大家早安，今天的文獻速遞，在我閱讀時就像看一部諜戰片一樣，即驚悚又期待，希望主人公能順利完成任務，同時更不希望造成任何傷亡。所幸結果如影片中一樣完美，迫不及待地分享給大家。
懷孕婦女子宮頸肌瘤大出血的選擇性栓塞
摘要：我們報告了一例20周的孕婦，她接受了宮頸肌瘤的栓塞，以結束危及生命的大出血。 這是文獻中首次報導的孕婦超選擇性子宮肌瘤栓塞（UFE）的病例，儘管懷孕被認為是UFE的絕對禁忌症。這種罕見的病例表明，UFE可以在懷孕期間安全地進行，為母親和孩子提供了極好的短期和長期臨床結果。
妊娠被認為是UFE的絕對禁忌症，不僅是因為胎兒的輻射暴露，而且還因為異位栓塞胎盤會導致胎盤缺血和胎兒死亡的風險。在本病例報告中，我們描述了一位懷孕20周的孕婦因巨大宮頸肌瘤造成反覆發作和無法控制的陰道出血。用超選擇性插管和栓塞進行了成功治療。
病例報告
一名40歲的女性因為7釐米的子宮頸肌瘤，因為月經出血很多諮詢了婦科醫生的第二意見。在婦科檢查治療期間，她發現意外地自然懷孕了。但由於肌瘤的大小，她被認為是高危妊娠。在頭三個月，她在一個已經長到9釐米的宮頸肌瘤的影響下反覆出現陰道出血。最初，可以保守治療。然而，在第20周，她再次出現嚴重的陰道出血，並且患有低血容量休克的跡象。在輸血和補充血容量穩定後，進行了超聲檢查，排除了胎盤異常或流產。此外，進行了MRI檢查，以進一步研究（1）出血原因（如AVM，AVF，肌瘤排出，早產或其他），（2）解剖結構（即，確定胎盤和肌瘤的精確位置和邊界）與（3）治療方案有關，包括超選擇性UFE的可能性（圖1）。儘管陰道填塞衛生棉條，但無法實現止血。母親的生命受到威脅，並且終止妊娠被認為是以胎兒為代價來挽救母親的生命。由於患者強烈的繼續妊娠的願望，婦科醫生尋求一種解決方案來保護子宮。雙側子宮動脈栓塞以止血，然後引產被認為是挽救母親生命的一種選擇，保留子宮以備將來懷孕。經過廣泛討論，我們提出了另一種治療策略。由於子宮頸肌瘤的供血主要來自供給子宮的子宮動脈的近端單獨分支，我們選擇了可能的超選擇性插管和宮頸肌瘤栓塞以止血，同時保留子宮並保持懷孕狀態。為了了解可能對胎兒造成的輻射損傷，我們聯繫了荷蘭國家健康與環境研究所（Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu，Bilthoven，荷蘭）。據計算，在栓塞期間胎兒的估計吸收輻射劑量為40mGy，遠低於100mGy的劑量。國際放射防護委員會（ICRP）在他的年鑑中ICRP-60中指出，在孕齡的第16周和第25周之間，確定性影響包括精神發育遲滯和智商降低的風險。他們建議閾值劑量為100 mGy，對於更高的值，嚴重智力低下的風險為每100 mGy 增加1％（線性模型）。隨機風險（兒童期或成人期的癌症）假設為每100 mGy 1.0-1.5％。根據荷蘭的實驗性治療法，獲得了父母的知情同意，醫院董事會的批准以及來自荷蘭兩家不同教學醫院的外部專家支持。
圖1妊娠20周的矢狀T2加權MR圖像，9 cm頸椎纖維（CF），胎兒（F）和用於止血的陰道填塞物（VP）
技術
介入手術是通過遵循標準的UAE方案開始的，該方案包含雙側股動脈入路和在子宮動脈中放置4F C2導管（Tempo Aqua C2，Cordis Corporation，Miami，FL，USA），然後進行盆腔血管造影。兩個子宮動脈的血管造影顯示富血管性子宮頸肌瘤（圖2A）。通常在產後出血的情況下，我們將使用明膠海綿（Spongostan，Ethicon Inc.，Somerville，NJ，USA）暫時阻塞子宮動脈以止血。但是在這種保持持續懷孕的情況下，我們不得不確保子宮動脈的通暢，並選擇性地將導管插入宮頸肌瘤迂曲的供血血管。我們採用同軸微導管插管方法：微導絲（Synchro 0.010 in 9 200 cm，Boston Scientific，Natick，MA，USA）和90°彎曲微導管（Prowler J，Codman，Raynham，MA，USA），隨後用500 um微球進行目標栓塞（Embozene）。為了排除栓塞進入子宮動脈的任何可能性以及在使用微球的栓塞程序結束時胎盤的非靶栓塞，我們決定使用三個Helical2✖️40mm鋼圈和一個Mini Complex2✖️20mm鋼圈（Codman Trufill DCS Orbit可脫彈簧圈，Johnson＆Johnson，Boston，MA，USA）（圖2B）栓塞在宮頸動脈近端附近。栓塞後血管造影顯示完全去血管化的宮頸肌瘤（圖2C），而子宮動脈及其分支到胎盤和子宮的血管化仍然是通暢的（圖2D）。手術時間為3.5小時，透視時間為55分29秒，並且計時DAP為747,924 mGy cm2。使用蒙特卡羅方法，使用電腦程式PCXMC計算胎兒劑量為40 mGy。
