引起心臟擴大原因及負荷改變引起心臟擴大時的代償

2021-01-18 健康界

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本期繼續分享華醫心誠醫生集團「心肌病超聲診斷」系列課程第二講《心腔擴大患者的超聲診斷及鑑別診斷思路》的第二節《引起心臟擴大的原因及負荷改變引起心臟擴大時的代償》。

引起心臟擴大的原因、負荷改變引起心臟擴大時的代償

引起心臟擴大的原因，華醫心誠醫生集團專家孔令秋認為要麼是心臟負荷過重，要麼是原發性心肌損害，即所謂的心肌病。心臟負荷過重，包括前負荷過重和後負荷過重兩類。

一、原發性心肌損害

① 缺血性心肌損害

     可見於冠心病三支病變、長期的心肌缺血。我們沒有把它定義為缺血性心肌病，因為該概念可能不是特別的嚴謹。

② 心肌炎和心肌病

    比如擴張性心肌病、病毒性心肌炎等引起的心肌損害。

③ 心肌代謝障礙性疾病

     比如糖尿病、維生素代謝障礙、維生素缺乏、心肌澱粉樣變等，都可以導致心肌的損害。

二、心臟負荷過重

包括後負荷過重和前負荷過重。

（一）後負荷（壓力負荷）過重

左心室和右心室後負荷過重不一樣：

左心室後負荷過重

高血壓

主動脈瓣狹窄

右心室後負荷過重

肺動脈高壓

肺動脈瓣狹窄

（二）前負荷（容量負荷）過重

 01.心臟瓣膜關閉不全

比如主動脈瓣關閉不全、肺動脈瓣關閉不全、二尖瓣和三尖瓣關閉不全都可以導致相應的心室內的容量負荷的增加。

 02.左向右心分流的先心病

比如房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導管未閉（PDA），這些是不一樣的。

❶  ASD的患者，右室負荷過重，右房擴大、右室擴大。

❷  VSD和PDA的患者，是左心室容量負荷過重。 

VSD的患者，我們平常看到的一般是左房和左室大。很多人不理解VSD也是左向右分流，它為什麼左房、左室大？

因為VSD的分流發生在收縮期，此時患者的血流量多的話，並不是前負荷過重。前負荷是容量負荷，對應舒張期，是舒張期過來的血讓心臟舒張末的容積變大。VSD的患者在舒張末的時候，容積是沒有明顯變大的，它在收縮期的時候血多了，打到肺動脈去了，那麼這一部分多餘的血通過肺循環以後，來到了左心，相當於左心室裡面的容量負荷過重 —— 本來可能只有1L，來了0.5L分流的，就變成1.5L，所以左心室容量負荷變重，左心室擴大。

PDA也一樣，PDA的分流是發生在肺動脈水平。主動脈的血直接進入肺動脈，又通過肺靜脈進入左房、左室，最終引起左房和左室的擴大，所以它也是左心容量負荷過重的表現。

而ASD的患者不一樣，他們是心房水平的分流。通過三尖瓣的血流比較多，導致了患者右心室容量負荷過重，所以才會引起右房和右室擴大。有的人問了，既然進入右房和右室的血，最後又回到左心，那為什麼左心室容量負荷沒有過重？因為這部分血，就算進入左心，它到了心房水平以後，又分流過去了。這兩個心動周期間的分流量基本上變化不大，上一個心動周期分流500ml，那麼過來之後的話，它還會分流500ml，不會變大也不會變小，所以左心室的容量負荷反而是穩定的。因此只會出現右心室容量負荷增加、右房右室擴大的表現。

❸  主動脈竇瘤破入右室的話就不一樣了，它是雙心室容量負荷都過多。為什麼？

因為主動脈竇的壓力始終比右室高，所以它收縮期、舒張期都可以分流。收縮期的分流，左室容量負荷重；舒張期的分流，右室容量負荷重，所以雙心室容量負荷都過重。

主動脈分流和這個不太一樣，要把它給區分開，主要和分流的時間有關係。

 03.全身血容量增多或者循環血量增多的一些疾病

比如慢性貧血、甲亢、腳氣病等，會引起兩個心室容量負荷都過重。那麼這種負荷過重會給心臟帶來什麼樣的代償？

一般來說是兩種：

❶  一種是後負荷過重的代償，一般是心肌肥大。

心肌肥大就是心肌纖維數量不增加，但是心肌纖維增厚肥大。

即心肌細胞的數量是不變的，心肌纖維是增粗肥大的，這是後負荷增加的改變。但如果是心肌病的話，心肌纖維數量也會明顯的增加。

❷  前負荷過重的話，遵循Frank-Starling定律。

Frank-Starling定律

心臟收縮力和心輸出量在一定範圍內，隨著心肌纖維的初長度改變而不斷改變。

即開始的時候心臟可以慢慢代償，但是代償之後就會拉長，導致收縮力下降，反而出現擴張。

所以後負荷過重引起的心臟改變就像施瓦辛格一樣，健美先生一樣，肌肉是非常結實的；前負荷過重就是虛胖型的，沒什麼力氣，當然也會變得比較大。

這是Frank-Starling定律，即心臟的前負荷增加，收縮力也慢慢增加，但是前負荷超過一定量以後，心臟收縮力達到頂點，心臟收縮力就開始慢慢下降。

Frank-Starling定律是循環系統裡面非常重要的一個理論，但也有人在質疑它，比如《西部醫學》雜誌在2009年發表的一篇題為《質疑Frank-Starling心臟定律》的文章。很多大人物曾經參與了爭論，華西醫院的專家也有異議，並發表了《質疑「質疑Frank-Starling心臟定律」》。

Frank-Starling定律到底是否完美？它肯定有自己的缺陷，我們可以通過這種辯論看到該定律對心臟功能的影響。大家如果感興趣，可以上網下載發表在2009年《西部醫學》雜誌上的兩篇文章，分別是《質疑Frank-Starling心臟定律》和《質疑「質疑Frank-Starling心臟定律」》。

未完待續   敬請期待

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