在以粉色和玫紅色為主色調的湖南省長沙市長沙縣婦幼保健院，有一塊明黃色的區域格外顯眼，那是開設在長沙縣婦幼保健院一樓的高血壓專病門診。
「婦幼保健院」本是治療婦女兒童疾病的專科醫院，為何要開設高血壓這種慢性病專病門診？這大概要從湖南省的綜合醫改試點工作開始說起。2016年6月17日，湖南省深化醫藥衛生體制綜合改革試點工作會議在長沙召開。這標誌著作為11個綜合醫改試點省份之一的湖南省，正式以先行者的身份淌進了綜合醫改這條未知的河流。近日，紅星新聞記者跟隨國家衛健委前往湖南長沙專題調研採訪當地醫改進展，了解當地慢病管理及推行醫防融合改革情況。
▲長沙縣婦幼保健院 圖源：星沙時報
在慢性病防治上面，湖南省在長沙市長沙縣進行了基層高血壓醫防融合項目的探索，試圖建立以高血壓為突破口的基層慢病醫防融合管理新模式，形成了「村訪、鄉管、縣治、市救」的四級防控模式。作為縣級醫院的長沙縣婦幼保健院，是上述管理模式中的重要一環。藉助家庭醫生籤約服務，長沙縣高血壓患者「有人管」了，無論是就醫便捷性還是診療負擔都得到了優化。而對於全縣居民來說，心腦血管事件和死亡率也得到了有效降低。
長沙縣為什麼要關注高血壓？
高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。
中國科學院院士、中國醫學科學院阜外醫院顧東風教授結合《中國心血管病健康和疾病報告2019》分析說，多次高血壓流調顯示，我國成人高血壓患病率持續增長。與此同時，高血壓的知曉率、治療率和控制率在近年來也呈現出持續增長趨勢。知曉率從1991年的27%升至2015年的51.6%，同期治療率從12.0%升至45.8%，控制率從3.0%升至16.8%。
2010年，原國家衛計委啟動慢性病綜合防控示範區（以下簡稱「示範區」） 工作，旨在通過示範區的建設形成示範帶動效應，推動全國慢性病預防控制工作的深入開展。2016年，原國家衛計委又發布《關於印發國家慢性病綜合防控示範區建設管理辦法的通知》，確定建立國家級別的示範區。
▲長沙縣婦幼保健院的高血壓專病門診
2015年，長沙縣成功建設省級慢性病綜合防控示範區。2017年，長沙縣又被批准為「2016-2017年度國家慢性病綜合防控示範區」。次年，按照國家防治慢性病中長期規劃「醫防融合」要求，長沙縣還被定為省高血壓醫防融合項目試點縣。
「客觀來說，過去『預防為主，醫防融合』的方針在我縣醫療衛生事業發展進程中還是存在一定程度削弱和忽視，疾病治療和預防還存在分離，重治療輕預防的現象比比皆是，醫療與公共衛生體系發展失衡。」長沙縣衛健局相關人士向紅星新聞介紹說，近年來，長沙縣以高血壓醫防融合為突破口，加強基層醫療機構對人群疾病防控的監測、分析、幹預能力，使基層常見病多發病管理有了進步和提升。
高血壓管理四級防控模式：
家庭醫生籤約服務團隊均配備高血壓專業醫務人員
2017年，長沙縣調查了3315名常住居民，形成了《慢性病防控社會因素調查報告》，對縣域內主要慢性病的患病現狀、主要危險因素流行狀況進行了了解。隨後長沙縣便制定了《基層高血壓醫防融合示範項目工作方案》，將慢性病防控工作作為健康長沙建設、深化醫療衛生體制改革的重點內容，協同了發改、人社、衛健、教育等多部門合力推進相關工作。
紅星新聞從長沙縣衛健局醫改辦了解到，長沙縣針對高血壓的慢病醫防融合管理新模式，可以總結為這樣一個鏈條：預防——篩查——診斷——治療——轉診——隨訪——自我管理。而該慢病醫防融合項目，則被當地概括為「五個一」——一個明確的診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項健康諮詢和跟蹤服務、一條急診救治綠色通道。