圖2A在懷孕期間手動注射造影劑後的數字減影血管造影（DSA）圖像，其中9cm的子宮頸肌瘤位於兩個位於子宮動脈中的C2導管尖端之間。子宮動脈血管造影顯示子宮肌瘤和20周胎兒的胎盤。B右側放大斜位DSA引導微導管超選擇插管到子宮頸肌瘤的供血動脈。然後用2cc Embozene 500微球安全栓塞。C放大的傾斜DSA圖像描繪了使用Synchro 0.010微導絲配合微導管（Prowler Plus J形）進行左側宮頸肌瘤供血血管的超選擇性插管。D使用微球和微鋼圈雙側超選擇性栓塞宮頸肌瘤術後手動注射造影劑後的DSA圖像，所有子宮頸動脈分支血管叢閉塞，並保留了供血子宮（U）的子宮動脈分支通暢
圍手術期和手術後的隨訪
在栓塞後立即停止陰道出血，患者在3天後出院。懷孕38周後，一名完全健康的男嬰在2011年11月4日由一個簡單的剖腹產手術分娩。新生兒體重2860克，APGAR評分為10/10，體格檢查無異常。胎盤中未發現由於可能的非靶向栓塞或其他原因造成的梗塞區域。新生兒大腦的超聲檢查是正常的，即腦室系統的解剖結構正常，血流正常以及正常分布和分化的白質和灰質。在產褥期或哺乳期間沒有併發症。母親在剖腹產後第四天出院。在分娩後2個月，獲得隨訪MRI，顯示子宮恢復和幾乎完全的宮頸肌瘤梗塞（圖3）。直到今天，3年後，根據他的年齡，孩子發育正常，具有良好的身體狀況，沒有任何心理社會問題。
圖3剖宮產術後2個月注射釓類藥物後的T1加權磁共振成像。妊娠期間超選擇性UFE幾乎完全梗塞的子宮頸纖維瘤（CF）已經縮小，仍然可見，沒有強化。子宮已經恢復。
討論
這個值得注意的病例說明了超選擇性肌瘤栓塞對於阻止孕婦危及生命的出血的有效性。 這個病例表明，在這種情況下，UFE可以在懷孕期間安全地進行，為母親和孩子提供了極好的臨床結果。在當時情況下，栓塞是保留子宮和保持妊娠完整的唯一可能的治療方法。 任何替代（手術）治療都會損害子宮，胎兒或兩者。由於這些替代手術治療的預後是如此無法令人接受，我們不得不冒著胎盤、子宮和胎兒的缺血和輻射損傷的風險，試圖來栓塞出血，並儘可能保留完整懷孕的子宮。
自20世紀90年代初UFE開始以來，UFE的適應症已經在穩定地逐步擴展，並得到了大量臨床證據的支持。 儘管UFE在妊娠期間仍然是禁忌症，但這一特殊病例報告表明，UFE可以在妊娠期間阻止與肌瘤相關的危及生命的大量出血，為母親和孩子提供良好的結局。
原文：
Lohle PNM, Boekkooi PF, Fiedeldeij CA, Berden HJJM, de Jong W, Reekers JA, et al. Selective Embolisation of a Heavily Bleeding Cervical Fibroid in a Pregnant Woman. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015 Dec;38(6):1649–53.
譯者述評：
看這篇文章，我看到的不僅是技術的進步帶來的治療方式的改變，更看到了醫生為了特殊患者安全有效治療付出的超乎尋找的努力，過程是讓我緊張和揪心的，結果是讓人無限欣慰和歡喜的。
感謝介入技術，保住了母子兩人的生命和健康，並讓一個如此棘手的40歲高齡孕婦得到了母子平安的完美結局。
感謝我們的荷蘭同行，他們的勇敢和負責，為全世界的此類患者治療提供了極其珍貴和難得的成功經驗。
希望對大家有所幫助
（蘇州大學附屬第二醫院介入科 靳勇 編譯）
譯者簡介：
國務院政府特殊津貼專家、蘇州大學附屬第二醫院介入科主任、主任醫師、醫學博士、碩士生導師、中國抗癌協會腫瘤介入治療委員會委員、中國抗癌協會肺癌微創綜合治療委員會常委、科技部創新產業聯盟肺癌消融委員會副主任委員、江蘇省抗癌協會腫瘤介入治療委員會常委、江蘇省介入醫學會委員兼婦幼介入學組副組長、江蘇省婦幼學會婦產介入委員會副主任委員、蘇州市介入醫學會副主任委員。曾榮獲蘇州大學優秀共產黨員、蘇州市衛生系統優秀共產黨員及青年文明標兵、蘇州市醫德醫風標兵、蘇大附二院「十佳」醫生等稱號。
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