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文/金魚博士說保險
無論是社區診所還是二、三級醫院，每天一大早總有一群老爺爺老奶奶在排隊，他們面帶憂色，焦急等待，盼望著能早一點見到醫生。越年老，病越多，這是自然的規律。
那麼年輕人呢？醫院沒那麼多年輕人，也沒那麼早，甚至有的人很自豪地說自己百病不侵，多少年感冒都不曾有，完全不需要醫院云云。很明顯，這樣的人通常都會被打臉。
那麼，既然這麼健康，你們需要醫保嗎？你們的醫保卡是怎麼用的？
「忘記扔哪兒了。」需要的時候你會哭！「借給朋友/爸媽買藥了！」這種行為叫騙取醫保基金，你也「被」生病了！「有的藥店可以買米買鹽，可划算了！」這也同屬於欺詐騙保行為。……
生病的人害怕躁動，健康的你喜歡放縱，還有恃無恐。醫保卡就是你身份的證明，亂用的後果暫且不表，只是當你真正需要它的時候，你會用嗎？萬一需要異地就診，你又知道怎麼操作嗎？
國家給的最基本的福利，不是拿來浪費的，今天我們就來說說醫保的那些事兒。
目錄一、醫保究竟是什麼二、醫保繳費三、醫保報銷四、異地醫保報銷五、醫保省錢妙招
一、醫保究竟是什麼
醫保是社保五險中的一種，結局「能夠看病、看得起病」的問題，屬於全民性質的社會福利，因為具有國家強制性，所以它可以帶病投保，具有其他保險都不具備的普惠性和互助性。
醫保主要分兩類：城鎮職工醫保、城鄉居民醫保（城鎮居民+新農合）。
醫保繳費會進入個人帳戶和統籌帳戶中。我們自己交的錢便進入醫保個人帳戶，這部分的錢沒有特別限制，看病買藥都能用，反正是自己的錢，本質上跟自費沒什麼區別；單位/企業交的錢進入醫保統籌帳戶，統籌帳戶結合了所有參保人的錢，在規定的醫療花費範圍內拿出來給參保人報銷，也就是我們常說的「公費醫療」跟「醫保報銷」。
註：
1.區別於城鎮職工醫保，城鄉居民醫保雖然有個人繳費部分，但全部進入統籌帳戶。說簡單點，卡上沒有自由支配的錢，除了一些醫保規定的藥品外，不能拿來買藥。2.兩種醫保並不固定，從農村到城市，醫保就從城鄉居民醫保到城鎮職工醫保，當然如果是跨區域，你也可以保留當地的城鄉居民醫保，具體實行都看當地政策。3.醫保怎麼選？有正式工作的人參加的是職工醫保，還未就業的普通居民（比如學生、兒童、沒有工作的老年人，以及農民等等群體）可以參加城鄉居民醫保。
二、醫保繳費
關於醫保繳費，我們需要知道：
1.職工醫保每個月繳費一次，居民醫保（城鄉居民與新農合）每年繳費一次；2.職工醫保需要企業和個人共同承擔，企業不給職工參加醫保是違法行為；3.職工醫保繳納一定年限（男25年，女20年，年限不夠可以一次性補繳剩餘費用），可在退休後享受免繳待遇，但居民醫保每年必須繳費才能享受保障；4.居民醫保的繳費，個人部分僅佔一小半，國家補貼才佔大半。
城鎮職工醫保：
用人單位按上年度本單位職工（含退休職工）工資總額的8%繳納；在職職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納，從辦理退休手續的次月起，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。退休人員佔所在單位職工比例超過市規定標準的則按市裡有關規定執行。（真實繳費比例請詳見各地政策）
比如工資8000元，每年的醫保費用=個人繳費+企業繳費=8000×2%×12+8000×8%×12=9600元
城鄉居民醫保：
城鄉居民醫保和新農合統一了個人繳費標準，繳費基數隨國家政策而變動，2020年6月17日國家醫療保障局網站發布了《關於做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，對2020年的居民醫保工作作出安排部署：今年繳費標準為280元/人。
三、醫保報銷
1）醫保報銷範圍
醫保報銷主要看醫保目錄，包括醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍目錄。
1.醫保藥品目錄：分甲乙兩類。甲類目錄裡的藥可以全額納入報銷範圍，之後按規定比例報銷；乙類目錄藥品需要自付一定比例，剩下的再納入報銷範圍，然後再按報銷比例。
註：減肥藥、解酒藥、治療不孕不育藥品不能報銷。
