孕產婦抑鬱症年
摘要：
婦產科醫生有能力通過產婦和女性保健服務影響人口健康。肥胖在育齡婦女中很常見，患病率在中低收入和高收入國家中都在上升[1]。肥胖影響評估、監測和幹預的需求，並可能影響孕產婦和新生兒的結局。婦產科醫生需要相關的指導，以提供肥胖的育齡婦女在與妊娠有關的所有時間點的診療，包括如何處理可修正的危險因素，如飲食和體育運動。
目前已制定的指南很多，儘管在範圍、方法和個別建議方面有所不同。國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)委員會關於妊娠前、妊娠期、產後肥胖管理[表1]回顧了以往發表的國際文獻中證據較為確鑿的臨床實踐建議[表2-4]。可作為一個實用性的資源，以幫助婦產科醫生處理肥胖女性。
我們強調臨床醫生利用這段與女性接觸密集時間，在預防和處理女性妊娠前、妊娠期、產後肥胖方面發揮作用。FIGO期望根據本指南建議中所提供的信息，結合當地的需求、實踐、政策和可利用資源，進而制定出具有循證依據又有自己國家針對性的肥胖管理指南。
表1 FIGO委員會妊娠前、妊娠期、產後肥胖管理指南
時間點A：妊娠前
A.1所有女性都應該測量體重和身高，並計算體質指數(BMI，計算方式為體重（kg）除以身高（m）的平方)。應考慮種族差異。
A.2所有BMI≥30的婦女都應被告知肥胖對生育的影響、妊娠和分娩期間肥胖的直接風險以及肥胖對健康的長期影響，包括她們及其子女發生非傳染性疾病的風險相對更高。
A.3應該鼓勵所有肥胖女性通過調控飲食和健康的生活方式減肥，包括適度的體育運動。如果有指徵，可以考慮其他減肥幹預措施，包括減肥手術。
A.4建議所有肥胖的女性在擬妊娠前每天服用至少0.4mg(400μg)葉酸，依情況可考慮增至每天5mg，持續至少1~3個月。
時間點B：妊娠期
B.1在第一次產前檢查時，所有婦女都應該測量體重和身高，並計算她們的BMI。應考慮種族差異。建議適當的妊娠期增重。
B.2應告知所有女性與其妊娠狀態適應的飲食和生活方式，包括營養補充、體重管理和定期體育運動。
B.3應告知所有肥胖女性，肥胖和妊娠期體重過度增加對妊娠、分娩和長期健康會產生的風險，包括她們及其子女患非傳染性疾病的風險。
B.4所有產前醫療機構都應該對肥胖孕婦的臨床管理有詳細的多學科指導，包括鑑別和治療妊娠併發症。
時間點C：產後
C.1所有妊娠前肥胖的女性都應該得到母乳餵養和維持方面的幫助。
C.2根據當地資源、途徑，所有肥胖和有妊娠併發症的產婦都應接受適當的產後隨訪，以滿足每位婦女及其子女的個人健康需求。
C.3應該鼓勵所有患有肥胖症的女性在產後減肥，強調健康飲食、母乳餵養以及適度的體育運動。需告知其長期隨訪的重要性，因為她們及其子女發生非傳染性疾病的風險增高。
C.4在決定產後避孕方式時，應考慮產婦的肥胖問題。
表2 妊娠前肥胖臨床實踐建議(時間點A)
建議
A.1.1基層醫療衛生服務部門應幫助育齡婦女在妊娠前進行體重管理，並應測量體質指數(BMI，計算方式為體重（kg）除以身高（m）的平方)。關於體重和生活方式的建議應在定期健康檢查、妊娠前諮詢、避孕諮詢或妊娠前的其他婦科診療中提供。
條件推薦+
A.2.1肥胖的育齡婦女應獲得有關肥胖對生育的影響以及妊娠和分娩期間肥胖風險的信息和建議。
條件推薦+++
A.2.2在妊娠前有必要對睡眠呼吸暫停和其他可能影響妊娠期間健康的情況，包括心臟、肺臟、腎臟、內分泌和皮膚系統進行評估。
條件推薦++
A.3.1妊娠前的體重管理策略可以包括飲食、鍛鍊、醫療和手術方法。在妊娠前和妊娠期間，飲食和鍛鍊是體重管理的基石。
條件推薦+
A.4.1建議BMI≥30渴望妊娠的女性應該每天補充葉酸，至少從受孕前1~3個月開始，並持續到妊娠3個月。劑量應至少為0.4mg(400μg)，依情況可考慮增至每天5mg，因為肥胖是神經管缺陷的一個危險因素。
表3 妊娠期肥胖臨床實踐建議(時間點B)
推薦
B.1.1所有孕婦在第一次產前檢查時都應該測量身高和體重。這可以用來計算體質指數(BMI)。數據應記錄在病歷中。
