董懂，韓丁培，曹羽欽，吳晗，陳凱，項捷，車嘉銘，朱良綱，杭鈞彪，李鶴成
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 胸外科（上海 200025）
通信作者：李鶴成，Email：lihecheng2000@hotmail.com
董懂和韓丁培為共同第一作者
關鍵詞： 單孔胸腔鏡手術；肺癌；專家共識；臨床解讀
引用本文：董懂，韓丁培，曹羽欽，吳晗，陳凱，項捷，車嘉銘，朱良綱，杭鈞彪，李鶴成. 《單孔胸腔鏡手術治療肺癌中國專家共識》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2020, 28(2).doi：10.7507/1007-4848.202011024
摘要
單孔胸腔鏡手術是肺癌微創治療的重要方式。2010 年，單孔胸腔鏡手術首次應用於肺癌治療；2019 年、2020 年，歐洲共識和中國共識相繼發表。最新發表的中國共識分別從單孔胸腔鏡手術的定義、用於肺癌治療的適應證、安全性及可行性、手術技巧、學習曲線、短期及長期結果等方面為單孔胸腔鏡手術標準化提供建議，對提高手術質量及減少相關併發症的發生至關重要。中國共識也對劍突下單孔胸腔鏡、不插管麻醉單孔胸腔鏡的現狀進行了討論，考慮到兩者的技術難度與挑戰性，其在臨床治療中的應用仍有一定限制。本文旨在對中國共識進行解讀並比較其與歐洲共識的異同，為廣大胸外科同仁提供參考。
正文
單孔胸腔鏡手術（uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，UniVATS）用於胸外科手術已經有 10 餘年[1]，相比傳統多孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術切口更小，垂直的視野也更接近開放手術[2]。經過前期的經驗積累，於 2010 年首次應用於肺癌手術治療[3]，隨著技術及器械的發展，近年來不斷有報導，專家通過單孔胸腔鏡完成既往傳統兩孔或三孔完成的複雜肺癌手術[4-6]。
單孔胸腔鏡手術雖然最早由歐洲醫師報導，但目前其應用最廣泛、技術最全面、手術量最大的區域卻在亞洲，尤其是中國。隨著現代醫學的飛速進步，現代醫學發展已由經驗醫學走向循證醫學，步入臨床證據指導醫療實踐的時代。鑑於目前關於單孔胸腔鏡手術治療肺癌的證據等級相對較低，為今後進一步提高手術質量，減少相關併發症，歐洲胸外科醫師協會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）及中華醫學會胸心血管外科分會（Chinese Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery，CSTCVS）聯合中國醫師協會胸外科醫師分會（Chinese Association of Thoracic Surgeons，CATS）分別在 2019 年及 2020 年發表了代表西方及我國胸外科醫師關於單孔胸腔鏡治療肺癌的專家共識[7-8]（以下簡稱中國共識及歐洲共識）。本文就中國共識的內容及其與歐洲共識的異同進行解讀，從中可以了解到單孔胸腔鏡在肺癌治療中的應用及其臨床研究現狀，供廣大胸外科同仁在臨床及科研工作中參考，並為年輕醫師提供實用手術技巧。
1 單孔胸腔鏡手術定義
推薦：視野依靠腔鏡，不使用肋骨撐開器，切口≤4 cm（Ⅱ級）。
