文丨動脈網
「先有雞，還是先有蛋？」這本是一個探索生命起源的哲學問題，卻也出現在了電子健康卡的探索歷程之上。在這之中，電子健康卡是「雞」，其背後的應用是「蛋」。
早在二十一世紀第二個十年的開始，國家衛健委（原衛生部）等機構就構思將健康卡、醫保卡、社保卡等等眾多卡片電子化、通用化，解決老百姓每次就診帶一大堆卡，結算時慌忙尋卡的問題。
但在那個時候，網際網路醫療這個名詞還處於概念之中，醫療信息化的改革也才剛剛開始。無論是敦促醫院向患者發卡，還是將卡片與醫院信息化系統下的各應用對接，在當時幾乎都是無從下手的難題。
這一構想一直延續到了2016年。隨著醫院的信息化升級與信息系統連通問題逐漸受到重視，卡片電子化與應用對接兩個議題逐漸出現了各自的解決方案，但新的問題隨之接踵而至。
「到底是先普及卡還是先做醫院應用？這個問題在當時困擾了我們許久。」湖南省衛生健康委員會信息中心主任鍾衛軍回憶道。這一年，湖南地區的電子健康卡進入規劃階段，但剛剛著手，問題便隨之出現。「作為省衛生健康委，我們要求各個醫院都去改造，將原來的診療卡以電子健康卡取而代之。
這個時候院長便會問：醫院倒是可以做好，但老百姓都沒有辦卡，怎麼用？但若我們先去給老百姓發卡，發完卡以後，老百姓卻發現這個卡醫院不能用，這種情況就更為糟糕。」
當年的困局著實難以解決，確乎抑制了電子健康卡及其入口電子健康碼的發展，但隨著國家對醫療信息化的推進與對網際網路醫療的大力支持，醫院信息互通持續加速，不同系統不同應用之間的隔閡被逐漸打通，應用端的問題被逐一解決。
加之今年突如其來的疫情，防疫工作一下子便把電子健康卡通過微信、醫院等入口推向了各地居民，發卡工作事半功倍。「雞」和「蛋」的問題迎刃而解。
但這僅僅是個開始，在運用電子健康碼進行防疫的過程之中，大家逐漸發現，這樣一個簡單的二維碼，不僅能夠追蹤患者，解決患者個人健康與個人防疫信息的互聯互通，更能解決通行健康和就醫的互聯互通。醫保、醫藥、醫療似乎被一個小小的碼串了起來，三醫聯動問題再次被打開了一個小小的缺口……
基礎：單一城市下，醫療與醫保的聯動問題
2019年，廣西一地市衛生健康局發布的《實施三醫聯動的新舉措、存在問題及建議》中指出，三醫聯動難以執行的問題之一，便是「聯」字的貫徹不徹底。具體而言，監管機構沒有一個包含完整患者信息的資料庫作為基礎，便無法對患者就醫行為中涉及的機構進行監督與管理。
而在疫情期間，為滿足抗疫工作中居民出行追蹤的需求，部分城市的電子健康卡信息與公安身份系統自然而然地對接起來。這一事件對於電子健康的躍進存在裡程碑式的意義——個人健康信息便與防疫信息互通後，一個基於電子健康卡的大數據中心雛形由此初顯。
「為什麼能在電子健康卡上能做監管?因為它包含了患者的醫療身份。」易聯眾旗下易惠科技吳瑋告訴動脈網，「只要患者在連接了電子健康卡的醫院就診時，醫生通過患者的電子健康卡身份，可以便捷查詢到歷史處方、診斷、病史等一系列該患者的醫療記錄。」由此可見，電子健康卡構建了信息聯通的基礎。
不過，僅僅是健康卡的電子化並不能完全解決「聯」的問題，醫保與支付的介入同樣是關鍵。因此，「多碼融合」這一命題應運而生。
以福建省為例，2018年國家衛健委聯合福建省衛健委與福建省醫保局率先在全國試點，將電子健康碼、醫保電子憑證、金融支付碼合一，又稱「三碼融合」。藉助「多碼融合」二維碼實現全流程「一碼就診」服務，涵蓋建檔、預約、診療、檢查、檢驗、取藥、取報告單等所有就診環節，在改善就醫體驗的同時，也加強了政府的監管與服務。