條件推薦+
B.1.2孕婦體重增加的監管應納入常規產前診療中。
強烈推薦+
B.1.3建議BMI≥30的孕婦避免妊娠期增重過多。體重增加應控制在5~9kg。
強烈推薦+++
B.2.1妊娠期體重管理的主要方法是飲食和運動。醫療專家應提供一般性的營養信息和建議，通過健康飲食來控制妊娠期間的體重。在條件允許的情況下，應該為孕婦制定個體化的飲食和鍛鍊計劃來管理體重。
條件推薦+
B.2.2妊娠期應鼓勵中等強度和適當的運動。
強烈推薦++
B.2.3肥胖婦女至少應在妊娠的前3個月繼續服用葉酸。
強烈推薦+++
B.2.4做過減肥手術的婦女在妊娠期間需要對其營養狀況和胎兒生長進行更密切的篩查和監測。她們應該向營養師諮詢營養需求，儘可能接受營養師指導。
條件推薦+
B.3.1應向所有妊娠早期的肥胖孕婦提供有關與肥胖相關風險的準確和容易獲得的信息以及如何做到風險最小化。
條件推薦+
B.3.2應告知孕婦，有些染色體異常的篩查在肥胖孕婦中效果較差。
強烈推薦+++
B.3.3考慮到緊急剖宮產的風險，對所有孕婦都應建議個體化分娩方式。
條件推薦+
B.4.1在可能的情況下，醫療機構應明確規定肥胖孕婦的管理途徑。在圍繞診療作出決定時，應考慮可利用資源和設備的充裕情況，特別是對BMI≥40的孕產婦。
條件推薦+
B.4.2對多胎的肥胖孕產婦需要加強監測，可諮詢母胎醫學專家。
強烈推薦+++
B.4.3應在妊娠早期對所有BMI≥30的孕婦進行妊娠期糖尿病篩查。
強烈推薦+++
B.4.4在可能的情況下，測量血壓時應使用合適的血壓袖帶。第一次使用的袖帶尺寸大小應記錄在案。
條件推薦+++
B.4.5對於有其他中高危險因素的肥胖女性，建議在妊娠早期預防性服用阿司匹林以預防子癇前期。
強烈推薦++++
B.4.6臨床醫生應意識到，妊娠前或妊娠早期BMI≥30的婦女是妊娠期靜脈血栓栓塞的危險因素。應對產前和產後靜脈血栓栓塞的風險進行評估。
強烈推薦+++
B.4.7條件允許，BMI≥35孕婦的胎兒大小應該通過超聲追蹤評估，因為這類孕婦的宮高測量準確性不高。
條件推薦+
B.4.8由於肥胖與增加死產的風險相關，如果胎動減少，建議在妊娠晚期加強胎兒監護。
條件推薦++
B.4.9BMI≥30的女性出現心理健康問題的風險增加，包括焦慮和抑鬱。醫療專家應提供心理支持，對焦慮和抑鬱進行篩查，並在適當的情況下尋求進一步幫助。
強烈推薦+++
B.4.10BMI≥35的孕婦胎死宮內風險增加，建議她們在妊娠41+0周時引產。
強烈推薦+
B.4.11應在分娩前對BMI≥40的孕婦進行麻醉評估。
條件推薦+
B.4.12建議對BMI≥35的孕婦在分娩活躍期進行電子胎兒監護。分娩評估時可應用宮腔內導管和胎兒頭皮電極。
條件推薦+
B.4.13對於BMI≥40的孕婦陰道分娩，建議提早放置硬膜外導管，確保在緊急情況下可以快速實施剖宮產。
條件推薦++
B.4.14應在分娩早期對BMI≥40的孕婦建立靜脈通路，考慮放置兩個靜脈通路。
條件推薦+
B.4.15BMI≥30的剖宮產婦女傷口感染風險增加，應在手術前預防性應用抗生素。肥胖產婦可能需增加劑量。
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B.4.16建議積極處理第三產程，降低產後出血的風險。
強烈推薦+++
B.4.17術後抗血栓藥物應基於母體的體重確定。
條件推薦++
B.4.18建議在剖宮產前後進行機械性血栓預防。在可能的情況下，對於BMI≥35的產婦，應在剖宮產後給予分級加壓彈力襪或其他幹預措施，如連續加壓裝置直至下床活動，鼓勵儘早下床活動。
條件推薦++
表4 產後肥胖臨床實踐建議(時間點C)
推薦
C.1.1肥胖與低母乳餵養的啟動和低維持率相關。肥胖婦女在妊娠早期應接受專家建議，了解母乳餵養的好處，並在產前/產後獲得母乳餵養啟動和維持方面的足夠支持。
條件推薦++
C.2.1診斷出妊娠期糖尿病和其它妊娠併發症的肥胖孕產婦應產後隨訪跟蹤。