具體如下：1）切口位置：（1）肺葉切除術第 5 肋間：① 右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉、左肺下葉（Ⅱ級）；② 右肺下葉（Ⅰ級）。
2）肺段切除術第 5 肋間：① 右肺中葉、左肺上葉（Ⅱ級）；② 右肺下葉、左肺下葉（Ⅰ級）。（3）肺段切除術第 4 肋間：右肺上葉（I 級）。
3）切口位於腋前線至腋中線之間（Ⅱ級）。
4）切口長度 3～4 cm（Ⅰ級）。
5）單孔胸腔鏡手術使用切口牽開器（I 級）。
6）使用 10 mm 腔鏡鏡頭，且固定於切口背側（I 級）。
7）術者站於患者腹側（I 級）。
8）扶鏡手站於術者對側（Ⅱ級）。
9）術後引流管通過手術切口的同一肋間，放置一跟胸腔引流管（≤24Fr）引流，且引流管固定於切口背側（I 級）。
目前有學者對單孔胸腔鏡切口位置做一些探索，例如腋下切口、經頸切口、腋後線切口等[9-11]。對於單孔胸腔鏡肺葉切除術，右肺上葉切口位置尚未達成共識（第 4 肋間或第 5 肋間）切口長度目前公認為 3～4 cm，鑑於大部分單位使用 10 mm 鏡頭（95.8%），<3 cm 的切口可能隨著更纖細的鏡頭、器械的普及而逐漸被採用[12-13]。
關於單孔胸腔鏡手術後引流，有文獻報導在放置引流管時另作一小切口以達到更好的切口癒合效果[14]，但通過改良縫合法可以改善引流管處切口癒合[15]。對於是否需要放置另一穿刺導管（如豬尾管）尚無推薦意見。
2 單孔胸腔鏡治療肺癌的適應證
推薦：單孔胸腔鏡手術適用於 T 分期為 T1～T3（Ⅱ級），N 分期為 N0-N2（Ⅰ級）的肺癌。
（1）術前化療不認為是單孔胸腔鏡的禁忌證（Ⅰ級）。
（2）胸部手術史及胸膜炎病史是相對禁忌證（Ⅱ級）。
（3）侵犯胸壁、膈神經及心包，中央型肺腫塊侵犯肺門是相對禁忌症（Ⅰ級）。
（4）對於單孔胸腔鏡袖式切除，推薦行支氣管袖式切除，而非血管袖式切除（Ⅱ級）。
（5）單孔胸腔鏡手術適用於全肺切除術（Ⅰ級）。
（6）在符合手術指證的前提下，單孔胸腔鏡用於肺段切除術是安全可行的（Ⅰ級）。
有研究表明術前化療並不會延長單孔手術的手術時間，不會增加術中併發症發生率，也不影響淋巴結清掃數[16-17]。對於術前放療目前尚無相關循證醫學證據，專家意見尚未達成共識，因此單孔胸腔鏡手術是否適用於術前放療患者有待進一步臨床研究。
隨著腔鏡器械的發展（高清 3D 鏡頭及新型手術器械），有經驗的外科醫師可以完成越來越複雜的單孔袖式切除手術，這部分患者也可以從單孔手術切口小，恢復快的優勢中獲益[18-22]，不過單孔胸腔鏡袖式切除目前主要以病例報告為主，其可行性及安全性仍需要大樣本的臨床研究證實。
對於全肺切除術，傳統多孔胸腔鏡手術的短期及長期結果已證實與開胸相當[23-24]，共識認為單孔胸腔鏡手術同樣適用於全肺切除術，但現有證據仍以病例報告及技術討論為主，長期結果需要進一步對比研究得出[25-26]。
在符合手術指證的前提下，單孔胸腔鏡用於肺段切除術是安全可行的[4]，近幾年的研究表明與傳統多孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡肺段手術出血少、手術時間短、恢復快[27-28]，但缺少高質量證據驗證。單孔胸腔鏡肺段切除術的手術指證與傳統胸腔鏡一致，手術過程中的關鍵點包括：結節的定位、器械的選擇及擺放以及段間平面的確定。無論是單孔還是傳統胸腔鏡肺段手術，都將得益於新技術的發展（例如三維重建、磁導航、螢光染料等）[29-30]。