經過一年多的試點實踐，有成效也有挑戰。國家衛健委及相關部門認識到，將電子健康碼、醫保電子憑證、金融支付碼「三碼合一」的表述並不夠準確，「協同」才是多碼互認共存的本質。各部門無需重新開發統一服務的入口，在原有入口上加載一層新的統一入口，居民通過該入口進行掃碼，系統將自動識別服務內容，進而跳轉到健康卡、醫保憑證或是支付入口。通俗來講，好比我們在超市購物後，如果用微信掃碼，系統將跳轉至微信界面；如果用支付寶掃碼，系統將跳轉至支付寶界面。總的來說，這一步解決的是最為重要的多部門協同問題，福建便是建立了以「八閩健康碼」為核心的「多碼協同」系統。在今年9月於海口舉行的第15屆中國衛生信息技術/健康醫療大數據應用交流大會上，多碼融合官方叫法及整個行業的產品展示，已經調整為「多碼協同」。
那麼，當系統中的患者、醫療、醫保三者已經基本上信息聯通，由誰帶領患者進入這個系統呢？又由誰來負責醫保外的支付？醫院之外，網際網路公司同樣在其中發揮了重要作用。
動脈網一項關於預約問診的調查中，曾對網際網路醫療時代各預約問診入口的活躍度進行了統計。該調查抽樣了北京、重慶、福建、廣東四個城市的預約問診情況，數據顯示，微信公眾號埠在各類就診入口中顯示出統御之勢，支付寶生活號次之。
具體而言，47家開通預約掛號的醫院中，有44家可以通過微信公眾號在線預約掛號，22家醫院開通了多個預約掛號埠。如此看來，微信正成為智慧醫院時代，患者獲取醫療服務的主要入口，也成為疫情期間，電子健康卡、醫保電子憑證發卡的主要入口之一。
同時，微信還兼具了金融支付這一關鍵角色。由於其在各年齡人群中均存在廣泛的覆蓋優勢，時至今日，即便是年過六旬的老年人，也有不少能夠通過微信進行支付。摒棄了複雜的支付流程與票據上交，騰訊的介入確乎讓就診過程變得簡單了。
至此，電子健康卡、電子健康碼的基本功能便已鋪設完畢。不難發現，無論是「卡」，還是「碼」，它的形態並不重要，關鍵是存在一個介質，將患者與醫療、醫保連接起來。在未來，卡、碼可能都不存在，人臉、指紋都有可能取代卡、碼成為新的介質。其中的關鍵，在於我國醫療信息化的基礎水平。
進階：地市層級下，基於電子健康卡的醫療便民服務延伸
「如果只是基於多碼協同打造一個基礎的健康信息整合平臺，幾乎沒有技術難度。但要在上面加載足夠有價值的應用，首先需要醫院本身具備一定的信息化能力，能承載前沿的智慧應用；其次需要我們這樣的企業去建立一個內部通道，把各個應用連接起來，解決索引問題。」吳瑋告訴動脈網。以上述提到的福建省為例，易聯眾便充分利用在醫療、醫保、醫藥的信息化建設基礎，整合資源，開放應用，通過多碼協同將醫療便民服務與「三醫聯動」緊密聯繫在一起。
「前者的難度在於很多醫院並未意識到信息化能力的重要性，或是沒有足夠資金進行信息化改造。這導致醫院要麼很多應用無法裝載；要麼有應用，但老舊的數據標準跟不上國家標準的步伐。後者的難度在於協同，要打好通道，我們就要找到沿線的信息化客戶，一個一個打開接口。」
因此，一個區域基於電子健康卡的醫療服務能夠做得有多便民，既取決於該區域的醫院信息化水平，又取決於當地醫療信息化企業的水平。
在2020年福建舉辦的數字中國建設峰會上，福建省「刷臉取藥」是國家醫保局展廳展示的一個重要流程。具體而言，用戶只需要通過醫院公眾號、福建省衛健委公眾號等渠道領取健康卡，後續無需出示證件，便能在指定醫院門診結算後進行「刷臉取藥」。該技術的內核與電子健康卡一致，僅是把認證的憑證由「卡」、「碼」改為了人臉，更為便民。這便是健康卡作用的延伸。