「家庭醫生籤約服務是抓手。」據悉，長沙縣也推行家庭醫生籤約服務，全縣組建家庭醫生籤約服務團隊205個，每個團隊均有一名高血壓防治培訓合格的醫務人員，分區為高血壓患者提供諮詢和跟蹤服務。2020年，長沙縣全縣籤約高血壓服務對象6.7萬人，高血壓籤約率73.18%。
紅星新聞從長沙縣衛健局了解到，目前社區、農村家庭醫生籤約覆蓋率100%，居民通過手機APP或微信等就可諮詢醫生。而針對慢性病，尤其是高血壓患者，長沙縣還開發了高血壓大數據分析平臺，為效果評價提供信息化技術支撐。對照高血壓患者病情程度，按照低危、中危、高危、極高危進行四色分型，實現分級分類管理，提升患者管理效果。
▲長沙縣婦幼保健院的高血壓專病門診
目前，長沙縣除在市、縣級醫院建設高血壓專病門診6個外（記者註：長沙縣婦幼保健院的高血壓專病門診就是其中之一），還在基層醫療衛生機構建設高血壓示範門診和專病門診20個，在村衛生室建設血壓監測點213個。上述所有高血壓門診和監測點均為標準化建設，實現了縣內四級管理網絡全覆蓋。
具體來說，居住在長沙縣村一級的高血壓患者，可以就近在村衛生室監測血壓，一旦發現有任何異常便可以轉診至上級（鄉鎮衛生院）醫療機構建檔後接受治療。如果血壓控制情況不樂觀，或者出現了比較複雜的情況（靶器官損害衰竭需要進一步治療、難治性高血壓、繼發性高血壓等），則還能繼續向上轉診至縣市級醫療機構。
紅星新聞從長沙縣婦幼保健院處了解到，患者進入縣級醫院後，還能繼續向上轉診。其標準包括：病情危重複雜且經縣級醫院治療仍未緩解、高血壓急症、惡性或急進性高血壓、新近發生了嚴重併發症等等。而對於這類人群，長沙縣還提供了一條急診救治綠色通道——在市八醫院、縣一醫院和縣二醫院成立胸痛中心與卒中中心，引導就近急救。
長沙縣婦幼保健院相關負責人告訴紅星新聞記者，對於高血壓急症恢復期、術後恢復期、危重症穩定期，僅需康復治療、定期複診隨訪或長期管理的病例等，則可以再從縣級醫院向下轉診至基層醫療衛生機構示範（專病）門診。紅星新聞了解到，通過家庭醫生轉診預約上級專家，掛號費與血壓監測費用全免，而大型檢查則會優惠15%。
長沙縣衛健局相關人士告訴紅星新聞記者，這種模式可以被總結為「村訪、鄉管、縣治、市救」的四級防控模式。
在藥物使用上，2017年長沙縣利用高血壓基因檢測技術，為全縣41666高血壓患者進行檢測，開展精準用藥指導。2019年，根據縣內高血壓患者的臨床需求，長沙縣又制定長沙縣高血壓藥品目錄，擴充了43種基層需要的高血壓藥品，解決基層高血壓藥物短缺的問題，初步實現縣域內高血壓藥品「同藥、同質、同價」。
長沙縣衛健局相關人士介紹說，2019年，全縣因心臟病、腦血管病死亡2406例，與去年同期比下降3.84%；管理高血壓患者84000人，與去年同期（78170人）比上升8.6%；高血壓患者縣內醫療機構就診與去年同期比上升22.46%；縣內就診率與去年同期比上升12.28百分點；腦卒中發生率同期比下調10.45%，住院人次同期比下調3.09%；心腦血管事件發生人數下降10.97%，發病率同期比下降13.94%。「有效地降低了心腦血管事件和死亡率。」
紅星新聞記者 嚴雨程 湖南長沙報導
編輯 柴暢
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