3 單孔胸腔鏡用於肺癌治療的安全性及可行性
推薦：（1）在單孔胸腔鏡手術中出現大出血（Ⅰ級）、胸膜廣泛黏連、鈣化淋巴結及技術遇到難點（Ⅱ級）可增加輔助操作孔。
（2）在單孔胸腔鏡手術中出現大出血（Ⅰ級）及鈣化淋巴結（Ⅱ級）時中轉開胸。
（3）肺血管分支出血或氣管/支氣管損傷時，可以嘗試在單孔胸腔鏡下處理（I 級）。
（4）肺血管主幹出血時，可以嘗試在單孔胸腔鏡下止血（II 級）。
（5）在有豐富經驗的前提下，可以嘗試在單孔胸腔鏡下處理大出血（Ⅰ級）。
（6）對於術中不良事件發生率，中轉開胸率及手術死亡率，單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡之間無差別（Ⅰ級）。
除共識中推薦增加輔助操作孔的情況外，其餘情況包括肺裂發育不全、肺萎陷差、神經心包侵犯、助手配合不佳等都可在單孔下處理。
術中出血是胸腔鏡手術中最常見也是最嚴重的術中併發症，早期的研究提示胸腔鏡術中出血風險高於開胸手術，尤其是在學習曲線未完成階段[31]，但近期大樣本文獻提示胸腔鏡與開胸肺葉手術的術中併發症率並無差別（1.57% vs. 1.44%，P=1.0）[32]。胸腔鏡下肺血管出血成功處理與出血大小、醫生的經驗、手術器械及助手的配合相關[33]，單孔胸腔鏡下處理亦是如此。遇到大出血時，應立即使用可壓迫的器械來代替手進行壓迫止血，並用吸引器吸引周圍的出血從而獲得良好的視野，以便後面進行修補。有經驗的醫師團隊可以在單孔下嘗試處理較大的出血[34]，對於尚處於學習階段的醫師，需熟悉解剖、保持鎮靜、做好及時中轉開胸的準備[35]。
文獻報導單孔胸腔鏡肺部手術死亡率為 0～3.3%[36]，術中轉開胸率為 4.6%，術中併發症為 5.6%[37]。有回顧性文獻綜述[38]顯示，手術時間方面，多數文獻支持單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡間無差別（6/10 文獻）；術中出血量方面，同樣多數文獻支持兩者間無差別（5/8 文獻）。以上結果均來源於回顧性研究，具體結論缺乏高質量證據支持。
4 單孔胸腔鏡治療肺癌手術技巧
推薦：（1）單孔胸腔鏡通常需要 2 名助手（Ⅱ級），對助手的能力要求高於傳統多孔胸腔鏡（Ⅰ級）。
（2）切口位置和助手的熟練程度是影響手術順利實施的重要因素（Ⅰ級）。
（3）單孔胸腔鏡肺葉切除術，術中淋巴結清掃推薦系統性淋巴結清掃（Ⅰ級）。
（4）單孔胸腔鏡肺段切除術，推薦系統性淋巴結採樣（Ⅰ級）。
（5）單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡在淋巴結清掃數方面無差別（Ⅰ級）。
（6）先肺切除，再清掃淋巴結（Ⅰ級）。
（7）單孔胸腔鏡不推薦行胸腔內椎旁肋間神經阻滯（Ⅱ級）。
單孔胸腔鏡淋巴結清掃數量方面，現有回顧性循證證據[36]中，7 個研究支持單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡無差別，2 個研究認為單孔胸腔鏡多於多孔胸腔鏡。目前關於胸腔鏡在淋巴結清掃方面優勢的證據等級較低，相比於開放手術，不同研究的結果不同[38-39]。有研究[40]報導單孔胸腔鏡平均淋巴結清掃數量為（20.14±10.73）個，但目前缺乏與開放手術的對比研究。
