原創 融媒體記者蔡增蕊 醫師報
中醫在藥物安全性和更多元化的藥物選擇方面具有優勢
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 黃光英
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妊娠和新冠肺炎
新冠肺炎具有其較強的傳染性和致病性，目前已構成全球大流行。感染的人群中，不乏孕婦這樣的特殊群體。孕婦的免疫狀態、機體特點與普通人群存在差異。就生理狀態而言，妊娠期母體內存在特有的免疫抑制狀態，且新冠肺炎重要的攻擊靶點血管緊張素轉化酶2（ACE2）在妊娠期的表達增加、活性升高，這可能增加孕婦對新冠肺炎的易感性。
既往非典和中東呼吸症候群等小樣本臨床研究顯示，其可能增加孕婦重病率和不良妊娠結局的發生。就目前已發表的新冠肺炎的臨床報導，孕婦是否易感以及新冠肺炎是否可通過胎盤垂直傳播等重要問題仍無定論。
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半數孕婦在疫情中經歷抑鬱狀態
新冠肺炎作為突發的公共衛生事件，對所有人群均為應急事件，易繼發心理危機。焦慮和抑鬱在孕婦中本就較為常見。總體而言，4~15％的孕婦在懷孕期間有抑鬱症狀，而5%~13％有焦慮症狀。
一項對156例孕婦進行的心理健康調查顯示，在疫情期間，國內孕婦中焦慮的比例為8.3％，而抑鬱的比例為50.6％，中及重度抑鬱的比例甚至達到26.93％，且與地域、是否患新冠肺炎等無關。結果表明，在疫情期間，孕婦的焦慮水平與其他時期持平，而抑鬱發生率顯著增高，半數孕婦經歷抑鬱的不良心理狀況。
研究還發現，妊娠期抑鬱對孕婦的影響大於焦慮，可增加早產和低出生體重兒的風險。因此，疫情流行期間應注意孕婦的心理健康，並及時進行心理疏導。
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中藥治療更安全、多元化
《黃帝內經》講，「虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，正氣存內，邪不可幹」，既提示在疫情期間心態的重要性，又提示中醫扶正治療的重要性。在妊娠合併新冠肺炎的治療上，考慮到子代安全性，用藥宜更加謹慎。
然而，目前常規推薦的西藥多有傷胎之弊。中醫藥在助孕、保胎等有豐富經驗，安全性高。因此，在妊娠合併新冠肺炎的治療上，儘早使用中醫藥幹預，對於早期患者減輕症狀，縮短病程和降低重症的轉化率有積極意義。
此外，針對孕婦的抑鬱心理狀況，中藥疏肝解鬱亦可獲得較為理想的治療效果。
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「活血化瘀為妊娠禁忌」是誤區
湖北省婦幼保健院 金志春 楊雅琴 尹燕
對於血瘀流產等需要保胎者，在辨證施治原則指導下，合理選用辨證活血保胎法體系中藥保胎，能良好改善凝血和血液循環功能，顯著改善妊娠結局，使用安全。
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血行瘀滯可致自然流產
辨證活血保胎法體系由筆者創立，療效顯著，使用安全，臨床意義重大。
中醫理論認為，女性生殖功能是以「腎氣盛-衝任氣血通盛」為核心的生理調節過程，除腎氣盛外，衝任氣血通盛是女性生殖功能正常的重要環節。婦人孕後，衝任通盛是維持正常妊娠的基礎；反之，衝任損傷，血行虛滯，胚胎失養則易流產。近年來的研究表明，血栓前狀態和子宮動脈血流阻力指數增高狀態與自然流產關係密切，從中醫學角度看則是血瘀證。因此，血行瘀滯可致自然流產。