「刷臉取藥」的例子僅是福建便民服務的一環，實際上，易聯眾等信息化企業正努力將11個線下環節簡化至4個，僅保留就診、檢查檢驗、取藥、報告單列印4個必須患者前往醫院進行的環節。若要繼續深化，取藥、報告單列印均可在將來，通過快遞的方式直接郵寄回家。
總的來說，成熟電子健康卡系統下，便民就醫改變主要可分為三點：
一是就醫方式的改變。患者就診的各類實體卡逐步在政府的標準下向電子卡的遷移，逐步實現「一部手機全程就醫」。
二是就醫流程的改變。原本患者就診的線下就診向線上轉移，實現線上線下就診融合。導診、預約、結算、察看報告等環節，原來患者需要在線下排隊，現在基於手機端的電子健康卡，可以實現線上實時操作。
三是支付方式的改變。原來醫院需要開通人工窗口或者支付終端幫助患者進行結算，現在有了手機支付結算後，支付終端的數量會逐步減少，行動支付將為患者帶來節省大量時間。
目前，我國區域下電子健康卡的應用建設水平還處於較低位置，處於摸著石頭過河的階段，僅福建、浙江幾個城市走得較為靠前。接下來，已有的智慧醫療應用或將更多接通電子健康卡，同樣，更多創新應用也將因電子健康卡信息庫而得到開拓。
深入：全國化，醫保政策差異與跨區域互認
上述提到的兩個階段均局限於某一區域，但在實際之中，人口的跨區域流動情況非常之大。從現在的情況來看，我們每到一個城市，都需要開通當地的健康碼，到了當地醫院，則需要開通醫院的健康碼。
更為複雜的是醫保電子憑證問題，由於各地醫保政策不同，各醫院的醫保報銷情況也不相同。舉個例子，福州的孩子去廈門的兒童醫院看病是自費，但在福州則可參與醫保報銷。在這種情況下，電子醫保憑證不能像電子健康卡那樣簡單的進行信息的交互，還必須加以規則進行約束，以適應各地區政策。
對於這一情況，國家衛健委計劃建立統一標準下的健康卡，破除2020年來的「萬碼奔騰」問題。在此基礎上，各省市需根據實際情況進行個性化定製。
但相對於單一城市電子健康碼的縱向統一，各省間、同省各城市間的橫向統一顯然要難得多，但患者身份在各系統之間被相互認可這件事，將成為未來幾年醫療信息化改革中的重點。
兩個典例闡述電子健康卡應用實況
談完了作用與潛在問題，我國現階段電子健康卡的推進速度究竟如何？國家衛生健康委統計信息中心副處長、健康卡應用管理專委會副主任委員王存庫在2020CHITEC期間公布的一組數字或可對現狀進行闡明。
截至2020年9月，我國各省發卡總量已達5.69億張，湖南、甘肅、浙江、山東、吉林、內蒙等13個省份的地市建設覆蓋率達到100%，河北、新疆、四川、江蘇四個省份超過50%；全國總計上線209個城市（不含直轄市轄區），整體覆蓋率約為63%。
從醫療機構受理應用範圍來看，全國三級醫院電子健康卡受理總數1179家，受理率48%；三級醫院電子健康卡受理覆蓋率100%省份總計7個，超過50%省份另有6個；二級醫院電子健康卡受理覆蓋率超過50%的省份已達7個。
從應用角度看，預約掛號、報告單查詢2項業務應用實現地市佔比超過50%；在線支付、診間結算、檢查預約、智能導診、排隊取藥、排隊叫號6項業務應用實現地市佔比超過30%。
正如上文所談到的區域政策差異性，各區域電子健康卡的推進情況、推進特色也不盡相同。具體而言，本文將以湖南省、山東省兩個城市的電子健康卡推進情況進行闡述。
湖南省
湖南省電子健康卡的發展以「廣覆蓋」著稱。自2018年電子健康卡普及應用工作開始進行，短短兩年時間，全省198家二級以上公立醫院完成了電子健康卡應用改造，可以在診療全流程使用電子健康卡；全省發放電子健康卡7762.16萬人（常駐人口6981萬），基本上達到了本地居民全覆蓋。