由於單孔胸腔鏡手術操作技巧的特殊性，為優化手術流程，國內外醫師做了許多單孔胸腔鏡淋巴結清掃技巧的探索。有學者嘗試使用側俯臥位來提高縱隔淋巴結清掃效率[41]，以及採用無抓持技術（吸引器能將電鉤或者超聲刀產生的煙霧、分離過程中導致的出血或者滲液及時吸走，從而保證術野的清晰並且保證電鉤及超聲刀的工作效能不受出血或者滲液的幹擾。同時，吸引器具有鈍性分離及牽拉的作用，不鉗夾淋巴結可以最大程度地減少淋巴結破碎並減少由此導致的出血）來減少手術器械的幹擾並保持視野清晰[42]。此外模塊化淋巴結清掃（模塊化淋巴結清掃指按照以下順序清掃：右肺：8、9 組，7 組，10 組淋巴結，肺切除，上縱隔淋巴結；左肺：8、9 組，7 組，10、5、4L 組，6 組淋巴結，肺切除）可縮短手術時間並減少術中出血量[43]。
以上此類手術技巧研究均基於各中心實際臨床經驗，其作用缺乏高等級證據支持，因此，專家推薦意見可供大家參考。
5 單孔胸腔鏡用於肺癌治療的學習曲線
推薦：（1）單孔胸腔鏡肺葉切除術和肺段切除術學習曲線為 30 例（Ⅱ級）。
（2）單孔胸腔鏡及多孔胸腔鏡在學習曲線上無差別（Ⅱ級）。
（3）手術時間和圍手術期併發症是學習曲線的重要評價指標（I 級）。
（4）對於年輕或基層醫師訓練：① 視頻培訓、長期進修學習（I 級）；② 自主訓練及網絡轉播學習（Ⅱ級）；③ 學習班有助於增長經驗及優化學習曲線（I 級）。
（5）保持相應的技術水平，每年單孔胸腔鏡手術量至少需達到 50 臺（Ⅱ級）。
學習曲線主要通過比較圍術期指標變化來評估外科醫師手術熟練程度，不僅反映手術醫師的水平，也反應了手術本身的難度。根據目前循證證據，單孔胸腔鏡肺葉切除術的學習曲線報導為 25～40 例[44-48]，推薦意見亦為 30 例。單孔胸腔鏡肺段切除術學習曲線僅有的一篇研究報導為 33 例[49]，根據專家意見，推薦為 30 例。有研究報導多孔胸腔鏡肺手術學習曲線為 27 例[50]，與單孔接近。
手術時間作為學習曲線的重要評價指標，在以上研究中均有體現。在經過學習曲線後，無論肺葉切除術還是肺段切除術，手術時間均顯著縮短。除此之外，術後住院時間、引流管留置時間、術中出血量、中轉開胸率、手術死亡率及併發症率也有少量報導作為單孔胸腔鏡肺手術學習曲線的評價指標[44-47]。
年輕醫師的手術基礎通常也被認為是學習曲線的影響因素之一，但根據中國共識，專家並不認為開胸手術經驗及多孔胸腔鏡手術經驗會影響單孔學習曲線。此外，單孔胸腔鏡在國內的廣泛開展，與各中心積極推廣響應有密切關係[51]。
此外，根據專家評分，單孔胸腔鏡肺葉切除術難度排序如下（由難到易）：左肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺下葉、右肺上葉，供年輕醫師學習時參考。
6 單孔胸腔鏡用於肺癌治療的短期及長期結果
推薦：（1）單孔胸腔鏡在術後引流時間、住院時間、術後總併發症率、肺部併發症率及治療早期肺癌術後生存率與傳統多孔胸腔鏡手術無差別（Ⅰ級）。
（2）術後疼痛評分方面，單孔胸腔鏡術後患者低於傳統多孔胸腔鏡（Ⅰ級）。
（3）單孔胸腔鏡術後患者情感及功能狀態優於多孔胸腔鏡（Ⅰ級）。
（4）單孔胸腔鏡術後患者生活質量優於多孔胸腔鏡（Ⅰ級）。
胸腔鏡微創手術相比於開放手術具有創傷小，恢復快的優勢，目前已成為指南推薦治療肺癌的術式之一。單孔胸腔鏡作為胸腔鏡微創手術的一種較新類型，從客觀指標（肌酐、磷酸激酶、C 反應蛋白）上來看，其與傳統多孔胸腔鏡在創傷上並無明顯差別[52]，但其具體短期及長期效果仍需大量的對比研究來評價。
