本系列文章由致力於養老行業人才培養的專業公司北京美心優護、聯合國內領先的輔具用品解決方案提供商瀋陽仁愛暢晚，發起創建的專業照護技術&輔具用品交流與培訓群群內欄目「養老與康復--東巾講康復」分享資料整理而成。經作者授權，予以發表。
大家晚上好，今天是「康復人在長照」這個子系列的最後一期分享，今天的主題是--長照機構裡康復師的角度所看到的的個案管理的價值。個案管理，小到康復層面，大到機構管理，再到客戶角度，都有它不可磨滅的作用和價值。從康復角度來看：首先有利於康復價值的提升，團隊合作可以解決康復困難，使康復得以更好的發展。通過綜合各個團隊的評估，給長者制定適合的康複方案，康復有效果出來，家屬就會肯定和認同。大家都知道了康復的作用，都願意做康復， 這樣康復部門的績效也就出來了。例如我們給一個長者做康復，需要通過各方面的評估，醫護團隊進行醫療疾病方面的專業評估，個案管理師對長者家裡經濟情況、生活習慣、以及長者個人愛好等方面評估，康復師對長者進行功能方面專業性評估，各種評估綜合起來，結合長者實際情況才能制定康複方案。舉例來說，奶奶在去年11月份入住我們機構，不能獨自步行，認知不好，生活不能自理，家裡無法照顧送來機構。試住期間，康復師對奶奶進行了評估，奶奶雙側膝關節病理性改變，嚴重O型腿，雙下肢肌力不足，站立平衡1級，不能步行；醫生評估奶奶沒有康復禁忌症，個案管理師得知奶奶家裡經濟情況不是很好，需要費用控制，結合各種情況，團隊給奶奶制定了運動療法，綜合肌力訓練、平衡訓練等，隔天進行的方案。奶奶在康復過程中很開心，目前為止恢復還是非常樂觀的，家屬也很欣慰。其次，有利於康復的開展。個案管理，它可以把我們的每一個服務都很清晰的羅列出來，無論是機構自己還是家屬都能清楚了解。按照長者的康複方案，有治療效果，家屬和長者就了解康復的作用，並給予肯定，這樣康復就能更好的開展了。再次，有利於康復人員的發展。康復師一般都是都是康復醫學專業畢業，只有康復的技能，對管理完全陌生，但個案管理需要我們去學習大量的管理知識，於是我們就從一個單純的康復師，演變成既是康復師又是管理人員，管理技能提升的同時，其他方面也在不斷的成熟，比如溝通能力，信息提取技能都在不斷提升。從機構管理層面看：第一有利於團隊合作。個案、醫護、康復、照護、後勤都是在圍繞著長者服務，而個案管理把服務銜接起來，一環扣一環，防止任何一個團隊脫節。在個案管理的協調下，大家各司其職，卻又能夠相互融合，相互補充，齊心協力共同向前，而不是一盤散沙。第二，提升了整個照護服務體系。通過個案管理，我們把服務劃分為了普通和特殊兩方面，普通就是一般長者吃飯、洗漱、大小便等常見情況。特殊的包括使用紙尿褲長者的會陰部清洗情況、使用尿袋長者的生殖器情況、皮膚特殊長者的皮膚情況等。做了這樣劃分之後，能更加清楚了解每一個長者需要重點關注防範的是什麼，同時針對風險，各個團隊會相應做出各種防範措施，減少風險的發生。第三，提升效率。有了個案這個角色，長者的需求都有個案直接去對接，有個案專門去協調其他團隊，解決的效率就高。機構管理層面，個案管理可以避免重複工作，節省人力物力，資源整合。更重要的是，我們可以更快的解決長者的需求。從客戶角度，即長者和家屬的角度看：長者知道他的個案管理師是誰，有需要時只對接他一人，而且能夠及時得到解決。不僅生活得到照護，心情也越來越好。個案管理師給家屬的感覺也是非常不錯的，個案管理師每天關注著長者的一切情況，他們可以直接去和個案管理師對接了解長者的情況，而不不需要像以前一樣，想知道長者生活方面得問照護師，需要了解長者康復得問康復師，身體情況方面還要再問一遍醫生。效率提高了很多，因此對機構也就越來越信任。長者和家屬的的滿意度最好的體現就在疫情期間了。一月底，養老機構實施封閉式管理，不得探視，雖然長者和家屬都不願意，但是由於疫情限制不得不遵守，在兩個月多月的時間裡，家屬和老人怎麼溝通呢？我們每天都會專門拍長者們吃飯、康復、活動娛樂的視頻，儘量把長者的各種狀態展現給家屬，每周做匯總表讓家屬了解長者的健康情況；定期讓長者和家屬進行電話、視頻溝通。對於長者，需要分散他們思念子女的注意力，每天依舊有照護師進行生活照護，康復師每天帶著他們做康復訓練，每天下午會舉行各種活動，一些可以鍛鍊身體的遊戲，或者是陪他們看電視，下下棋、打麻將等。活動之外，時不時和長者們聊聊天，逗他們開心。雖然兩個月沒有見到自己的兒女親人，但老人們依舊每天開心的生活，對於認知功能正常的老人，知道家屬不來探望是因為疫情的原因，可以理解。但對於失智的老人，他們也會因此鬧一點小脾氣，需要照護師的開導。正如機構的張爺爺說「什麼想不想的，都看開了，再說不是有你們天天陪著我們的嘛。」其實，長者們並不是真的不想念自己的子女，而是他們把這份想念放在了心底。他們不僅僅是把我們看做是照護者，也是傾訴者，更是家人。在這個大家庭裡，享受該有的溫暖。楊映菊，畢業於紅河衛生職業學院康復治療技術專業，在昆明市老年康復中心擔任康復治療師一職，日常工作時帶領長者做不同康復訓練，維持身體功能，組織活動並積極帶動老人們參與。
昆明市老年康復服務中心簡介：
昆明市老年康復服務中心成立於2013年，是以老年康復和社區康復為服務內容的非營利性養老機構，也是以長期照護服務為主的醫養結合示範點。
主要利用康復醫學的技術和優質的陪護收治生活無法自理、因疾病或者年齡導致功能減弱或者喪失、需要臨終關懷老人，由康復治療師、醫生、護士、護理員等組成綜合性的康復服務團隊，以功能導向和生命品質為核心的理念，為他們提供養老及康復服務，開展長期照護研究。
經過幾年實踐，康復中心借鑑國內外成熟的發展模式，專家現場指導，團隊持續學習等多種方式，鍛鍊了醫康養護隊伍，更新管理觀念，已經初步形成系統的服務內容和服務模式。
往期分享》
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