湖南省發卡量的暴增階段基本在於戰疫時期。以前發卡難，推廣活動缺乏吸引力，疫情則自然而然地掃清了發卡問題。隨即而來的是疫情常態化後電子健康卡作用的變革，湖南省衛健委希望將電子健康卡作為便民惠民的醫療健康服務的總入口。
具體而言，湖南省衛健委逐一與省文化旅遊廳、省建設廳、省教育局、省信訪局、省人社局對接，推進旅遊信息、基建工地民工信息、中小學幼兒園師生信息、來訪人員信息、「湘就業」信息的融合查詢，實現多碼協同，一碼查詢，而騰訊則通過微信平臺幫助湖南省衛健委完成發卡工作。
在這基礎上，湖南省衛健委並沒有停止對於電子健康卡意義的探索。「湖南提出依託健康卡打造八大健康應該場景，覆蓋健康碼、健康通、健康證、健康檔、健康分、健康券、健康付、健康險八個醫療健康方面的內容，全部整合到我們的健康碼上。這樣一來，湖南健康卡的應用場景越來越豐富，整合的資源越來越多。到目前為止，我們已經成為我們湖南省最大的移動應用的平臺。7800萬用戶，也讓我們成為全國最大的平臺。」湖南省衛生健康委員會信息中心主任鍾衛軍表示。
湖南省「四個一」目標
「四個一」目標的最終落足點為「惠民」，而「惠民」的關鍵之一，便是要打破醫患之間的信息不對稱，將健康信息的管理能力交還給患者自己。
「誰最關心你的健康？不是醫生、不是好友，答案一定是自己。因此，我們一定要把健康檔案交給老百姓自己手中。對於健康檔案的管理，過去是全科醫生模式，籤約醫生跟你建一個檔案，那個檔案都是死檔，所以我們要建立健康檔案，開放健康檔案的調閱、應急的應用，做到『返檔於民』。」
「通過電子健康卡這個入口，我們可以讓老百姓自己補充、完善、校對、互動健康檔案，所以，我們正嘗試將電子健康卡與基層醫療衛生機構打通，老百姓對他的健康檔案有異議的，可以在網上申訴，這個申訴馬上能夠提至它的全科醫生，形成了一個健康管理閉環。在這種情況下，讓老百姓自己審核的數據，能夠很大程度上解決源頭數據採集的質量問題，最終滿足醫療健康大數據的需求。」
山東省
山東省電子健康卡的特徵在於其廣泛的政策支持。疫情期間，山東省總計出臺了12個文件，通過官方推動強化了健康卡的流通與其本身功能的完善（7次大規模模塊變動，189次迭代升級）。
與湖南省電子健康卡的架構不盡相同，山東將電子健康卡與電子健康碼的數據分開，發放形式也相對獨立。但從系統上來，電子健康碼的使用仍基於電子健康卡的身份標識。
從發卡效果來看，截至2020年9月，山東已發放電子健康卡10740萬張，卡片調用次數達63370萬次；已發放電子健康碼9898萬張，居民「亮碼」總計68.74億次，12個市發碼數量佔常住人口比例超過90%。
嚴格的管控在為山東帶來平安的同時，也推動了健康碼的進一步發展。今年5月，山東開始戰平轉換，對電子健康卡系統進行進一步改造，加速「網際網路+惠民便民服務平臺」的搭建，並將醫院陸續接入電子健康卡系統。如今，山東所有三級醫院已經全部完成改造，二級醫院完成度也已達73.55%。
微信同樣成為了山東便民服務的重要入口，而健康山東服務號則是老百姓直接享受惠民便民服務的載體。
山東省衛生健康委規劃發展與信息處副處長李磊表示：「當時規劃平臺時，第一個目標是要實現從掛號預約到健康信息查詢的網上就醫全流程服務，讓老百姓能夠在線查詢更方便。進一步，我們希望全省統一使用健康山東服務號作為網際網路醫療服務獲取入口，逐漸剔除醫院APP和自有公眾號。各個醫院自有的微信公眾號僅保留宣傳功用，不再提供服務的功能。
