作者 | 衛禛，熊文峰，張世民
單位 | 同濟大學附屬楊浦醫院
在髖部骨折髓內釘治療中，「楔形撐開效應」得到越來越多骨科專業醫師的關注。
本次專輯中，我們邀請到張世民主任團隊，以專題形式，通過系列文章，向大家介紹「楔形撐開效應」及其機制、臨床意義和進釘點選擇、預防的手術經驗和技巧等。今天是第二部分——臨床意義和進釘點的選擇。
經股骨大轉子插入髓內釘（頭髓釘）已經成為臨床治療老年股骨轉子間骨折的主流。髓內釘的大量使用，出現了一種特有的操作技術併發症——即「楔形撐開效應」，導致股骨幹向外移位和頭頸骨塊內翻旋轉。楔形效應的存在，可能改變正常的髖關節生物力學和功能效果。
我們已經介紹了「楔形撐開效應」的提出及其產生機制【點擊閱讀】，今天是關於「楔形撐開效應」的臨床意義及進釘點的選擇。
楔形撐開效應的臨床意義
臨床研究發現，不論骨折類型和復位質量如何，不佳的入釘點開口，均會導致「楔形撐開效應」的出現。
2015年，張世民等報導，應對「楔形撐開效應」分開看待。
——撐開效應在一個皮質的厚度（或4-5mm）是可以接受甚至可能是更好的。
因為，輕微的撐開效應為獲得內側皮質的正性支撐復位提供了前提，留出了滑動空間，允許頭頸骨塊沿著拉力螺釘/螺旋刀片的軸向向外滑動，達到內側皮質對皮質的接觸而獲得二次穩定。
撐開效應也增加了髖關節的外展偏距（offset）和外展肌的力臂，完成同樣的下肢外展功能所需要的肌力則相應的降低，這在經大轉子插釘、損害臀中肌結構的情況下，可以作為一種補償機制。
當然，過度的撐開將增加頭頸骨塊與股骨幹之間的間隙距離，需要更多的滑動和更長的癒合時間。
——楔形效應導致的頭頸骨塊的旋轉內翻卻是不可接受的。
超過5°的內翻，可能預示著較高的失敗率（拉力螺釘切出等）和功能不佳（無力、跛行等）。
內翻畸形與一系列的併發症有密切關係，包括器械失敗、骨折不癒合、功能恢復差、肢體短縮、步態失衡，也是拉力螺釘切出的重要危險因素。
——髖關節幾何力學分析發現，頸幹角每減少5°，骨折端的剪切分力即增加8％。
當頸幹角為135°時，剪切分力為髖關節受力的40.7％，頸幹角為130°時剪切分力為48.5％，頸幹角為125°時剪切分力為55.9％。
——內固定器械所承受的負荷在內翻位時顯著高於中立位，在外翻位時顯著低於中立位。
2016年，Marmor等採用6根股骨，製作完全不穩定的骨折模型（頭頸骨塊與股骨幹沒有任何皮質接觸），頭頸骨塊僅通過拉力螺釘與股骨幹相連。用頭髓釘固定，分別在中立位，外翻5°、10°、15°，和內翻5°、10°、15°位逐漸施加壓力（非損毀性壓力，最大1050N），測定內固定器械所分擔的負荷大小。
結果發現，內固定器械所承受的負荷在內翻位時顯著高於中立位，在外翻位時顯著低於中立位。在頭髓釘, 如以中立位的負荷為100%，則內翻5°時為106.3%，內翻10°時為115.5%，內翻15°時為118.5%；外翻5°時為84.3%，外翻10°時為73.4%，外翻15°時為59.8%。
可見，骨折處於內翻位，將使內固定器械承擔更多的應力，容易導致器械相關併發症和內固定失敗。
▲ 圖1 楔形撐開效應一例
那麼，應該如何選擇進釘點呢？結合楔形撐開效應，我們再來談一下大轉子進釘點的選擇。
大轉子進釘點的選擇
股骨近端髓內釘已廣泛應用於股骨轉子間骨折的治療，與側方釘板固定相比，髓內固定的優點是：
——閉合插釘，不顯露骨折端，對軟組織和骨的血供損傷小；
——髓內固定，中心負荷，力學性能好。
目前，這類髓內釘的設計中，近端多帶有4-7°的外偏角，適合從大轉子處開口進釘。近端進釘點的位置，將直接影響髓內釘主釘的安放位置和方向，是決定手術成敗的起始關鍵因素。
不恰當的進釘點將會造成術中、術後的一系列併發症，如：醫源性骨折、髖內翻畸形、股骨頭缺血壞死、異位骨化、髖關節外展功能障礙、髖股部疼痛、大粗隆疼痛症候群等。
因此選擇正確的進釘點，對順利插釘、恢復正常解剖和力學結構、減少對骨和軟組織的醫源性損傷等，均有重要的臨床意義。
——2005年
Ostrum等針對股骨近端髓內釘進釘點位置進行解剖學研究，分別從大轉子頂點、大轉子頂點偏內2-3mm及偏外2-3mm三個位置進釘。
結果發現：從大轉子頂點進針會有輕度的髖內翻；從大轉子頂點偏外進釘會造成髖外翻，並且在操作過程中會加大骨折端間隙。因此，認為以大轉子頂點偏內側為最佳進釘點。
——2009年
Haidukewych認為，股骨近端髓內釘進釘點應在大轉子頂點稍偏內側。
由於臀部較大體積的軟組織和手術者偏外的操作軌跡，大轉子開口在擴髓插釘過程中往往逐漸向外側擴大成橢圓形，這就可能導致髓內釘的放置位置偏外，相應的就會引起頭頸骨塊內翻、在股骨頭內打入的拉力螺釘位置偏上、髓內釘擠壓外側壁、出現撐開效應等。
——2011年
Streubel等應用股骨近端髓內釘模板，在50例健康人的髖關節正位片上定位進釘點。測量結果為：進釘點距大轉子頂點平均偏內3mm（內16mm～外8mm），其中70%的進釘點位於大轉子頂點偏內。
——2013年
Tao等認為，在大轉子頂點偏內（約5mm）進釘，即使形成逐漸向外擴大的橢圓形骨洞，也與髓內釘的外偏角比較適合（圖2）。
▲ 圖2 在大轉子內側壁進釘（頂點偏內5mm）
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楔形撐開效應專輯回顧
楔形撐開效應及其產生機制
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