一個學者要敢於想像，敢於創新，敢於「紙上談病」。
雖然想像常是荒謬的，創新並不意味著正確，紙上談病更是反義詞。但是科學就是由敢於想像和創新的人發展起來的。
自從葡萄牙學者 Egas Moniz（見 Moniz 一章, 上圖）在1927年發明了血管造影術 Angiography，這個世界上就出現了一個新職業，血管造影師 - Angiographer。造影師屬於放射科，之所以稱師是因為做造影的人多數是醫生。
從1930年造影師開始進入醫院，直到1960年的30年中，全世界的造影師幹了同一件事情，就是協助造影，讀片，出報告，幫助內外科醫生做出診斷。
對，只是診斷，僅此而已。
所以，放射科被稱為輔助科室，輔助內外婦兒等一線科室做出診斷。在英語中有人認為造影師或放射科醫生 「幾乎 - Almost」 是個醫生。
一個造影師，只能診斷，不做治療，按英語幾乎是個醫生，按中文是輔助科室醫生。
然而，在1963年出現了一個美國造影師，Charles Theodore Dotter（1920-1985, 上圖），他敢於想像，敢於創新，敢於紙上談病。
Dotter 認為造影師可以利用手中的工具來 "治療" 病人。
在1963年6月19日，在當時的捷克斯洛伐克 - Czechoslovak - 放射年會上，Dotter 做了題為 「未來的心臟導管和動脈造影技術 - Cardiac Catheterization and Angiographic Techniques of the Future」 的發言。
Dotter 講到他在1963年初一次腹主動脈造影時，導管通過狹窄的髂動脈 - Iliac Artery - 時，狹窄的病變血管同時被導管擴張。
從這一無意中的發現，Dotter 竟敢提議使用造影技術從單純診斷，"應用無限的想像力"，向外科手術 "治療" 轉型。
Dotter 的講話像一枚炸彈，震撼了在場的300多聽眾，全場的造影師們起立為 Dotter 鼓掌。
使用想像力，看同一事物的不同側面，如同蘇軾的題西林壁：
"橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同。
不識廬山真面目，只緣身在此山中"。
Dotter (上圖) 膽敢把做造影的導管想像成是一把手術刀，一舉捅破了窗戶紙。
科學需要敢於捅破窗戶紙的人。
半年後在1964年1月16日，Dotter 做了歷史上第一例經皮穿刺用導管擴張了局部狹窄的股動脈表淺支，介入放射學 - Interventional Radiology - 誕生了。
病人是一位82歲的女性，Laura Shaw，下肢缺血性疼痛和壞疽，但是她拒絕截肢。在無奈中普外醫生把病人送給 Dotter，像我們把病人推給中醫一樣，希望另有生路。
Dotter 用導絲和 Teflon - 聚四氟乙烯導管擴開了狹窄的股動脈，恢復了血流。
當然任何創新都會受到保守勢力的阻撓。當時 Dotter 所在的 Oregon 州大學醫院外科醫生們不讓這個病人出院，他們想看到擴張段會有血栓形成，然後再次栓塞動脈來宣告介入失敗。
結果幾周後病人下肢疼痛好轉，壞疽消失，且病人用雙腳自己走出了醫院。
在1964年 Dotter 在 「循環 - Circulation」 - 上發表了他的 「血管成形術 - Angioplasty」 觀察。
Dotter CT, Judkins MP. Transluminal Treatment of Atherosclerotic Obstructions: Description of a New Technique and Preliminary Report of its Application. Circulation 1964:30:654-670 (上圖)。
可以想像，Dotter 和他的助手 - 導管制作者 Melvin Judkins ，自己製作、修改且創造所有的導絲、導管和氣囊。
大膽設想使 Dotter 一舉改變了造影師的命運和前途，使他們從診斷造影師 - Diagnostic Angiographers - 轉型為 「人體管道工 - Body Plumber」 或 」介入治療師 - Interventionalists」。
放射科醫生開始 "治療" 病人了。
在1967年，Alexander Margulis (上圖) 在他為 American Journal of Roentgenology 寫的編者案時創造了 「介入放射學 - Interventional Radiology」 一詞。
Dotter 因此成為 "介入放射學之父 - Father of Interventional Radiology"。
