿喀琉斯之踵，或許能成為破壞「金剛不壞之身」的關鍵。
「蛇打七寸」，徐建青說，通過攻擊HIV病毒保守區，或許能夠獲得更加廣泛的防護效果。在過去的幾年中，徐建青團隊也一直在優化他們的愛滋病疫苗。然而，「整個研發過程耗時非常長，加上觀察動物反應的時間，每輪疫苗優化需耗時4個月左右。一年可能只能進行3輪優化。」
此外，缺少合適的動物模型也是愛滋病疫苗研發路上的障礙之一。HIV病毒只可以在黑猩猩和長臂猿身上發生與人體類似的複製行為。「愛滋病最早就是猩猩傳染給人的。」邵一鳴提到。但是作為重點保護動物，這些動物被禁止用於醫學實驗。
種種困難讓愛滋病疫苗的研發漫長而艱難。距離首例愛滋病病例於1981年在美國被發現，愛滋病疫苗的研發已經走過了近40年的時光。截至2018年6月，全球已經進行了302次臨床試驗，然而至今，尚未有愛滋病疫苗上市。
在愛滋病疫苗的研發中，中國研究者佔據一定優勢。
在世界範圍內，愛滋病疫苗方面，擁有自主技術路線、自主研究能力，且擁有良好疾病資源的國家很少，中國正好是其中之一。邵一鳴說，「中國男同性戀群裡的愛滋病新發感染率是全世界最高的之一，先發感染率越高，III期臨床試驗中所需要的樣本數量就越少，有利於研發進程的加快。」此外，中國臨床試驗的志願者招募能力和管理能力較強，這也為新疫苗研發提供了幫助。
曾有人用攀登珠穆朗瑪峰的比喻來評價愛滋病疫苗的研發進展，「以前我們只能遠遠地看著，現在我們走近了，看清了上山的路，並且大概知道要怎麼走了。」
除了等待疫苗，我們還能做什麼？
邵一鳴的右手食指有一道極淺的痕跡，這是他30年前在研究愛滋病患者淋巴切片時不慎劃傷的。「當時什麼措施或藥物都沒有，只能聽天由命，好在沒事。」
許多年前，由於缺乏有效的預防、阻斷和治療愛滋病的途徑，高危人群在暴露後往往無計可施，只能像賭博一樣，等待「感染」的大悲或「未感染」的大喜。
即使是現在，人們對愛滋病的恐懼仍然存在。有受訪者說，曾經有研究生家長來跟導師商量，希望儘量不要讓自家孩子接觸活的HIV病毒，也有研究人員因為研究HIV病毒而難找女朋友。
上世紀90年代，「雞尾酒療法」問世，聯合使用三種或三種以上抗病毒藥物，讓愛滋病從「致死」轉變為「可控」。「現在，愛滋病其實可以被看作是一種需要長期或終身服藥的慢性病，就像高血壓、糖尿病一樣。」張彤表示。
隨著治療手段的逐步成熟，醫療和衛生部門開始將工作重點轉向針對高危人群的預防和保護。
控制傳染源、切斷傳播渠道、保護易感人群是目前傳染病防治的主要思路，其中愛滋病疫苗就是用來保護易感人群的，一旦疫苗問世，將給愛滋病防治工作帶來巨大改變，張彤稱。
但是在疫苗出現之前，多種預防方案也在研究當中。北京地壇醫院愛滋病感染臨床與研究中心主任張福傑告訴新京報記者，對於健康人群，應避免吸毒等不安全行為和不安全性行為；對於高危群體，除了做好定期檢測，還可以通過暴露前預防(即PrEP，通過每天服用兩種藥物製成的複合製劑來減少高危人群感染HIV病毒的風險)來進行愛滋病預防。
儘管PrEP的安全性和有效性已得到認可，但是在中國，高危人群中知道並願意採用這種預防方式的比例卻並不高。一項2011年進行的針對西部男男性行為群體對PrEP認知程度和使用意願的調查顯示，知道PrEP這種預防方式的比例不到3成，而使用過的僅不到1%。
在向陽花開與醫院合作的幾次倡導PrEP研討會上，參與者對PrEP藥物的價格和副作用有所擔憂。並且，PrEP的藥物目前在國內缺少合法購買途徑。一位志願者表示，「都是朋友出去玩的時候帶幾瓶回來，或者找專門的代購。」
張福傑提到，隨著愛滋病防治工作的推進，很多人都已經知道要使用安全套、不共用注射器等，但是「知道」和「行動」之間仍有距離。「就像我知道抽菸不好，也還會忍不住點上一根煙一樣。知識可以帶來改變，但又難以改變行為。」他表示，如果經常會發生危險行為，建議通過暴露前預防或者事後阻斷的方式來降低感染風險。
「我們還是建議儘量減少危險行為，即使愛滋病疫苗研發成功，也只能預防愛滋病，而不能降低感染其他病毒的風險。」研究者們都提到了這一點。
新京報記者 韓沁珂
編輯：木東