圖說：個案管理師王文協在隨訪門診接待患者 攝影/石慶（下同）
不久前，上海市第十人民醫院腎內科醫護人員與透析的腎病患者齊聚一堂，一群平均年齡超過70的老人過起了「110個月的生日」。醫護人員表示，110個月對於絕大部分人來說可能並沒有多少紀念的價值，然而對於這些長期透析的腎病患友來說，卻是那麼特殊，恰逢醫院建院110周年，也希望能和患者共享喜悅。
今年的「最強腎鬥士」夏阿姨在這個新生生日會上表達了對醫護們最深的感激之情，她還特別感謝了自己專屬的白衣天使——腎內科護士吳慧嫻。吳慧嫻是一名專職的「個案管理師」，自從夏阿姨開始在上海十院腹透以來，她就一直事無巨細地記錄著夏阿姨的點點滴滴，鼓勵夏阿姨燃起生活的信心，做好腹透的家庭管理，逢年過節主動電話問候，像多了個女兒一樣親。
「個案管理師」這個名詞聽上去有點新鮮，其實從2017年以來，「個案管理師」已經成為上海市第十人民醫院一個頗有特色的崗位，是一群「比病人自身更關心著病人健康」的人。
圖說：個案管理師吳慧嫻指導夏阿姨腹透操作注意事項
緣起2015年，個案管理師在十院的土壤中生根發芽
2015年，上海市第十人民醫院院長秦環龍、護理質控中心主任施雁去中國臺灣省學習，首次接觸到了「個案管理」的理念，萌發了在醫院開展個案管理的想法。隨後，護理部主任朱曉萍帶領金愛萍等護士長再次深入學習，2016年，護理部通過自願申請和組織打擂臺在院內遴選出10個優秀的個案管理項目。神經內科腦卒中患者的個案管理在推進中凸顯特色，包括從零起步建立卒中病人病情、數據的操作軟體系統，時至今日神經內科長期隨訪錄入的腦卒中病人已超千人，規模越來越大。腎內科的個案管理吸收了以往腹透患者追蹤管理的經驗，並逐漸規範，為每個患者建立了檔案。如今在腎內科腹透的患者中，有記錄的上海病人數為176位，腎內科的個案管理師也升至4人。
通過幾年經驗積累，2018年醫院成立了慢病管理中心，進一步規範慢性疾病的個案管理。通過「護理部-慢病管理中心-臨床科室」的垂直管理體系，在護理部牽頭下，覆蓋神經內科、內分泌科、心內科、胃腸內科、甲乳科、胃腸外科、腎內科等科室，同時制定了慢病管理中心崗位職責、慢病管理中心工作流程、風險篩查與幹預流程、慢病隨訪流程等制度，管理體系日益成熟規範。
「人to人」管理，提高了患者依從性又凸顯了服務個性化
個案管理師的工作重點就在於採用了「人to人」管理，每個個案管理師會對負責的病人進行長期隨訪、包括需要定期複查哪些指標、危險因素，以及提醒後續注意事項，如果隨訪過程中發現問題，個案管理師會及時反饋給醫生。
腦卒中個案管理師王文協是十院第一個專職個案管理師，她曾遇到過一些「不聽話」的病人。67歲的陳先生腦梗後經過正規治療，恢復情況不錯，由於住院期間被查出患有高血壓，出院時囑其需長期服用降壓藥。然而在出院3個月後，王文協打電話隨訪時溝通發現，陳先生已經自行停用了降壓藥。她趕緊叮囑陳先生來個案管理師門診，測血壓發現已高達173/94mmHg，立刻為其聯繫了醫生，進行調整用藥，之後又詳細地給陳先生講解了腦卒中、高血壓相關知識，現在陳先生能自覺地定期來門診隨訪，並且遵囑規範用藥，血壓控制在了理想範圍內。
金愛萍說，神經內科近三年來通過個案管理師堅持不懈地隨訪，很多腦卒中病人自主性已很強，他們不再需要個案管理師千叮萬囑，就會自己定期電話預約門診來進行隨訪了，依從性的提升不但鞏固了治療效果，也讓醫患關係變得更加和諧。
內分泌科個案管理師陳英也表示，自從接手減重患者圍手術期管理及出院後的隨訪，由於溝通到位，患者不論是術前還是術後都非常配合醫護人員，而且她發現建立了患者群後，除了她發送的相關信息能夠提升患者減重教育知識的掌握，患者之間還會相互鼓勵，有相互促進的積極作用。
除了患者依從性好了，個案管理師也深感理解了「個案管理」的理念，還在於對不同的患者進行個性化地管理，可以讓患者病情控制得更好。
個案管理師，讓護士的職業有了新的光彩
如今，十院的個案管理師隨訪門診已廣為人知，很好地架起了醫患之間的橋梁。
然而回想起最初，王文協對「個案管理師」這個身份還是有些疑慮的，總是自問換了個名頭後，自己到底能為患者帶來什麼樣的幫助？她說，當時不但患者不了解、不明白，有些甚至是不接受的；醫生們對此也是頗多質疑，其中不乏排斥的聲音。沒有參照，更沒有經驗，剛開始開門診的時候，王文協忐忑不安，既擔心沒有病人來掛號就診，更擔心病人來了自己處理不了。然而幸好有了當初下定決心、長久的堅持，通過制定嚴密的個案管理實施方案和流程，經過不斷的學習和鍛鍊，耐心的講解、有效的溝通，整個團隊的精誠合作，越來越多的患者對個案管理師有了了解並能接受，絕大部分患者對個案管理師的工作表示非常滿意，為出院後還有人在持續關心他們而感動，有些還會介紹自己的親友鄰居來要求加入隨訪管理；也有一些門診的病人了解了個案管理的情況後，主動要求加入隨訪管理。
腎內科個案管理師樊晶晶也發現，新角色讓自己與患者建立了非常好的信任關係，就像是親人一般，患者有時會和自己聊聊「家中小孩要中考啦，孩子要結婚啦」等家長裡短的瑣事。在休產假的時候，她所負責的患者還總是詢問她何時能回來工作。這種信任感的建立，讓她倍加感動。
除了患者滿意，科室裡的醫生如今也非常認可個案管理師。幾年來的工作效果，醫生們充分感受到通過個案管理的患者對疾病相關知識有充分了解，對自身疾病管理相對更好，就醫依從性更佳。如今醫生們也經常會主動聯繫個案管理師，希望把自己的患者納入到個案管理之中；有一些臨床研究的課題也希望個案管理師能參與協助完成。
2020年，上海十院為加強專科疾病的規範與延續管理，根據過往的經驗和成效，正式在慢病中心下設立11個專病個案管理師，病種包括冠心病行PCI術、慢阻肺、乳腺癌、骨質疏鬆、心房顫動、腦卒中、頑固性便秘、膀胱癌、惡性黑色素瘤、高尿酸血症、結直腸癌，進一步明確了個案管理師的職責、工作流程及獎勵細則。如今，在院領導的支持下，結直腸癌個案管理也在如火如荼地開展，形成了以「營養+心理+康復」三聯康復理論為指導，內外科聯動、整合貫序的一體化管理模式，對結直腸癌患者實施早期篩查、早期診斷、加速康復、全程管理的個案管理措施，取得了顯著的成效。
通訊員 李琳 新民晚報記者 左妍