三天前，一個同學因咳嗽微信求助於餘，刻診：咳嗽一周，初起有頭暈頭痛流涕，自己用生薑泡腳和艾灸已緩解，怕冷、惡風，咳嗽無痰，遇風冷加重，伴有自汗出，自服玉屏風顆粒無緩解，不發燒，近幾天納差，無咽痛，口不渴，二便正常，月經正常，舌質淡紅，苔薄白，網診無脈象。
病情分析：
咳嗽一般外感多見，患者初起有頭痛、鼻塞流涕見症，說明有外感史，雖經泡腳和艾灸治療後緩解，仍有咳嗽，說明表邪未完全祛除，遇風冷加重，舌苔薄白，口不渴，惡風寒，說明患者感受的是風寒之邪，無咽痛說明沒有化熱。外感風寒性質屬寒，考慮採用《傷寒論》六經辨證，無汗用麻黃，有汗用桂枝，鎖定桂枝湯，汗出惡風為營衛不和，咳嗽為肺氣失宣，診斷為太陽中風兼咳，選用桂枝加厚樸杏子湯。
本打算是開兩副，後考慮到患者煎藥不便，改為了五副代煎，因劑量偏小，囑其三天喝完。隨訪：當天吃完藥後，汗出惡風明顯減輕，又吃了兩天，咳嗽汗出均已痊癒。
《傷寒論》第12條：「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」第18條：「喘家，作桂枝湯加厚樸杏子佳。」汗出、惡風，診斷為太陽中風，原文提到喘家，病機也是肺氣失宣，本案雖然沒有喘，而是咳，病機相同，故仍可選加厚樸杏子。方藥對證，效如桴鼓！
為何用了玉屏風顆粒沒有效？玉屏風散由黃芪、白朮和防風三味藥組成，是治療自汗的常用方劑，病機是氣虛不能固攝津液，有脾虛的基礎，氣虛之後也可出現怕冷，但，與桂枝湯證的汗出惡風病機不同，桂枝湯證是由於營衛不和，治療是調和營衛。而且玉屏風對本案的咳嗽也沒有治療作用，雖然有防風的祛風解表，但力量比較小，而桂枝湯中有桂枝和生薑辛溫發散解表，力量更強，說明中醫辨證的重要性，辨證錯誤，療效也會相差很大。
大夏天用桂枝不會上火嗎？正值酷暑的八月，氣溫近40度，根據季節氣候用藥確實也是中醫遵循的原則，早在《黃帝內經》中就有記載：「用溫遠溫，用涼遠涼，」炎熱的季節用溫熱藥應當慎重，但，中醫還有一句話叫做「有是證用是方」，只要辨證準確，放膽用之。醫聖張仲景開創了麻黃桂枝的時代，後世用藥逐漸偏於平和，特別是明清以後，凡遇外感，不敢使用麻桂，以蘇葉防風等平和中藥代之。冬天使用溫熱藥的機會相對多一些，但現代生活中的人造冬天也不少，空調的普遍使用，改變了人們的生活習慣，夏天感受風寒的人也是越來越多，加上吃了很多冷飲水果傷及中陽，內外相引，很容易生病。
咳嗽一般會首選止嗽散，這首方是清代著名醫家程鍾齡所創，載於《醫學心悟》，用於外感風寒，餘邪未盡。治療咳嗽確實效果很好，但對於本案來說並不合適，本案的病機關鍵是營衛不和，肺氣失宣，調和營衛是關鍵。治療咳嗽方劑還有小青龍湯、麻杏石甘湯、射幹麻黃湯、小柴胡湯、苓甘五味姜辛湯等等，而桂枝加厚樸杏子湯也是治療咳嗽的高效方，當引起足夠的重視。總之，中醫的療效在於辨證論治，套方的思維只能是下工。
2021.8.5 於星城