在不明原因的缺血性卒中患者中,其栓子很可能來自於心臟,少數來自於靜脈系統,通過心肺異常通路進入體循環,形成矛盾性栓塞。心源性卒中的確診必須在無明顯腦血管阻塞性疾病的基礎上,明確心源性栓子的來源。
1
心源性栓塞的常見病因及影像特徵
心源性卒中的高危險因素包括心房節律異常、左心血栓、心臟腫瘤、瓣膜贅生物、人工心臟瓣膜等,中度危險因素包括卵圓孔未閉、房間隔動脈瘤、肺內分流、煙霧樣自發超聲顯影、二尖瓣脫垂、瓣膜鈣化、瓣膜纖維性絲狀物等。
接下來通過部分影像學資料,介紹心源性卒中的幾種常見病因。
1. 左心耳血栓
房顫是心源性卒中最常見的病因,其發病率與年齡密切相關。左心耳是血栓形成的常見部位,多與房顫或二尖瓣狹窄有關,可顯著增加腦卒中風險。在四種左心耳形態中,非雞翅型左心耳更易發生心源性卒中,其中以菜花型最為顯著。
圖1. 左心耳影像:A為左心耳解剖定位;B~C為心臟磁共振(CMR)亮血序列顯示正常左心耳長軸、短軸;D為左心耳的四種形態:仙人掌型、菜花型、風袋型、雞翅型。
圖2. 左心耳血栓影像學特徵。
圖3. 一位75歲男性患者左心耳血栓的MRI 影像。
上圖為一位75歲男性患者的左心耳磁共振成像(MRI)亮血序列影像,其中A~B提示左心耳、左心尖低信號(白色箭頭),考慮血栓;C~D延遲強化顯示左心耳及心尖未強化信號(黑色箭頭),左室前壁延遲強化(白色箭頭)。
2. 房間隔缺損
房間隔缺損是心源性卒中的中度危險因素。房間隔缺損分為原發孔型、繼發孔型和冠狀靜脈竇型,其中以繼發孔型最常見。
圖4. 房間隔缺損的影像特徵。
圖5. 一位62歲急性右室下壁ST段抬高型心梗男性患者不同序列的影像。
如上圖所示,房間隔缺損患者易發生房室間血流異常,導致雙房雙室明顯增大,這類患者易出現心房或心室內血栓,繼發引起心源性腦卒中。
3. 房間隔瘤
房間隔瘤是心源性卒中的中度危險因素,發生於先天性房間隔發育薄弱的患者,心臟運動時向低壓側膨出,約10~15 mm,可隨心動周期擺動,常合併卵圓孔未閉和/或房間隔缺損。
圖6. 房間隔瘤影像學特徵。
圖7. 一位69歲女性擤鼻涕後出現不明原因TIA。
圖7為一位69歲女性患者超聲及序列影像,結合患者擤鼻涕後出現不明原因的短暫性腦缺血發作(TIA),考慮是由右向左分流引起的反常性栓塞。
4. 粘液瘤
粘液瘤是心源性腦卒中的高危險因素,約30%會並發栓塞事件。粘液瘤是最多見的原發性心臟腫瘤,多為息肉狀腫塊,多為單發、良性。60%~75%位於左房內,其次為右房。其CT平掃信號均勻,可有輕度強化。
圖8. 粘液瘤影像學特徵。
2
考慮心源性卒中的影像特徵
根據2010年ESC超聲相關指南推薦,符合以下情況之一者,應考慮心源性卒中可能。
年長的嚴重卒中患者(NIHSS評分≥10分,年齡≥70歲);
既往不同動脈分布區栓塞:空間多發或時間多發;
其他系統性血栓栓塞徵象,如腎臟和脾臟的楔形梗死;
突然出現卒中,尤其是既往無TIA病史、本次為嚴重的首發卒中的房顫患者;
梗死灶分布主要在皮層或皮層下,面積較大;
大腦中動脈高密度影,但無同側頸內動脈嚴重狹窄;
血管超聲提示閉塞大血管快速再通。
在急性腦卒中的診斷過程中,頭顱CT所需時間短且極易排除腦出血,頭顱MRI可早期顯示出缺血病灶的大小及部位,診斷的敏感性及特異性均較高。這兩者是腦卒中診斷中最重要的輔助檢查手段。
心源性腦卒中的影像學表現具有一定的特徵性:
多個供血區域同時受累或相繼發生梗死;
容易累及皮層或灰白質交界區;
易發生出血轉化。在CT平掃上,急性栓塞的栓子可顯示出動脈的「高密度徵」,而頭顱MRI 可顯示出CT上無法顯示的病灶,使心源性卒中的檢出率升高。
圖9. 心源性卒中的影像學特徵。
參考資料
1. 楊方, 韓軍良. 心源性腦梗死的影像學特徵. 中國卒中雜誌2014,9(7):596-599.
2. 楊旗. 心源性卒中影像學特徵與診斷. 長城會2019.