內科學是西醫綜合的複習重點，主要涉及七大系統病症的需要大家了解其臨床表現、併發症、應做檢查及其治療方法。下面新東方網為大家一一解讀，希望考生認真記憶，加深理論與實踐的結合。
2019西綜內科學重點知識：心肌梗死
【病因和發病機制】 基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發生心肌梗死。大量的研究已證明，絕大多數的心肌梗死是由於不穩定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成而使管腔閉塞。
【病理】
1.左冠狀動脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。
2.右冠狀動脈閉塞，引起左心室膈面(右冠狀動脈佔優勢時)、後間隔和右心室梗死，並可累及竇房結和房室結。
3.左冠狀動脈迴旋支閉塞，引起左心室高側壁、膈面(左冠狀動脈佔優勢時)和左心房梗死.可能累及房室結。
4.左冠狀動脈主幹閉塞，引起左心室廣泛梗死。
【臨床表現】 與梗死的大小、部位、側支循環情況密切有關。
一、症狀
(一)疼痛是最先出現的症狀，誘因多不明顯，且常發生於安靜時，程度較重，持續時間較長，可達數小時或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數患者無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。
(二)全身症狀有發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。
(三)胃腸道症狀 常伴有頻繁的噁心、嘔吐和上腹脹痛。
(四)心律失常 見於75%～95%的患者，多發生在起病1～2天，而以24小時內最多見，各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死如發生房室傳導阻滯表明梗死範圍廣泛，情況嚴重。
(五)低血壓和休克 休克多在起病後數小時至l周內發生，見於約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致。
(六)心力衰竭
【實驗室和其他檢查】
一、心電圖
(一)特徵性改變ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現特點為：
1.ST段抬高呈弓背向上型;
2.寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區的導聯上出現;
3.T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現。
(二)動態性改變ST抬高性心肌梗死：
1.起病數小時內，可尚無異常或出現異常高大兩肢不對稱的T波。
2.數小時後，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數小時～2日內出現病理性Q波，同時R波減低，是為急性期改變。
二、實驗室檢查
血心肌壞死標記物增高①肌紅蛋白起病後2小時內升高，l2小時內達高峰;24～48小時內恢復正常。②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3～4小時後升高，cTnI於11～24小時達高峰，7～10天降至正常。cTnT於24～48小時達高峰，10～14天降至正常。這些心肌結構蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。③肌酸激酶同工酶CK—MB升高。在起病後4小時內增高，16～24小時達高峰，3～4天恢復正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的範圍，其高峰出現時間是否提前有助於判斷溶栓治療是否成功。
【併發症】
一、乳頭肌功能失調或斷裂 心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，輕症者，可以恢復，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見，多發生在二尖瓣後乳頭肌，見於下壁心肌梗死，心力衰竭明顯，可迅速發生肺水腫在數日內死亡。
二、心臟破裂 常在起病1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3～4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數日內死亡。
三、栓塞發生率1%～6%，見於起病後1～2周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。由下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產生肺動脈栓塞。
四、心室壁瘤或稱室壁瘤，主要見於左心室，發生率5%～20%。體格檢查可見左側心界擴大，心臟搏動範圍較廣，心電圖ST段持續抬高。心尖搏動減弱或有反常搏動。
五、心肌梗死後症候群 發生率約10%。表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛等症狀。
【治療】
一、解除疼痛選用下列藥物儘快解除疼痛：①哌替啶50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射。②痛較輕者可用可待因或罌粟鹼。③或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含用或靜脈滴注。
二、再灌注心肌起病3～6小時最多在12小時內，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死範圍縮小。
三、溶栓療法
1.適應證①兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高(胸導聯≥0.2mV，肢導聯≥0.1mV)，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲。②st段顯著抬高的心肌梗死患者年齡>75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。③ST段抬高的心肌梗死，發病時間已達12～24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。
2.禁忌證①既往發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件;②顱內腫瘤;③近期(2～4周)有活動性內臟出血;④可疑為主動脈夾層 ⑤人院時嚴重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史;⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向;⑦近期(2～4周)創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復甦或較長時間(>10分鐘)的心肺復甦，⑧近期(<3周)外科大手術;⑨近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。< p="">
3.溶栓藥物的應用 以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉變為纖維蛋白溶酶而溶解冠狀動脈內的血栓。
根據冠狀動脈造影直接判斷，或根據：①心電圖抬高的ST段於2小時內回降>50%;②胸痛2小時內基本消失;③2小時內出現再灌注性心律失常;④血清CK—MB酶峰值提前出現(14小時內)，間接判斷血栓溶解。
四、消除心律失常
1.發生心室顫動或持續多形室性心動過速時，儘快採用非同步或同步直流電除顫或復律。室性心動過速藥物療效不滿意時也應及早用同步直流電復律。
2.一旦發現室性期前收縮或室性心動過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，如室性心律失常反覆者可用胺碘酮。
3.對緩慢性心律失常可用阿託品0.5～lmg肌肉或靜脈注射。
4.房室傳導阻滯發展到第二度或第三度，伴有血流動力學障礙者宜用人工心臟起搏器作臨時起搏治療。