其他記憶障礙(苯二氮平類(benzodiazepine)與記憶;zolpidem與記憶;電氣痙攣治療與記憶)與記憶缺失治療。
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—— 周勵志
1.苯二氮平類(benzodiazepine)與記憶
苯二氮平類是最被廣泛使用的精神作用藥之一,然而研究發覺長期使用,會造成依賴性和精神運動(psychomotor)功能的障礙,另外對於認知功能的影響,如記憶,而造成順行性或逆行性的記憶缺失也是不爭的事實。在評估苯二氮平類對記憶的影響時,要注意到受測者的個別差異性,像是情緒狀態、記憶容量、對治療的期望,甚至是其它次發因素,如環境因素及治療場所等。而這些因素與給藥的方式及時間表、藥物劑量等等都會互相有所作用。
在不同的臨床使用狀況之下,苯二氮平類對學習和記憶方面的影響分別是:
對正常自願者:主要是影響到的是對獲取新的訊息方面的缺失,也就是說 會影響到學習新的技能的能力,而對於回想能力則不會造成損害。
當做麻醉前用藥時:會造成順行性的記憶缺失,而對於中性環境刺激的記憶受損的程度,要大於富有情緒意味的刺激。
對焦慮病人:對於高度焦慮的人,苯二氮平類可以減輕其焦慮而改善其記憶功能;但是對於其他焦慮病人:各種benzodiazepine,包括diazepam,lorazepam,alprazolam,oxazepam,triazolam等臨床常用藥物,都被報告過會影響認知功能。
上述四種藥物中,以diazepam對各種記憶功能測驗,如語言回想 (verbal recall)、數字回想(verbal recall)、數字-付符號取代測驗(digit-symbol substitution test)、符號摹寫(symbol copying)都造成影響。lorazepam則對語言回想、數字-符號取代測驗的影響不下於diazepam,triazolam雖然對各種記憶功能也有影響,然而比起其他藥物則較輕微。oxazepam對與語言有關的分測驗較有影響。Ghoneim及Kothary等人指出,一般而言,5mg的diazepam對記憶功能的影響,祇會持續數小時之久;而長期用戶,其對記憶受損的影響,雖然會產生耐受性,但卻不會達到完全的程度。
對行為治療的影響:有的學者認為藥物造成的記憶缺失會減少行為治療的效果,例如學習新程序的功能受到的影響;不過有些學者則注意到,由於藥物減輕焦慮的作用,反而會幫助治療,例如使用洪水法(flooding)治療恐慌症狀時。因此要說明藥物的影響時,應考慮到所實行治療法為何?
其它臨床使用:由於苯二氮平類會影響到晚間覺醒後的學習,最近的研 究,如Turek等人(1986)所發表的,認為有助於減少跨時區飛行所帶來的不舒服。
安眠類藥物是臺灣地區處方最多的藥物之一,除了臨床的合理,甚至不合理使用外,也常來被做為犯罪行為的工具。因此,政府有關部門不得不加強管制,雖然常也造成臨床工作相當程度的困難,甚至造成醫療糾紛,但憑心而論為全體國民的健康是不得不做的事。
一項針對zolpidem的研究發現,最常見的副作用包括:0.2%噁心、0.2%頭暈、0.1%無力、0.1%夢魘、0.1%躁動、0.1%頭痛;另有0.02~0.08%嘔吐、嗜睡、意識混亂、食欲不振、步態不正常、幻覺、發抖、焦慮、失眠、失憶、衰弱及口乾等症狀。
副作用的發生率,與使用者的年齡及睡眠障礙的久暫有關,其中81%出現在50歲以上;23.6%出現在睡眠障礙超過四周者、56.9%出現在超過六個月者;但男、女性別方面,則無明顯差異。
由於zolpidem造成的意識混亂及認知障礙會增加跌倒的危險,使用較高劑量、年齡較大,與跌倒率明顯相關,特別是髖骨骨折的機率增加。此外,使用高劑量也較容易出現中樞神經系統症狀,如嗜睡、頭痛、頭重腳輕、眩暈等。
Mendelson 認為,造成zolpidem夢遊症,有三種因素:孩童時期曾有過夢遊症、睡前使用、在慢波期睡眠受聲音幹擾。夢遊症或稱為睡眠遊走症,一般發生在慢波睡眠之第三至第四期。在夢遊時期,正常覺醒機轉改變,病人處在部分覺醒的半意識狀態。一般而言,藥物會造成夢遊或夢魘,通常是因會干擾到慢波睡眠或增長慢波睡眠的時間。腦波檢查可發現,使用zolpidem後,會抑制 REM睡眠,有報告指出在年輕成人群中,zolpidem增加delta波睡眠,這些都可能增加夢遊的可能性。
電氣痙攣治療是目前還經常使用的治療方法之一。尤其對那些有強烈自殺意圖或攻擊行為,及因進入僵直狀態 (catatonic state)而不喝不食等,有立即生命危險的病人,電氣痙攣治療,更是應該列入優先考慮。然而這種療法並非沒 有危險或副作用,最常見及最常為人所提及的是其記憶的影響。
過去有學者以為造成的記憶喪失,或許是其治療效果之一,可是後來發現其記憶受損的程 度,與其臨床改善程度並未成比例,而推翻了這種看法。總結最近有關這方面 研究的結果,可歸納出下列幾點:
1)雙側性電氣痙攣治療要比右單側性,造成更大的順行性、逆行性記憶缺失。
2)密集的電氣痙攣治療(如超過五十次),可能會導致長期或甚至永久性的記憶或其他認知功能障礙。
3)若經過提醒,治療直前(just before)剛學的素材並不會有記憶缺失的情形。
4)學習新事物的能力將在治療結束後六到九個月後完全恢復,然而接受雙側性療法的病人,持續的抱怨記憶喪失的情形並非罕見。
5)對接受治療前事物的記憶,隨時間距離的久暫成反比,也就是說,越靠近治療期間的部分,受到的損害越大。
6)對記憶組織而言,回想的能力並未受到影響,主要的損害是在固化,及取出的過程。
7)電氣痙攣治療引起的記憶改變,通常在不到二十四小內可以回復,但是部份細節可能會永久的遺忘掉。
記憶障礙的治療,首先要考慮其病因,若是屬於可恢復性的,如感染、中 毒、營養不良或次發於精神疾病等所引起的,當然要針對其病因來改善。對不 可回復性的記憶喪失,如痴呆症、腦血管病患、創傷等因素所引起的,到目前為止,並未有十分令人滿意的治療;目前在痴呆早期常使用的藥物,如,Hydergine,Nootropil等藥物,被認為可改善腦部代謝功能,部分報告認為可防止其惡化或改善某些心理社會功能。
此外,還有很多實驗性的治療研究,企圖單純的由增加腦中乙醯膽鹼(acetylcholine)的含量來著手,例如給予其前驅物質 (precursor),像膽鹼鹽類(choline salt),卵憐脂(lethicin);給予催動劑(agonist)像 pilocarpine,arecoline;或避色其水解,像給予抗膽鹼素解脂砪(an-ticholinesterase),像physostigmine等等。但是研究結果眾說紛雲,還有待進一步的證實。
其他種類的化學物品也被嘗試用來研究治療,如用被認為可以加強正腎上腺素活性的 clonidine,甚至用vasopressin,然而效果也不確定。
值得注意的或許是藥物以外的方法,例如設計種種的行為策略來幫助病人的記憶力復健,在創傷性記憶缺失的病人中,不乏有成功的個案報告。其他如筆記簿或種種提醒方式的設立也可能對病人有所幫助。
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