東巾講康復 | 長照機構的個案管理(二)個案管理的溝通

本系列文章由致力於養老行業人才培養的專業公司北京美心優護、聯合國內領先的輔具用品解決方案提供商瀋陽仁愛暢晚，發起創建的專業照護技術&輔具用品交流與培訓群群內欄目「養老與康復--東巾講康復」分享資料整理而成。經作者授權，予以發表。

各位老師晚上好，我是來自昆明市老年康復中心的個案管理師王嬌。上次簡單了解了個案管理的基本知識，本期的分享主題是個案管理的溝通。我們每天都發生著許許多多的溝通，溝通是人類彼此理解的橋梁，影響著一件事情的成功與失敗。臺灣學者李保悅：溝通是雙方當事人以言詞或非言詞的方式相互交換觀念、感覺和態度的過程。廖榮立：溝通是一個人和另一個人之間的理念，資料、感受和感情，以及態度的傳授過程，並且這種傳授過程通過一些符號來完成。我國學者翟進：溝通是雙方當事人藉助於語言或非語言符號彼此相互交換觀念、感受、態度、資料、情感等內容的雙向互動過程。

溝通是一種交叉式的信息交流，強調信息反饋式的雙向互動，所傳遞的內容包括知識信息和價值信息。溝通中最重要的是發布者、接收者、渠道和經過編碼的信息。溝通在個案管理中是非常重要的一個環節，影響著整個服務的過程。在為長者服務時，我們會接收到來自於不同方向的信息，家屬的，老人的，照護師的，醫生的，護士的，康復師的等等。個案管理師需要把這些信息收集，整合，篩選，發布變成可執行的措施，才能夠滿足需求者。我們機構以前沒有設立個案管理師和個案管理小組時，信息傳遞的失誤頻發，特別是在長者發生照護事故的時候。比如一位長者發生了跌倒，第一個見到的人往往是護理員，其次才是醫生、照護主管、護士、院長等工作人員。而家屬詢問時，首先想到是問護理員，而護理員對跌倒這個事故的用詞、聲音、語調等可能會造成一些不必要的誤會；家屬又接著去問照護主管或醫生，大家雖然描述的都是一件事情，但家屬接收到的信息可能會有差別，最後導致這個跌倒事故耗費很多時間，甚至需要財力物力來解決。為了解決這些問題，機構組建了個案管理小組，設置了「個案管理師」這個崗位。

個案管理是一個多團隊合作的過程，由一個組長和多個組員組成個案管理組，其中需要不同的角色負責相關的工作，個案管理除了提供服務的團隊，還需要被服務者及其家屬的配合和參與，才能真正實現個案管理。所以個案管理的成員主要有醫生、護士、康復治療師、護理員、廚師（營養師）、長者家屬及長者自身組成。其中家屬和長者自身主要是個案管理中的輔助和價值實現部分，其他成員的協同合作才是個案管理的核心。個案管理涵蓋長者從最初評估開始，制定方案到服務結束評估，包括長者的生活照料、康復、醫療、護理、心理、營養、娛樂等方面的內容。