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活血保胎治療自然流產
歷代眾多醫家認為活血化瘀藥易傷胎元，故將其列為妊娠禁忌藥。這實際是對保胎認識的誤區。大量研究證明，如果辨證準確，對於血瘀所致胎漏、胎動不安等流產需要保胎者，及時、大膽、準確使用活血保胎中藥治療，不僅不損胎元，反而能收奇效，此即《內經》所云：「有故無殞，亦無殞也」。
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活血保胎遵循辨證施治是治療關鍵
血瘀流產者常會有體質差異、兼證不同等情況，表現出不同證型，如腎虛血瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀、陽虛血瘀、寒凝血瘀、痰阻血瘀、溼滯血瘀等。治法當有差別，臨床應用時一定要辨證活血保胎。保胎時辨證施治是關鍵，通過辨證做到「有是證，用是法，選是藥」。
活血保胎必須注意活血藥類型、劑量和用藥時間。活血藥類型，一般選用活血藥，其次化瘀藥，如當歸、川芎、丹參、香附、益母草、桃仁、紅花等藥物。儘可能避免使用破瘀藥或消癥藥，確需增強活血力度時可適當增加活血藥的藥量或藥味。
活血藥劑量方面，要把握單味藥劑量和全方劑量，做到全方活血力度與血滯血瘀病情程度相符，所用劑量要考慮改善妊娠結局，緩解腹痛、陰道出血等症狀，避免發生傷胎。活血藥用藥時間，「何時用」應遵循「預培其損」和「視證用藥」原則，「用多久」要遵循「衰其大半而止」原則，過遲、過久使用均不利。
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黃芩苷治療多囊卵巢症候群
海軍軍醫大學長海醫院 俞瑾 俞超芹
多囊卵巢症候群（PCOS）是育齡期婦女常見的以高雄激素血症和高胰島素血症為主要特徵的內分泌代謝紊亂性疾病，其臨床表現有月經不調、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮症等，並可引起妊娠症候群、代謝症候群、心血管疾病、子宮內膜癌等多種近遠期併發症。其發病率約佔育齡期女性的6%~10%，佔不排卵女性的80%~85%；PCOS病因、病機複雜多樣，尚無理想的治療方案，嚴重困擾著育齡期女性。
PCOS的基本病機是腎虛、肝鬱、痰阻，主要證型為腎虛肝鬱證、腎虛痰溼證、腎虛血瘀痰溼證。俞氏清肝方（由桑葚、枸杞子、黃芩、皂角刺、丹參、石菖蒲等組成）可有效促進「腎虛肝鬱」證PCOS患者排卵，改善患者月經不調、痤瘡、經前乳脹、心煩易怒、髮油/脫髮臨床症狀；調整患者紊亂的內分泌水平；改善患者炎症微環境狀態，其臨床總有效率達75.68%。
俞氏清肝方的主要成分黃芩具有清瀉三焦溼熱，解散瘀阻痰毒之功效，而黃芩苷是中藥黃芩中提取的黃酮類化合物。研究證實，黃芩苷可治療雄激素依賴性疾病如痤瘡、前列腺癌。
筆者研究顯示，黃芩苷治療作用可能是通過調節雄激素合成代謝關鍵酶3β-羥甾脫氫酶的表達而實現的。基因表達譜技術及生物信息學分析顯示，雄激素合成關鍵基因HSD3B2是黃芩苷調控的靶基因；啟動子調控序列缺失重組、基因突變、基因沉默等實驗結果表明，黃芩苷可能通過調節HSD3B2基因啟動子重要調控區域關鍵轉錄因子GATA-1轉錄活性，抑制雄激素合成。
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骨質疏鬆症中西醫防治新策略
復旦大學附屬婦產科醫院 李大金
脫氫表雄酮和補腎寧心方可成為防治絕經後骨質疏鬆症的新策略，具有明顯的臨床應用優勢。