當時有誰能想到 Dotter 這一想像的創舉改變了整個醫學世界和人類進程。
其實 Dotter 也不是完全憑空想像，早在1960年美國的神外醫生 Lussenhop 和 Spence 就描述了用矽橡膠珠子直接打入腦動靜脈畸形部位來栓塞治療。
Lussenhop AJ, Spence WT. Artificial Embolization of Cerebral Arteries. Report of use in a Case of Arteriovenous Malformation. JAMA 1960; 172: 1153-1155。
據說 Lussenhop 也試嘗過填塞動脈瘤但是失敗了。
不知道身為放射科醫生的 Dotter 是否看神外雜誌。
想起南宋楊萬裡的小池：
"泉眼無聲惜細流，樹陰照水愛晴柔。
小荷才露尖尖角，早有蜻蜓立上頭"。
創新真的很難，別人總是想在我們的前面。
雖然神經外科醫生是介入治療的先鋒，但是當時的普通外科醫生們幾乎全力反對介入治療，他們拒絕送病人給 Dotter，Dotter (上圖) 只能通過小診所醫生或者報紙、電臺和電視節目來直接影響病人。
沒有其他科室醫生的支持，Dotter 只好把病人收入放射科，由放射科的住院醫生來學習管理各種病人。
意想不到的是美國的放射醫生們也一致反對 Dotter 的導管治療，在 Dotter 發明經皮穿刺導管擴張術（PTA）後的4年中，雖然 Dotter 連發了17篇介入文章，仍然沒有一個美國放射醫生使用 PTA。
在 Dotter 幾乎走投無路時，Oregon 州立電視臺去醫院採訪一位心臟病醫生，偶然聽到 Dotter 的創新發現，於是順便採訪了 Dotter。電視節目播出後使 Dotter 名聲在外，也改變了介入放射學的歷史進程。
於是一個紐約的富婆看到電視採訪後把 Dotter 團隊飛到紐約為她做了介入治療，並且捐了50萬美元，使 Dotter 可以更新設備。
但是最後真正改變歷史的是敢於接受新生事物的歐洲人，尤其是德國和瑞士的放射醫生們（包括 Andreas Gruentzig 1939-1985, 上圖）開始認識到介入的遠大前景。他們走訪了 Dotter，開始使用和改進 PTA，包括改善球囊導管，發揚光大了介入的使用。
有些歐洲放射科醫生對 Dotter 膜拜，把 Dotter 轉化為動詞，親切地稱擴張血管為：Dottering an Arterial Stenosis。
可以說是歐洲人拯救了介入放射學。
在 Dotter 發明了經皮穿刺導管擴張股動脈表淺支15年後，美國新一代放射醫生去德國和瑞士學習介入球囊導管技術，然後帶這些新技術回到介入概念的發源地美國來行醫。
這是輪迴還是諷刺？
真的是外來的和尚好念經？
Dotter 的艱辛，難以描述，介入發展的情節曲折，最終結局很像陸遊的遊山西村：
"莫笑農家臘酒渾，豐年留客足雞豚。
山重水複疑無路，柳暗花明又一村"。
與 Dotter 的遭遇挫折相比，與周圍血管介入平行發展的 "神經介入放射學 - Interventional Neuroradiology" - 尤其是 「血管內神經外科學 - Endovascular Neurosurgery」 的進程似乎平穩多了。
血管內神經外科的鼻祖是俄羅斯的神外醫生 Fedor A. Serbinenko（1928-2002, 上圖）。
Serbinenko 似乎對腦血管外科有天賦，他在醫院裡首先學習開展了經皮穿刺腦血管造影。他隨後的博士論文是頸動脈海綿狀瘻的臨床分型。
博士論文的選題激發了 Serbinenko 的想像力，他開始尋找替代外科手術治療頸動脈海綿狀瘻的方法。
在1959年莫斯科紅場上五一勞動節活動時，Serbinenko 被孩子們手中的氣球點燃了想像的翅膀，他幻想可以用導管把小氣球送入動脈，填塞動靜脈瘻或動脈瘤。
在無資助的情況下，他一個人在廚房裡5年反覆實驗和失敗後，在1964年2月8日，Serbinenko 用氣球栓住頸內動脈，然後用微導管做了選擇性頸外動脈造影。
請記住，Dotter 的介入手術是在1964年1月16日完成的，比 Serbinenko 早了23天。
在1970年4月24日 Serbinenko (上圖) 做了第一例氣球栓塞頸動脈海綿狀瘻的介入手術。
由此，從博士課題的夢想開始，10年後 Serbinenko 創造了一門新學科，神經外科的新分支，血管內神經外科。
Serbinenko 在1971年全蘇維埃神外年會上報告了他的成就，同年發表了文章，在1974年又發表在美國的神經外科雜誌上。
