川航8633事件調查兩年公布原因

中國青年報客戶端訊（汪龍華 中青報·中青網記者王鑫昕）在經過了大約兩年的調查之後，中國民用航空局於6月1日在其官網公布了四川航空3U8633航班風擋玻璃空中爆裂脫落事件的調查報告。報告指出，該事件的最大可能原因是電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂並脫落。

2018年5月14日下午，B-6419號機備降成都後被拖至停機坪接受調查。汪龍華/攝

2018年5月14日，四川航空客A319、註冊號B-6419號飛機執行重慶至拉薩的3U8633航班任務，飛機於早晨6時27分起飛後，正常爬升至9800米巡航高度。在飛經成都空管區域時，該機駕駛艙右座前風擋玻璃突然破裂並脫落，造成飛機客艙嚴重失壓，旅客氧氣面罩掉落，整個航班飛機處於緊急危險狀態。在民航各部門密切配合下，飛機安全備降成都雙流機場，機上所有旅客安全。事件造成駕駛艙部分設備受損，副駕駛和一名乘務員受輕傷。

民航局剛剛披露的這份調查報告長達131頁，對飛行經過、人員、航空器、氣象、機場與空中交通服務保障、模擬故障試驗等10餘項事實情況進行了概述和分析，並得出結論。

報告中指出，本次事件的最大可能原因是：B-6419號機（當事飛機）的右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴矽膠)可能破損，風擋內部存在空腔，外部水汽滲入並存留於風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡後絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下的持續電弧放電。電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。

駕駛艙右風擋丟失。圖據調查報告

同時，報告指出，B-6419號機自交付以來，無涉及風擋及風擋區域的任何改裝記錄；自運行以來，該機無重著陸記錄；無發生在右風擋及風擋區域的鳥擊事件;無發生在風擋區域的雷擊事件。

飛機在高空飛行中，外部氣壓小、氧氣含量低，因此需要為飛機內部增壓，讓旅客處於較舒適的環境中。在風擋破裂前，3U8633航班飛行在9800米高空，艙內壓力相當於海拔1906米（6256英尺）高度的大氣壓。

風擋玻璃破碎後，艙內強大的外洩氣流瞬間將副駕駛帶離座位，安全帶將其下半身固定在駕駛艙內，隨後副駕駛靠自身力量回到駕駛艙。

副駕駛受傷的左臂。圖據調查報告

副駕駛破損的襯衫。圖據調查報告

根據調查，機長曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由於左手操縱側杆，氧氣面罩又位於身體左後側，右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，機長未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺（3048米）以上高空缺氧環境的時間為19分54秒。

在落地以後，機組3人陸續出現了頭暈、頭脹、頭皮發麻、肌肉酸痛等症狀，第二機長右前臂皮下出現兩顆紅色斑點。報告認為，這些可能是高空減壓病的症狀。3人經過20餘次高壓氧艙治療後，症狀明顯改善，恢復良好。

報告指出，飛機右風擋第一次出現裂紋後，副駕駛立即在電子飛行包中查找相關手冊，機長用手進行觸摸並判斷為內側出現裂紋。同時，機長第一時間申請下降高度、備降成都，在得到管制指令後，機長立即執行下降程序。在下降過程中右風擋脫落，座艙爆炸性失壓，機組轉為處置座艙失壓。機組操作符合公司機型操作手冊要求。

機組在座艙失壓後的緊急下降過程中，控制飛機狀態、將緊急情況報告空中交通管制部門、保持飛機在安全高度以上等關鍵操作，符合航空公司手冊要求。

3U8633航班雷達軌跡圖。圖據調查報告

報告還提到，風擋爆裂後，飛機多個系統出現故障，部分擾流板、兩個發動機反推、自動剎車和防滯剎車失效，嚴重影響飛機著陸性能。同時，由於著陸時超過了該機型最大著陸重量，著陸速度比正常情況更大，飛機的動能主要由主輪剎車來吸收，剎車溫度快速上升，造成飛機右側兩個主輪的氣熔塞因剎車溫度高熔化，導致輪胎洩壓。

此前，民航局認為，在這次重大突發事件中，機組臨危不亂、果斷應對、正確處置，避免了一場災難的發生，反映出高超的技術水平和職業素養。2018年6月8日，中國民用航空局、四川省人民政府決定授予劉傳健「中國民航英雄機長」稱號。根據該次事件改編的電影《中國機長》於2019年上映。