絕經後骨質疏鬆症由雌激素缺乏導致骨量減少及骨微結構變化所致。骨脆性增加易於骨折，由骨折引起的疼痛、骨骼變形和合併症等嚴重影響絕經後婦女的身體健康及生活質量，甚至縮短壽命，增加國家及家庭的經濟負擔。近年來，雖然相關研究取得長足進步，但仍有許多重要的問題亟待回答。
筆者圍繞骨代謝關鍵的功能細胞，首先選擇骨形成的主要功能細胞成骨細胞；通過一系列研究，以闡明甾體類固醇激素雌激素及脫氫表雄酮，中藥複方補腎寧心方對成骨細胞生物學功能的不同調控作用。隨後瞄準行使骨吸收功能的破骨細胞，旨在解析甾體類固醇激素與中藥複方補腎寧心方對破骨細胞生物學功能的不同調節作用及其作用機制。
國際上對脫氫表雄酮及中藥複方對成骨細胞生物學功能調控僅見零星描述性研究。筆者率先證實，脫氫表雄酮及補腎寧心方經MAPK信號途徑抑制成骨細胞凋亡並促進其增殖。與雌激素相比，脫氫表雄酮與補腎寧心方可優勢作用於骨組織，而對子宮無刺激作用。脫氫表雄酮對骨組織選擇性促進作用，主要通過增加骨組織局部DHEA, DHEAS和E2濃度，促進成骨細胞內芳香化酶活性，增加成骨細胞中ERα和ERβ轉錄，從而促進成骨細胞對骨組織局部合成或自分泌的E2的反應性。
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補腎活血治療卵巢儲備功能低下
中國中醫科學院 馬堃
尋求有效治療藥物，積極改善卵巢儲備功能、保護原始卵泡庫是防治卵巢儲備功能低下的關鍵策略。
隨著人類生育年齡推遲，全球生育率逐年下降、不孕不育率逐年上升。其中，卵巢儲備功能低下（ DOR）是導致育齡女性不孕不育的重要病因，若不及時幹預可在1~6年內進一步發展成為卵巢早衰。DOR不僅影響患者的生殖和心理健康，遠期還可增加骨折、骨質疏鬆、心血管事件的發生風險。現代醫學主要採用激素替代療法改善患者臨床症狀和預防遠期併發症，並通過輔助生殖技術進行人工助孕，但由於許多患者無法獲得成熟的卵子進行體外受精，因此最終不能獲得成功妊娠。
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腎虛血瘀貫穿疾病全程
筆者研究發現，腎虛血瘀是貫穿DOR發生發展全過程的基本病機，補腎活血是治療DOR的重要治法。根據多年臨床診療經驗，以補腎活血法為組方原則擬定補腎促卵方，長期應用於臨床以治療DOR，效果頗佳。
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原始卵泡提前耗竭是根本
對於多數雌性哺乳動物而言，卵巢中原始卵泡數量是相對固定且不可再生的，因此不論何種因素誘導DOR發生，最終都可歸咎於原始卵泡庫提前耗竭，導致卵巢儲備衰減，因而不能提供充足數量的原始卵泡以被募集進入生長卵泡池，卵泡發育障礙，最終無法形成具有受精能力的成熟卵子。
隨著研究的不斷深入，越來越多的證據支持原始卵泡過度激活是誘導卵巢儲備提前耗竭的重要病理機制。為維持生殖壽命，卵巢中絕大部分原始卵泡都處於靜息休眠狀態，每周期中只有極少部分原始卵泡會被激活進入生長卵泡池。
本課題組通過雷公藤多苷構建DOR小鼠模型，並通過補腎促卵方進行幹預，結果發現補腎促卵方能通過抑制雷公藤多苷所誘導PI3K/AKT/mTOR信號通路過度活化，防止原始卵泡過度激活，並通過抑制卵巢Bax/Cyt C/Caspases-3信號通路，上調Bcl-2表達，減少生長卵泡顆粒細胞過度凋亡，從而防止雷公藤多苷誘導DOR小鼠出現生長卵泡異常閉鎖，進而起到保護卵巢儲備功能的作用。
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中西醫結合早期幹預應激生殖功能損害
江蘇省中西醫結合醫院 王佩娟