機構的個案管理師上崗前需要經過個案溝通培訓，讓他們掌握溝通的一些原則和技巧，從而提高溝通的成功率。溝通的原則主要包含樹立尊重的理念和培養同感能力。尊重即意味著重視對方、接納對方、彼此平等、以禮待人、信任對方、保護對方的隱私、關懷、關注對方，令人感到溫暖；尊重可以給對方創造一個安全、溫暖的氣氛，使他人感受到自己受重視、被接納。同感特別強調主體應動用自己心理情感區域去感受對方的情感和情緒，同感在解決護理員的抱怨方面比較有效。我們需要把話說得悅耳，把握好說話聲音的高低、輕重、剛柔和語速的快慢；需要把話說得清楚，語速適中，說話有條理、吐字清晰、把意思說明白；把話說得準確，嚴格按照語法的規律和要求完整地表達話語，說話用詞科學準確。適當的運用一些眼神、面部表情、身體動作等配合溝通。弗洛伊德說過：「沒有一個人守得住秘密，即使他緘默不語，她的手指尖都會說話，她身體的每個汗毛都洩露她的秘密」。
在個案管理中，既有內部溝通也有外部溝通。內部溝通是各服務團隊之間的溝通，外部溝通是個案管理師或者個案管理組成員和家屬之間的溝通。1）各類評估內容完成後，如果對評估結果有疑義，在24小時內發起會議討論；2）評估完成後24小時內，個案組成員會議討論，制定照護措施形成照護方案；3）家屬提出新的照護方式，或老人的健康狀況要求需要改變照護措施的時候，24小時內討論確定新的照護措施；比如照護師接收到一些家屬的信息，而其他團隊不知道，或者家屬只會跟某個他遇到的工作人員說；4）發現照護措施實施過程中有問題，有實施阻力，說明照護措施沒有可行性或者需要其他支出，照護部監察人員需要發現這類問題並及時向照護組反饋，以便及時解決問題；5）照護方案確定更換必須和家屬溝通，請家屬確認方案並籤字；特殊情況下照護方案有調整時，調整後的措施要在24小時內告知家屬。新方案的發布需要所有工作人員都知道，不同崗位對這個老人有不同的關注點，但是團隊之間又得互相知道。這才能回到多學科整合，個性化照護的軌道上來。在家屬提出問題、照護中發現問題、長者有新的需求時，我們需要對這些問題進行分析，先確定問題的真實性，有沒有必要對這個問題做出調整，並分析問題的原因；如果這個問題需要調整，會出新的措施，並和個案小組成員及家屬溝通執行的可行性；執行的過程中需要確保執行者理解，並監督執行者有效執行。

例如，前段時間有一位長者體型肥胖，眼部肉肉比較多，導致睫毛戳到眼球，引起眼睛瘙癢，長者就經常揉眼睛，而且吃大蒜後容易引起結膜炎。入住一段時間後，長者揉眼睛越發頻繁，護理員發現後，告知醫生，醫生查看後，告訴個案管理師需要在機構開滴眼液幹預，個案管理師和家屬溝通後，家屬帶長者去醫院從新開了滴眼液，家屬要求更改照護方案中飲食、醫療方案。針對長者這兩個問題，組織組員開個案小組討論會後決定，長者不能吃大蒜的話，可以每餐保證2個菜中不放大蒜；護士需要每天給長者滴7次滴眼液。遂給長者重新制定了照護方案，家屬看到新的照護方案後也比較放心，我們根據新的照護方案執行了半個月後長者眼睛明顯好轉。

照護的主要風險在於問題的發現和處理的及時性，但是問題的處理最重要的還是看執行，中間環節必須環環相扣。通過個案管理可以把整個過程串起來，機構通過個案溝通，提升了服務質量，增加了客戶滿意度。因為個案管理小組成員是多團隊的，團隊成員又是不同的專業，建立了個案小組，通過個案溝通，大家信息共享，能在第一時間都了解問題，評估這個問題各團隊能否克服，從而減少團隊隔閡和摩擦，避免了信息傳遞者和接受者的信息失誤。以前可能一個問題需要護理員告知照護主管，照護主管告知醫生，醫生告知院長，最後這個問題說下來都變了味。現在護理員也是個案小組的一員，護理員發現問題就直接到個案，個案開討論會後就可以確定問題能否解決及解決措施等，節省了時間和精力，降低了溝通成本，提高了工作效率。本次分享就到這裡，期待下次與各位繼續探討。謝謝大家！

王嬌，畢業於保山中醫藥高等專科學校，就職於昆明市老年康復服務中心，平時主要負責機構內慢病管理和醫療風險把控，服務時間4年。

昆明市老年康復服務中心簡介：

昆明市老年康復服務中心成立於2013年，是以老年康復和社區康復為服務內容的非營利性養老機構，也是以長期照護服務為主的醫養結合示範點。

主要利用康復醫學的技術和優質的陪護收治生活無法自理、因疾病或者年齡導致功能減弱或者喪失、需要臨終關懷老人，由康復治療師、醫生、護士、護理員等組成綜合性的康復服務團隊，以功能導向和生命品質為核心的理念，為他們提供養老及康復服務，開展長期照護研究。

經過幾年實踐，康復中心借鑑國內外成熟的發展模式，專家現場指導，團隊持續學習等多種方式，鍛鍊了醫康養護隊伍，更新管理觀念，已經初步形成系統的服務內容和服務模式。

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