目前已有的回顧性分析結果[36]顯示，7 個研究支持單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡在術後住院時間上無差別及術後引流管留置時間在兩組間亦無差別；術後疼痛方面，有 3 個研究結果顯示支持單孔胸腔鏡術後疼痛更少，另 3 個研究結果提示兩組間無明顯差別（其中包括僅有的 2 篇前瞻性研究）。在一篇納入 39 項研究共計 4 635 例病例的 Meta 分析結果表明單孔胸腔鏡的術後疼痛、住院時間、引流管時間顯著優於傳統多孔胸腔鏡[53]；國內回顧性研究結果提示單孔胸腔鏡術後疼痛明顯減少，但手術時間及住院時間均與多孔胸腔鏡無差別[54]。
術後生活質量方面，得益於單孔胸腔鏡的小切口優勢，已有研究均證實單孔胸腔鏡術後切口感覺過敏、麻木感、觸痛感均明顯少於多孔胸腔鏡[50]。因此單孔胸腔鏡切口的患者滿意度高於多孔胸腔鏡[55]。有研究[55]利用肺癌治療功能性量表（Functional Assessment of Cancer Treatment-Lung，FACT-L）評價生活質量，結果顯示在術後 3 個月時，單孔胸腔鏡在功能狀態、情感狀態均優於多孔胸腔鏡，生理狀態、社會/家庭及肺癌相關症狀無差異。另一項研究[56]利用 QLQ-C30 及 QLQ-LC13 量表評價生活質量，結果顯示單孔胸腔鏡在功能領域（軀體、角色、情緒、社會）和總體健康狀況在術後的各節點（術後 2、4、8 周）均優於多孔胸腔鏡。
文獻報導的單孔術後併發症率為 3%～40%[36]，差異較大的原因與研究納入樣本量及併發症類型相關，其中大樣本量（>100 例）的研究顯示結果為 4%～14%[37, 57-62]，其中最常見的併發症為肺部併發症，主要包括持續肺漏氣、肺部感染、肺不張。一項 Meta 分析[53]結果顯示，肺癌手術組中，單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡在術後併發症方面差異無統計學意義（OR=0.80，95%CI=0.59～1.08，P=0.15），這也是目前單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡最高質量等級文獻。目前已有的單孔胸腔鏡對比研究中，納入肺部併發症統計的文獻[52, 55, 61, 63-66]結果顯示，肺部併發症（肺炎、肺不張、持續漏氣）發生率在單孔胸腔鏡為 5.1%～17.8%，多孔胸腔鏡為 4%～20%，在各個研究中，兩組間差異均無意義。
長期結果方面，有回顧性研究報導了單孔胸腔鏡術後 2 年生存者為 96%（I 期）及 83%（Ⅱ期）[60]。另一回顧性分析[62]比較了單孔與多孔胸腔鏡治療肺癌的長期生存率，結果顯示對於 IA 及 IB 肺癌患者，3 年生存率在單孔組為 93.2%（95%CI=85.7%～96.8%），在兩孔組為 93.7%（95%CI=77.2%～98.4%），在三孔組為 87.3%（95%CI=78.1%～92.8%），組間差異無統計學意義，無復發生存率在兩組間亦無差異。
7 劍突下單孔胸腔鏡用於肺癌治療的現狀
推薦：（1）劍突下單孔胸腔鏡可減少肋間神經損傷及術後疼痛（Ⅰ級）。
（2）不推薦劍突下單孔胸腔鏡用於難度較大肺部手術（Ⅰ級）。