中西醫結合既可突出中醫「整體觀」思想，發揮辨證施治、早期幹預、身心同調、多靶點作用優勢，又可提高療效，快速改善症狀，符合醫學發展的趨勢和要求，是早期幹預應激生殖功能損害的重要手段。
有研究表明，心理應激是影響女性生殖功能最常見、且未被充分認識的因素之一。隨著女性越來越多地參與社會活動，面對各種應激的機會也在增加。
生殖內分泌系統不僅是參與應激反應的重要系統，更是易受應激危害的系統。社會、家庭各種環境的改變，均可能成為應激源，導致生殖內分泌系統損害，產生多種身心疾病，其中包括早發性卵巢功能不全、月經失調、多囊卵巢症候群、不孕症等。下丘腦-垂體-卵巢軸是維持女性正常生殖內分泌功能的重要系統。在應激狀態下，激活的下丘腦-垂體-腎上腺軸可通過內分泌、旁分泌和神經機制，在多個水平上抑制女性生殖內分泌功能。筆者在研究中證實，給予動物不同的刺激，模擬人類日常生活中的不同應激狀態，均能造成實驗動物卵巢形態和功能的改變，出現性周期紊亂、卵泡發育障礙、生殖和內分泌功能減退。
中醫歷來重視心理、環境等因素與疾病發生、發展的關係，認為「天人合一」「形神一體」，形成以 「五臟七情、五行生剋」為核心的情志致病理論。《素問·陰陽別論》中最早提出閉經可由七情內傷所致。
在應激導致生殖內分泌功能損害中，以腎虛肝鬱病機最為突出。蓋因衝任繫於肝腎，怒傷肝、恐傷腎；腎藏精、主生殖，肝藏血、主疏洩，調氣機、抒情志；且乙癸同源、經血互生。肝腎藏瀉有序、開合有度，方能任通衝盛、經候如常。
因此，臨床常常以補腎疏肝之法，佐以養心安神。丹梔逍遙丸、開鬱種玉湯、補腎活血湯均為臨床常用且安全有效方劑。
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補腎活血方多途徑、多靶點治療復發性流產
黑龍江中醫藥大學 趙小萱 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院 馮曉玲
補腎活血方具有多途徑、多靶點的作用特點，可通過多種分子物質及信號通路影響胚胎的著床、發育，從而影響妊娠結局，值得臨床推廣使用。
補腎活血方是自擬方劑，在復發性流產治療中有確切療效。筆者基於網絡藥理學的方法預測補腎活血方治療復發性流產的作用靶點並探究其對疾病的整體作用機制。
筆者通過多個資料庫對補腎活血方的有效成分和相關靶標基因進行篩選，檢索獲取復發性流產的疾病靶點基因，並構建韋恩圖，得到補腎活血方治療復發性流產的作用靶點。然後，用網絡可視化軟體構建補腎活血方「活性成分-靶點」相互作用網絡圖，將有效成分靶標與疾病靶標上傳，構建蛋白互作網絡圖（PPI），並計算其特徵值，再使用R語言對得到的 PPI 進行核心基因的篩選。
最後，運用R語言對關鍵靶點進行基因本體（GO）富集分析和京都基因與基因組百科全書（KEGG）通路富集分析，探究補腎活血方治療復發性流產的作用機制及原理。
結果發現，補腎活血方的核心化合物有槲皮素、山奈酚、木犀草素、β-谷甾醇和異鼠李素等；靶標蛋白有前列腺素內過氧化合物合酶、膽鹼酯酶、雄激素受體、過氧化物酶體增生激活受體γ、雌激素受體等；PPI 網絡圖顯示核心基因主要有表皮生長因子受體、血管內皮生長因子、半胱氨酸天冬氨酸蛋白水解酶-3、白細胞介素-6、細胞周期蛋白D1等。GO 富集分析顯示，補腎活血方會影響與基因轉錄相關因子的活性、核受體活性、生長因子活性等。KEGG 結果表明，補腎活血方主要作用與癌症相關的蛋白多糖、MicroRNA，PI3K-Akt信號通路等有關。
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中醫藥輔助生殖有六法
江西省婦幼保健院 王慧民 舒寬勇