同時，山東的健康系統和教育系統還進行了一定程度的融合。今年山東中小學生剛剛復學時，防疫管理方面的壓力非常大，在這種情況下，山東健康委與教育廳通過全省的政務服務共享平臺，實現了每日數據的實時比對，教育廳將每個學生的健康數據進行每日通查，以保證每個學生的健康安全。
在安全方面，山東電子健康卡採用了「1+16+N」的體系，由省衛健委統籌規劃，集約化建設，全省一套程序，分布式部署，減輕了系統實施壓力，加快了項目建設進度，並降低了項目建設成本。
此外，電子健康卡系統架構採用了微服務架構，將原單體應用按業務範圍劃分為多個模塊，每個微服務運行在自己的進程中，相互不產生影響，完成自動化獨立部署。
以電子健康卡為基礎的健康通行系統系統架構
電子健康卡建設的六大體系整體規劃
儘管現階段全國省市的電子健康卡發展情況各不相同，但均離不開國家衛健委的整體規劃。國家衛生健康委統計信息中心副處長、健康卡應用管理專委會副主任委員王存庫在CHITEC上講解了電子健康卡建設的六大體系整體規劃。六大體系可視為電子健康卡的未來發展方向。
一、基於電子健康卡居民健康統一認證體系
通過電子健康卡推動三醫聯動，關鍵的環節在於身份認證。因此，衛健委系統將居民電子健康卡的定位成為居民健康身份的統一標識以及居民健康信息的統一所有。要實現這樣的定位，這既需要衛健委與公安的身份庫進行對接，又需要衛健委建立居民健康表示。標識的建設是打好整個體系的關鍵所在。
二、基於電子健康卡網際網路+醫療健康的便民服務體系
該體系的建設目的是在認證的基礎上疊加便民服務，即通過電子健康卡為居民提供健康服務支持，為醫療機構提供便捷的應用和流程的優化。
首先，衛健委希望能破除多卡（碼、APP）並存的狀態；其次，要在實際之中探索優化流程、構建創新應用的方式；這需要搭建轉項的電子健康卡管理網絡；最後相關的接入標準、安全標準也需要跟上。
三、基於電子健康卡的醫療費用統一支付體系
上文提到福建的多碼協同便是統一支付體系的典型例子，值得注意的是，衛健委希望在未來藥店也能參與到支付體系中，也希望各類金融交易機構能參與進來幫助完成應用的支付申請環節，以打造多元的支付模式。
四、電子健康卡的健康金融協同惠民服務體系
金融交易機構在介入後，衛健委希望能夠建立信用就醫、商業保險等創新金融服務模式，推動電子健康卡服務體系服務範圍。
五、基於電子健康卡大數據匯聚服務體系
衛健委希望建立一個授權服務系統，幫助居民安全地授權、推送他的健康、檢驗檢查結果等健康信息，打造居民個人健康畫像，這是健康醫療大數據發展的重要支撐。
六、基於電子健康卡健康帳戶應用服務體系
電子健康卡是一個基礎，在基礎之上，衛健委希望圍繞其建立慢病管理服務、孕產期保健等長期服務，將患者所有的健康信息統籌在一起。
總的來說，已有地區完成六大體系中的部分體系建設，但對於靠後的應用相關體系建設，還需夯實基礎才能逐一建立。
局限性與展望
電子健康卡的建設是一條長遠大計，不僅需要上層結構進行方向的導航，還需要騰訊、阿里等等企業進行傳播；易聯眾、萬達信息等等企業進行應用上的建設。
粗略估算，距離理想中的電子健康卡體系，這條路可能還未走到一半，目前所帶來的三醫聯動不過是小範圍的三醫聯動。接下來，各醫保局、衛健委之間的協同問題；推動藥房加入信息披露的激勵問題；各區域的信息化基礎建設問題……種種問題仍需多方協同解決，這還需要一定時間。
好在已有的成果確已極大程度推進了健康大數據、網際網路醫療的發展，老百姓也能更加便利地享受醫療服務。
無遠弗屆，實現從「健康中國」到「健康中國人」的夢想頗有難度，但電子健康卡已為這一跨越畫好了可行的路徑。