2.診療項目目錄：醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍目錄。
註：掛號費、病歷工本費、美容項目、整容項目等不能報銷。
3.醫療服務設置目錄：定點醫療機構提供的，在接受診斷、治療和護理過程中必須的服務設施。
如：急救車、住院陪護費、洗理費和文娛活動費等不能報銷。
以下情況醫保不予報銷：
1.不到定點機構就診、購藥、不按病種目錄和規定程序入院和轉院的；2.屬於其他責任人應承擔的責任，如醫療事故、交通事故等；3.工傷事故、女職工生育；4.本人違法犯罪、醒酒、自傷、自殘等各種原因引起的意外傷害的；5.將證、卡借給他人或用他人證、卡冒名就診的；6.私自塗改處方或虛開、多開醫療費用單據，冒名領取統籌基金的；7.因本人原因，不嚴格遵守醫療保險各項管理制度的；8.其他不屬於醫療保險應承擔的責任。
2）醫保報銷比例
醫療費=醫保報銷費用+自費費用
醫保報銷費用=【（甲類藥品全部費用+乙類藥品扣除自付部分的費用+其他符合醫保規定的費用）-起付線】×報銷比例
費用計算最重要的就是報銷比例了，稍微有些複雜：
1.同一級別的定點醫療機構，報銷比例是相同的。2.參保人身份會影響報銷比例。一般來說，退休職工醫保參保人的報銷比例＞在職職工醫保參保人的報銷比例＞居民醫保參保人的報銷比例。3.醫療機構的級別會影響報銷比例。低級醫療機構報銷比例＞高級醫療機構的報銷比例。4.各地規定不同，這點尤為重要，最好向當地醫保部門諮詢。
如果重病導致住院費用過高，超出基本醫療的報銷封頂線，普通家庭還是承受不了怎麼辦？
大病保險（也叫大病醫療）可以進一步報銷：
1.支付比例：目前實踐來看，大病保險政策範圍內的費用支付比例達50%以上，且保障水平在不斷提升，2019年政府工作報告提出要求，政策範圍內報銷比例由50%提高至60%。2.加大對貧困人口的支付傾斜力度：貧困人口的起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，並取消封頂線。3.貧困人口或低保對象還可以申請相應的醫療救助，詳情請諮詢當地醫保部門。
看不懂？那怎麼舉個例子，以上海為例：
註：各地起付線、封頂線、報銷比例可能不盡相同，請諮詢本地的醫保部門。
上海在職人員走醫保門急診，刷完醫保卡當年計入帳戶部分後，自掏1500元便可開始報銷，幾萬塊的門診費用醫保能報銷50%-65%。（注意門診報銷上限）
如果是住院報銷，先用醫保卡刷掉1500元以後，在53萬元以下的住院費用都可以報銷85%，超過53萬元的附加基金再報銷80%。
比如：如在職人員小李罹患重病，共花費40萬元，起付線1500元，其中10萬為報銷範圍外，報銷比例85%。報銷金額為：（400000-1500-100000）×85%=253725元需要自己付費：146275元
3）醫保報銷材料：
需提供報銷票據及材料有：
1.門（急）診：收據、藥品處方、檢查治療費用明細；
2.住院費用：收據、費用清單、結算單、醫學診斷證明；
3.各種檢查化驗報告單都必須附明細；
4.醫保已實時結算的費用報銷需填寫《保險金給付申請書》
四、異地醫保報銷
什麼是異地就醫？
簡單來說，異地就醫就是參保地和就醫地不一樣的情況，比如在A城市交社保，卻在B城市就醫。
首先明確一點，無論本地異地，醫保卡都必須是在醫保定點醫療機構才能使用。
1）異地門診
由於門診政策不統一，普通門診的統籌直接結算僅在長三角、京津冀地區、西南五省區試行，異地定點藥店的購藥（個人帳戶）刷卡也僅有部分地區（西南五省區）在試行。
2）異地急診
只要是急診或者搶救，在醫保定點醫療機構產生符合醫保報銷範圍的醫療費用，都是可以醫保報銷的，不論異地還是本地。
遇到這種緊急情況，如果來不及辦理異地就醫直接結算，可以選擇拿單據回參保地手動報銷。需要注意的是，除當次的醫療收費票據外，就醫者還要記得向醫療機構索取急診證明、藥品處方、費用明細等報銷所需的材料。
如果票據丟失，只要按照參保地相關政策辦理遺失票據補辦手續，就可以正常獲得報銷。
3）異地住院
1.醫保可以異地統籌結算的情形
異地安置退休人員——在異地居住生活的退休人員，並遷戶異地，例如回原籍居住的退休知青，或投靠子女落戶的退休職工；
異地長期居住人員——在異地居住生活的人員，但未遷戶，例如到大城市隨子女居住的老年人、或外出務工農民、外地就業創業人員；