如何提高輔助生殖技術的妊娠率，現代醫學對此尚無有效方法，故許多醫者從傳統的中醫藥理論入手，移植前調理改善患者體質，為助孕創造條件；超促排卵時，調補氣血，溫腎填精，提高卵巢功能；移植後，補腎活血，改善子宮內膜容受性，提高妊娠率；妊娠後，預培其損，序貫治療預防流產。
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提高卵子質量
辨證應用中醫藥可從多途徑、環節調理患者整體內分泌環境，提高對促排卵藥物的敏感性，增加獲卵數量，改善卵泡質量，減少取卵時併發症發生，從而提高種植率和妊娠率。
《傅青主女科·調經》道「經本於腎」「經水出諸腎」「經水非血，乃天一之水，出自腎中」「經水早斷，似乎腎水衰涸」。中醫闡述的「腎-天癸-衝任-胞宮」軸與現代醫學的「下丘腦-垂體-卵巢-子宮」生殖內分泌軸功能類似，說明腎之功能與下丘腦對生殖內分泌軸的決定性指導作用相當。臨床上，改善卵泡質量多以補腎為根本，腎主藏精，先天之精為主，後天之精為輔而融合成腎精，精生血，成為經、孕、胎、產的物質基礎。
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改善子宮內膜容受性
提高內膜容受性是提高妊娠率的關鍵。中醫認為，尋求輔助生殖技術助孕的患者大多自身具有久病多虛、腎精虧虛、腎氣不足的特點，且體外受精-胚胎移植乃侵襲性操作，術後有留瘀的特點。瘀血阻滯胞宮，胞膜血流受阻，影響胞膜血供，導致子宮內膜容受性降低；脾主運水谷、主統血，為後天之本。脾虛不攝，子宮藏納無權；脾失健運則氣血生化乏源，胞膜不長，無以濡養胞宮。臨床多治以補腎健脾，益氣活血。
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改善盆腔環境
輸卵管積水，積液倒灌入子宮會影響胚胎的種植，從而降低成功率。且慢性盆腔炎性後遺症、子宮內膜炎，幹擾子宮內膜容受，影響胚胎種植。中醫學認為，盆腔環境不利多由經期產後餘血未淨；或攝生不慎，恣食肥甘厚味；或感受溼熱之邪，阻礙氣血運行，致淤血滯於體內，溼熱之邪與瘀血相搏結，閉阻衝任胞脈，不能攝精成孕。故給予中藥外敷、內服、灌腸三管齊下改善盆腔環境。
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免疫因素
中醫認為其基本病機為腎虛血瘀兼有溼熱。腎陰不足則虛火妄動，虛火灼津，精血受其灼，則血粘成瘀；瘀血內停，日久化熱，瘀血與溼熱之邪相併，灼傷腎陰，致腎虛胞脈失養，衝任不得相資，不能攝精受孕。臨床常常補腎活血，清熱利溼。
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情志因素
尋求輔助生殖者盼子心切，煩躁焦慮，肝鬱不舒，衝任失和，血海蓄溢失常，引起月經不調，久而不孕。或情志不暢，肝氣鬱結。疏洩失常，血氣不和，衝任不能相資，以致不能攝精成孕。逍遙散加減可使肝氣得舒，脾運得健，陰血得復諸症悉除。
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預培其損
試管嬰兒普遍存在腎精不足、先天虧虛。其與自然受孕相比較，流產率較高及胚胎易停止發育。中醫認為腎為先天，主生殖；脾為後天，主運化氣血。胎元繫於脾腎，脾腎功能的盛衰關係到胎兒的生長發育。脾腎之氣強則胎元固而孕育正常；脾腎之氣弱則胎元不固而易殞。「腎者系胞」，腎系胞，氣載胎、血養胎，孕後積極進行安胎治療至懷孕3個月，或超過既往流產1~2周，防止流產。
編輯：歸靖芙
審核：蔡增蕊
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