Serbinenko FA. Catheterization and Occlusion of Major Cerebral Vessels and the Prospect for the Development of Vascular Neurosurgery. Vopr Neirokhir 25:17-27, 1971。
Serbinenko FA. Balloon Catheterization and Occlusion of Major Cerebral Arteries. J Neurosurg1974; 41: 125-145。
在知道了 Serbinenko (上圖) 的神經介入技術之後，世界各國的神外醫生紛紛湧向 Serbinenko 所在的醫院學習血管內神外手術技術。
想起唐人岑參的白雪歌送武判官歸京：
"北風捲地白草折，胡天八月即飛雪。
忽如一夜春風來，千樹萬樹梨花開"。
介入放射學在1980年後仿佛一夜間傳遍世界。各種技術，設備和適應症應運而生，從擴張血管到閉塞血管，分流，到腫瘤治療，從血管到肺，膽道，胃腸，到中樞神經系統的應用。
到了1990年後 Guglielmi 發明了可脫落彈簧圈 - Detachable Coil - 後，尤其是在1995年美國的 FDA 批准使用可脫落彈簧圈後，神經介入更是日新月異，一日千裡。
在1999年美國的 Anthony Furlan (上圖) 領導的對腦缺血病人直接動脈內溶栓的臨床試驗開啟了腦缺血的介入治療時代。
2004年美國的 FDA 批准了 Merci 取栓裝制，缺血性卒中的取栓治療開始了。
腦血管介入 - Cerebrovascular Intervention - 一詞開始出現在詞典裡。
除了介入先鋒神經外科醫生之外，神經放射和神經內科醫生也開始使用介入來治療腦血管疾病。
幾十年來，介入放射學站住了腳，成為醫學的一個重要部分，不用手術刀的手術醫生，是未來的醫生。
比較一下這兩位有想像力的大師：
Dotter (上圖) 在1941年畢業於 "杜克 - Duke" 大學，1944年在康乃爾大學醫學院獲得醫學博士學位，然後在紐約醫院放射科做的住院醫培訓。
1944年與護士長 Pamela Battie 結婚，有三個孩子。
Dotter 在30歲結束培訓開始行醫，32歲成為 Oregon 大學放射科主任，教授，大概是美國最年輕的放射科主任。
Dotter 在 Oregon 大學整整做了32年，創立了介入放射這個新的醫學分支。
Dotter 發表了300多篇論文，其中一半以上是第一作者，真是個實幹家。
Dotter 熱愛登山，他爬遍了美國全部67座在14000 尺（5000米左右）以上的高峰。
能爬所有的高山證明 Dotter 有克服任何困難的毅力。
而 Serbinenko 是苦出身，從小打工。
在第二次世界大戰後去莫斯科學醫，1954年畢業，後來去了 Burdenko 神經外科研究所，一直幹了44年。
Serbinenko (下圖) 先後發表了150多篇文章。
在住院醫期間 Serbinenko 與神經生理學家 Maya 結婚，有一個女兒。
當他成名後，Serbinenko 被提拔為 Burdenko 神外研究所的副所長。
Serbinenko 熱愛鄉村生活，讀書和歷史。
來自東西方兩個敵對陣營，興趣愛好不同，但殊途同歸。
當然，介入放射學的黃金時代 - Golden Days - 還沒有真正開始就基本上結束了，原因是所有能用介入治療的科室都自己培訓人員自己操作了。
放射科的先天不足是不熟悉病人的管理。美國現在把放射住院醫師培訓分成診斷與治療兩部分，其中治療的要學習管理病人，尤其是 ICU 病人。
可以說介入放射學雖然曇花一現但是徹底改變了醫學，使傳統醫學向未來醫學發展了。
對卒中醫生來說，介入放射學改變了他們對卒中的認識和治療戰略。神經保護戰略失敗了幾十年，現在人們才開始認識到開通腦血管才是最有效的。
對，在溶栓和介入取栓的啟發下，醫生學者們用了2400年才認識到開通腦血管可以治療卒中。
這些醫學領域中翻天覆地的變化，都來源於一個造影師 Dotter (上圖) 和一個神經外科醫生 Serbinenko 的想像力。
Dotter 和 Serbinenko 走在了時代的前沿。
送給 Dotter 和 Serbinenko 一首唐人李白的行路難：
"欲渡黃河冰塞川，將登太行雪滿山。
閒來垂釣碧溪上，忽復乘舟夢日邊。
行路難！行路難！多歧路，今安在？
長風破浪會有時，直掛雲帆濟滄海"。
大膽設想吧。
昨天的夢想，今天的希望，明天的現實。
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