一、顱腦損傷分類及損傷機制
顱腦損傷可分為閉合性和開放性。 閉合性顱腦損傷包括頭皮血腫（頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫），顱骨骨折（單純線性骨折、凹陷性骨
折、粉碎骨折、無內開放顱底骨折），腦損傷。
其中腦損傷又可分為：（1）原發性腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、瀰漫性軸索損傷，原發性腦受壓包括單純凹陷骨折、桌球凹陷骨折；（2）繼發性腦損傷：腦水腫、顱內出血、血腫形成。
開放性顱腦損傷包括：（1）非火器傷：開放性頭皮損傷（擦傷、挫傷、裂傷、撕脫傷），開放性顱骨損傷（頭皮及顱骨開放，硬腦膜完整），開放性腦損傷（頭皮及顱骨開放，硬腦膜破裂，顱底骨折並腦脊液漏，氣顱伴不同程度腦損傷）；（2）火器傷：頭皮傷，顱腦非穿通傷，顱腦穿通傷；其中顱腦穿通
傷又可分為盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷。
腦外傷損傷機制包括： 加速性損傷、 減速性損傷、擠壓損傷、揮鞭樣損傷、胸部擠壓傷、衝擊傷、對衝傷、旋轉損傷。
二、顱腦損傷分級標準
GCS 評分包括：（1）輕型：GCS 13~15 分，意識障礙<30 min；（2）中型：GCS 9~12 分，意識障礙<12 h；（3）重型：GCS 3~8 分意識障礙＞12 h, 或持續昏迷。若其作為顱腦損傷的分級標準則具有局限性， 評定標準只考慮睜眼、語言及運動 3 個方面，缺少神經損害、影像學等指標。目前臨床使用的顱腦損傷分級標準綜合了患者臨床症狀和影像學指標等， 可分為：
（1）輕型：指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折；表現為昏迷<30 min，僅有輕度頭暈、頭痛等自覺症狀，無陽性神經體徵；
（2）中型：指輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓者；表現為昏迷<12 h，有輕度神經系統陽性體徵，體溫呼吸脈搏血壓輕度改變；
（3）重型：指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦幹損傷或顱內血腫； 表現為昏迷＞12 h，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷， 有明顯神經系統陽性體徵，體溫呼吸脈搏血壓有明顯改變；
（4）特重型：指重型中更急更重者；表現為腦原發傷重，傷後深昏迷， 有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、 休克等；已有晚期腦疝，包括瞳孔散大，生命體徵嚴重紊亂或呼吸已近停止。
三、腦震蕩概述
1.現狀：腦震蕩是顱腦損傷中最普遍的一種類型，在顱腦損傷中程度最輕、最容易被忽視，但腦震蕩患者在門診中佔比很大。 目前國內對腦震蕩的研究和重視程度較低， 在國內許多神經外科學或創傷學專著中，對腦震蕩這一章節著墨甚少，許多觀念仍停滯在 20 世紀水平，隨著社會發展，有必要對腦震蕩進行重新的認識和更深入的探討。在國外，隨著競技運動的興起， 對運動相關性腦損傷的關注度日益增加；同時頻發的暴力恐怖事件和局部衝突戰爭，使人們對其導致的平民和軍人相關性腦損傷也高度重視；在這些腦損傷中，輕型腦損傷佔據了絕大部分。因此， 人們再次將目光聚焦到腦震蕩等輕型顱腦損傷的研究領域， 無論是大眾傳媒還是專業學術機構對腦震蕩的關注度日益增加， 其所引發的話題也經常成為焦點。在此背景下，對於腦震蕩病理生理和診斷治療的研究獲得了長足的進展。
2.定義：腦震蕩傳統定義是頭部外傷後立即出現短暫的腦功能損害表現， 但沒有器質性的神經病理改變的一種輕型腦損傷。2012 年運動相關性腦震蕩國際學術會議中， 將腦震蕩定義修改為腦組織在生物機械力作用下發生一系列複雜病理改變， 即出現短暫且可恢復的神經系統功能障礙， 而常規影像學檢查沒有異常發現的一組臨床症候群狀群。
3.致傷機制：目前沒有統一定論，可分為以下幾種：（1）顱內壓力學說；（2）腦血管學說；（3）腦脊液衝擊學說；（4）剪應力學說；（5）生物化學學說。
4.臨床表現：
（1）意識障礙：常見表現，傷後立即出現（<30 min）。 這是目前腦震蕩很主要的一個指標， 但是後面的觀點講到意識喪失已經不能成為腦
震蕩的必要條件。 但是我們收治的患者大部分涉及到醫療糾紛、法律糾紛很多問題，所以還是要按照老的診斷標準進行判別。 （2）認知功能障礙，近事遺忘（逆行遺忘）、精神恍惚、定向力障礙、注意力不集中、記憶力下降、回答問題遲鈍、重複語句。 （3）情緒障礙：煩躁、易怒、悲傷、憂鬱、恐懼、情緒化、倦怠、神經質等。（4）睡眠障礙：思睡、睡眠時間減少、入睡困難、失眠等。（5）自主神經功能紊亂：頭痛、噁心、嘔吐、頭暈、皮膚蒼白溼冷、血壓下降、脈搏細弱緩慢，一般隨意識恢復而逐漸消失；患者可遺留眩暈、心悸、耳鳴、煩躁和抑鬱等症狀，3~5 d 逐漸恢復。
5.腦震蕩致傷原因：
受傷瞬間腦幹移位、扭曲，網狀結構功能損害；鏡下可見神經細胞內結構受損，腦充血、腫脹。目前有研究將腦震蕩歸於輕度的瀰漫性軸索損傷。
6.臨床常用診斷標準和分類：
標準：（1）腦外傷病史；（2） 短暫意識障礙<30 min；（3） 逆行性遺忘；（4）無神經系統陽性體徵；（5）CT、MRI 無明顯異常。
診斷分類：
（1）腦外傷後神經反應（無意識障礙）；
（2）腦外傷後症候群（傷後症狀持續 3 個月以上）；
（3）腦外傷後遺症。
7.診斷標準的局限性：
（1）傷後立即發生短暫意識喪失和逆行性遺忘是國內診斷腦震蕩的傳統觀念，並作為特異性的診斷依據在臨床應用。 （2）近年來國外學者對腦震蕩診斷標準中的意識障礙頗有爭議，認為腦震蕩患者並非一定出現意識喪失，特別是對輕、中度傷者的診斷，更側重於逆行性遺忘與神志和精神症狀的結合。（3）自主神經功能紊亂症狀以及腦脊液壓力和化驗檢查正常對疾病的診斷只起到一定的參考作用，缺乏診斷特異性。
8.治療原則與注意事項：
以休息靜養（清淡飲食，作息規律，避免過度用腦，減少閱讀、看電視電
腦等） 並配合神經營養和腦血管調節藥物治療為主。 注意事項：（1）無論何種類型的腦震蕩，均應建議休息 7~14 d；（2）留診住院觀察或交代病情變化
隨診；（3）急性期可鎮靜鎮痛治療；（4）頭痛嘔吐嚴重者可適當脫水治療，必要時複查 CT 或 MRI 以防漏診；（5）作好心理醫療工作，解除患者思想顧慮，樹立治癒信心。
神經外科
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