據調查，有近 40% 的單位開展劍突下單孔胸腔鏡手術治療肺癌。劍突下單孔胸腔鏡手術最早於 2012 年應用於胸腺手術[67]，並於 2014 年報導了首例劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術[68]，目前已有肺段切除術、同期雙側肺段切除術、肺楔形切除術，甚至肺門門釘樣淋巴結處理等高難度手術病例報導[69-72]。手術安全性方面，在一項納入 172 例劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除病例的研究中，手術死亡率為 0，中轉開胸率為 4.1%，中轉多孔率為 2.9%，術後併發症率為 10.5%[73]。相比於經肋間切口手術，劍突下手術目前最大的優勢為減少肋間神經的破壞而降低術後切口疼痛感。有研究[74]報導，劍突下單孔胸腔鏡組患者在術後 1 d 至出院期間，疼痛評分明顯低於經肋間切口組。有研究報導劍突下單孔胸腔鏡在手術時間和出血量方面都明顯高於肋間單孔胸腔鏡[75-76]。其中出血量多主要是由於經劍突下途徑進行止血操作較肋間途徑更為困難。劍突下單孔胸腔鏡學習曲線的延長也與其操作上的挑戰性相關[77]。限於目前的相關文獻較少，且多集中於同一中心，劍突下單孔胸腔鏡治療肺癌的安全性及可行性仍需進一步研究評價。劍突下單孔胸腔鏡治療肺癌是否安全可行尚無推薦意見。
8 不插管麻醉單孔胸腔鏡手術用於肺癌治療的現狀
推薦：在有經驗的醫療團隊及嚴格篩選病人的前提下，單孔胸腔鏡結合不插管麻醉可用於肺解剖學切除（Ⅰ級）。
為了進一步減少手術對患者造成的創傷，胸外科醫師與麻醉科醫師合作，嘗試開展不插管胸外科手術，並在 2004 年報導了首例不插管胸腔鏡肺部手術[78]，又在 2010 年首次將單孔胸腔鏡技術與不插管結合用於肺部手術[79]。在一項納入 40 例不插管單孔胸腔鏡肺部手術病例的研究中，中轉插管率為 7.5%，中轉多孔率為 2.5%，術後併發症為 17.5%，略高於不插管傳統多孔胸腔鏡手術（3%～6%）[80]，在另一項納入 188 例病例的研究[81]中，中轉插管率為 1.6%，中轉多孔率為 2.7%，術後併發症率為 8.5%。不插管胸外科手術的術中併發症處理是影響其安全性和可行性的至關重要的因素。有研究[82]報導，不插管單孔胸腔鏡手術中轉不插管開胸手術安全有效。目前，不插管胸腔鏡手術無論單孔或多孔，其安全性及可行性目前仍以病例報告為主，儘管有部分回顧性研究[83-84]，但仍缺乏相關隨機對照研究評估，其潛在優勢更需前瞻性的臨床研究證實，且不插管手術對麻醉團隊要求較高，其發展也因此受一定限制[85]，必要時需多學科會診，由麻醉團隊評估並嚴格掌握反指證，例如：團隊經驗不足、困難氣道、肥胖、持續咳嗽、手術史、凝血障礙及神經症狀等[86]。有研究[87]建議，學習從對楔形切除術實施無管方法開始做起，而不是先從肺葉切除術的無管化做起更合適。不插管單孔胸腔鏡手術代表了外科醫師對微創的不懈追求，更重要的意義在於其降低醫療成本及將部分傳統手術門診開展的潛在可能性。除此之外，還有許多研究在不斷探索不插管肺癌手術能否為術中麻醉方式的選擇、術後支持治療、術後輔助化療帶來更大的效益。
9 中國共識及歐洲共識差異
歐洲共識僅僅針對肺葉切除術，而中國共識還包括了單孔肺段切除術、劍突下及不插管麻醉肺部手術，此外中國共識還包括單孔胸腔鏡手術技巧方面的推薦，相比歐洲共識，更能全面地反應單孔胸腔鏡在肺癌微創治療中的應用現狀。兩篇共識中對於共同問題的結果同異解讀如下。