常駐異地工作人員——異地長期派駐、出差；
異地轉診人員——在本地就醫，經醫院判定需要轉院到異地醫院治療，並開具轉診手續。（此必須看轉診地和醫院的政策）
農民工和外來就業的創業者。
辦理方法：
向參保地（本地）醫保部門辦理備案（並選擇就醫地區）→ 帶上社保卡（電子/實體）前往異地的定點醫院就診 → 可享受出院直接結算。
2.需要先墊付再報銷的情形
異地臨時就醫人員，也就是未辦理異地就醫備案手續的：
不符合轉診條件（未開具轉診證明）而自行前往異地住院，或短期差旅異地時，突發狀況臨時急診或住院
這些情況暫時只有急診住院才可報銷，而且不支持異地直接統籌結算，
只能先持社保卡就醫，墊付全部費用後，再憑病歷和票據資料回本地醫保經辦部門報銷。
4）異地報銷注意事項
1.醫保卡異地報銷只限住院，門急診部分城市才有；
2. 醫保卡異地報銷能報銷的範圍取決於就診地醫保政策，但能報銷多少錢取決於你的參保地政策；
也就是說，報銷範圍——哪些藥品目錄、診療項目可以報，按就醫地（異地）標準來。
起付標準、支付比例、報銷限額——多少錢起報、報多少，都按參保地（本地）標準行。
3.如果你辦理了異地就醫備案，回到原參保地之後，醫保報銷資格可能被取消，也可能還能用，也有可能取消備案之後才能用，這需要你諮詢參保地醫保局。
當然，受限於各地政策不同，有問題拿捏不定，可以請撥打12333諮詢。
五、醫保省錢妙招
1）選擇定點醫院就診
在很多城市，只有去定點醫院才能報銷。如果你去非定點醫院看病，醫保就不予報銷。所以，建議選擇離家近的基層醫療機構就醫，既方便又省錢。
2）小病儘量到基層醫療機構
發燒、感冒、腸胃炎等常見病，或者高血壓、糖尿病等慢性病的日常護理，最好就去二級醫院或者社區醫院。
一般醫院等級越高，報銷比例越低。比如社區醫院能報銷90%，如果去大醫院，只能報銷70%。
住院也是如此，醫院級別越低，報銷比例越高，例如：起付線至封頂線的支付段，一級醫院可以報銷90%，二級醫院是87%，三級醫院是85%。
如果是比較嚴重的大病，去大醫院就醫之後，如果身體好轉只需要康復治療，可以轉到等級低一點的機構住院繼續恢復，這樣治療費用會更低，也更省錢。
3）特殊疾病門診可按住院報銷
很多人可能不知道門診特殊病是什麼，就是一些手術後需要長期在門診治療的疾病。由於治療時間長，會花費很多門診醫藥費。這個時候，我們應該辦理特殊病備案手續，然後在定點醫療機構治療，這個時候可以享受住院報銷比例，按照規定，360天內只收取一個起付線，這樣一來，可以省去很多錢。
下面附上11種門診特殊病：
惡性腫瘤門診治療、腎透析、腎移植術後抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術後抗排異治療、肝腎聯合移植術後抗排異治療、心臟移植術後抗排異治療、肺移植術後抗排異治療、多發性硬化、黃斑變性眼內注射治療。
4）儘量使用醫保目錄內藥品
就診時可以與醫生提前溝通好，在保證治療效果的情況下，請醫生儘量開醫保目錄內的藥品。
5）報銷有時限，千萬別錯過
像急診忘帶卡、參保後沒發卡等特殊情況，當下不能用社保卡結算，就需要自己先墊付再報銷，但這個有截止日期，過期不候。
一般醫療報銷，應在診療後半年之內報銷。通常是下半年報銷上半年的，今年上半年報銷上一年度下半年的。
6）醫保儘量別斷繳
醫保中斷繳費後，醫保待遇就無法享受了。醫保實行按月繳費，參保者一旦停止繳費，從次月1日起，將不能再享受醫保待遇。目前醫保政策允許中斷補繳，中斷補繳期為3個月，3個月內重新補繳的，待遇不受影響。但是，如果超過了3個月，即便重新繳費後，對後期享受醫保待遇也是會有影響的，導致報銷比例變低。
寫在最後
醫保一定要有，一定要繳，國家給予的最基本的福利，別浪費。
但同時也應當看到醫保的不足：無論是城鎮職工還是城鄉居民醫保，都是「保而不保」，需要個人自費和自付一部分；普通疾病興趣不明顯，萬一罹患癌症等重疾，多數的手術器材和進口用藥都不在醫保範圍內，普通家庭根本無法承擔。
這時候，就需要商業健康險作補充，比如普通的百萬醫療險，一年只需幾百元就能獲得上百萬的保額，讓生病住院不再成為家庭的負擔。
不能只看得起病，還要看好病。
作者：金魚博士說保險，一個堅持做保險科普的人，教你買保險省一半的錢。關於保險有任何問題，歡迎留言或私信哦～