手術定義方面：切口大小均推薦≤4 cm（Ⅰ級）；中國專家更傾向於助手站在對側（Ⅱ級），而歐洲共識推薦同側（Ⅰ級）；關於引流管，兩者均推薦通過手術切口放置一根≤24 Fr 的引流管（Ⅰ級）。對於切口位置的選擇，歐洲共識尚無推薦意見，腋前線及腋前中線之間均有 42% 的專家推薦，而中國共識針對不同肺葉的推薦切口均為腋前中線之間（Ⅰ級）。此外，歐洲共識未給予切口肋間隙選擇的推薦，在中國共識中，除右肺上葉肺葉切除術無推薦意見（第 4 肋間及第 5 肋間均 50% 專家選擇），右上肺葉肺段切除術推薦第 4 肋間（Ⅰ級），其餘肺葉推薦選擇第 5 肋間（Ⅰ/Ⅱ級）。
手術適應證方面，中國共識推薦 T 分期適應症為 T1～T3（Ⅱ級），而歐洲共識為 T1～T2（II 級）；N 分期在中國共識為 N0～2（Ⅰ級），在歐洲共識為 N0～1（Ⅱ級）；胸部手術史/胸膜炎及腫瘤侵犯肺門機構在兩個共識中均為相對禁忌證；腫瘤侵犯胸壁在中國共識被認為相對禁忌證（Ⅰ級），在歐洲共識則不認為是禁忌證（Ⅱ級）。
手術及圍術期處理方面：對於肺葉切除術，均推薦行系統性單側淋巴結清掃（中國共識Ⅰ級，歐洲共識Ⅱ級）；歐洲共識推薦肋間神經阻滯（Ⅱ級），而中國共識則不推薦（Ⅱ級）；在何種情況下中轉開胸及中轉多孔在歐洲共識推薦尚不同一，在中國共識則主要為鈣化淋巴結（Ⅱ級）、大出血（Ⅰ級）。
學習曲線方面：單孔肺葉學習曲線在歐洲共識推薦 50 例（Ⅱ級），在中國共識為 30 例（Ⅱ級）；為維持手術技術每年手術量在兩篇共識均為 50 例以上（Ⅱ級）。
兩篇共識均認為有必要開展關於單孔胸腔鏡肺部手術的多中心臨床試驗（歐洲共識Ⅱ級，中國共識Ⅰ級）；歐洲共識還推薦建立多中心資料庫（Ⅱ級）來評價單孔胸腔鏡手術。
10 單孔胸腔鏡應用展望
從傳統開胸手術，到多孔胸腔鏡手術，再到目前單孔胸腔鏡手術，這一發展歷程詮釋了在不影響療效的前提下，創傷更小、恢復更快的手術操作是外科醫師不斷追求的目標，也是相關理論創新與科技進步的動力。理論創新反映在層出不窮的微創手術方式，例如劍突下單孔胸腔鏡、不插管單孔胸腔鏡、甚至還有將其結合起來的不插管劍突下單孔胸腔鏡手術[88]，以及尚在動物實驗的經自然腔道單孔手術[89]。另外，將術後加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念應用到胸外科手術圍術期管理也是理論創新的表現，其中肺保護及氣道管理是重要環節[90]，圍術期戒菸、呼吸功能鍛鍊（呼吸訓練器）、應用相關藥物（異丙託溴銨、氨溴索等）等措施可以促進患者術後排痰，減少術後併發症及縮短住院時間[91-92]。與此同時，科技進步體現在一大批新型醫療器械，例如：雜交手術室、3D 鏡頭，裸眼 3D 屏幕、螢光腔鏡設備，針式單孔器械、全息投影以及機器人單孔胸腔鏡器械等[93]。在共識的調查中，有近 80% 的專家認為單孔胸腔鏡的進展得益於手術器械的進步，83% 的專家認為單孔胸腔鏡是肺癌微創手術治療的發展方向，100% 的專家已經將單孔胸腔鏡作為常規手術，且 95% 的專家推薦基層醫院開展單孔胸腔鏡手術。因此，單孔胸腔鏡微創治療肺癌在我國有很大的發展空間。
利益衝突：無。
作者貢獻：董懂負責論文撰寫和論文設計；韓丁培負責論文內容調整、語言修改及潤色；曹羽欽負責論文內容調整；吳晗負責論文語言修改及潤色；陳凱負責論文內容調整；項捷負責論文內容調整；車嘉銘負責論文設計；朱良綱負責論文內容調整；杭鈞彪負責論文設計；李鶴成負責論文總體設想和設計。