條件推薦+++
C.2.2由於肥胖者產後精神健康障礙風險增加，在條件允許情況下，應對肥胖產婦進行產後精神健康障礙篩查，例如抑鬱和焦慮。
強烈推薦+++
C.3.1應告知肥胖婦女，若在妊娠期間有效減重可降低死產、高血壓併發症和巨大兒的風險。體重減輕增加剖宮產術後陰道分娩的成功率。
強烈推薦+++
C.3.2應向肥胖產婦提供進一步的飲食和體育運動建議，以助於產後體重管理。
條件推薦+
C.4.1應告知肥胖婦女有關基於BMI的最合適的產後避孕方式。
條件推薦++
前言
2.1 女性妊娠前、妊娠期、產後肥胖的意義
問：育齡婦女肥胖發病率有增多趨勢嗎？
答：肥胖已經成為育齡婦女最常見的疾病，在高收入國家和中低收入國家(low-/middle‐income countries, LMICs)都可以看到肥胖患病率在上升[1]。預測到2025年，全球將有超過21%的女性患有肥胖症[2]。2011~2012年，美國國家健康與營養狀況調查(National Health and Nutrition Examination Survey)數據顯示，20~39歲女性的肥胖患病率至少為31.8%，低收入女性的患病率高達61%[3]。
問：在非洲，孕婦肥胖率高嗎？
答：在不同的非洲國家，孕婦肥胖的患病率各不相同，在妊娠的前3個月為17.9%，後3個月為6.5%~50.7%[4]。
問：監測孕產婦肥胖的標尺是什麼？
答：許多國家沒有常規監測妊娠期的體重增加。然而，育齡婦女的體質指數(BMI)經常被用作孕產婦肥胖的標尺，它會對妊娠臨床結局、進而對母嬰後續健康產生影響[1]。
問：肥胖對非傳染性疾病有何影響？
答：肥胖增加了非傳染性疾病(noncommunicable diseases的風險，如II型糖尿病和心血管疾病，佔每年全球死亡人數的70%以上[5, 6]。這在中低收入國家尤其重要，約86%非傳染性疾病過早死亡發生在這些國家[7]。
問：妊娠期間的肥胖對母嬰結局有何影響？
答：越來越多來自健康和疾病發展起源的證據表明，妊娠期間的肥胖不僅會增加母親日後患非傳染性疾病的風險，而且還會通過表觀遺傳機制、腸道微生物菌群改變和社會文化因素將風險轉移給後代[8]。此外，如果在產後沒有實現體重的減輕，特別是在前6~12個月，那麼，妊娠期間增重過多會導致後續妊娠的產婦BMI進一步升高[9,10] 。併發症如妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus,GDM)在肥胖孕婦中更常見，這不僅會增加母親患II型糖尿病的風險，也會導致胎兒體重的增長、妊娠期胎齡偏大以及影響後代新陳代謝[11-14]。這些對後代的影響更進一步與兒童肥胖和II型糖尿病等遠期影響相關[15]。其他遠期影響包括兒童認知能力差以及包括腦癱在內的神經發育障礙[8]。肥胖的孕婦更有可能通過剖宮產分娩，母乳餵養啟動困難，餵養的時間也會縮短[1,16]。孕婦肥胖還與死產等直接不良後果有關，產婦BMI越高，死產風險越高[17]。最後，產婦肥胖使婦女面臨更高的不孕風險[18]。肥胖女性更容易出現排卵或子宮內膜功能問題，而肥胖女性的體重減輕與生育能力的提高有關[19,20]。
2.2 在肥胖管理中醫療專家的職責
問：孕產婦肥胖的原因有哪些？
答：孕產婦肥胖的原因是多方面的，包括社會、環境和其他因素，需要多系統、全過程的方法來預防和管理肥胖。
問：為什麼說婦產科醫生管理育齡婦女肥胖具有優勢？
答：婦產科醫生具有獨特的地位，可以通過生活方式和其他幹預措施影響育齡婦女妊娠前、妊娠期、產後的肥胖風險和患病率。
問：妊娠前、妊娠期、產後體重管理的側重點有不同嗎？
答：妊娠前後是強化營養和優化體重的時機，在妊娠期間，重點應該是在滿足營養需求的前提下，適當增加妊娠期體重。產後保持體重可以顯著改變婦女在生育期的體重增長軌跡，在多胎妊娠的情況下尤為如此。因此，妊娠前後是體重管理策略的關鍵時間點，從而減少或防止婦女肥胖的發展或惡化，改善妊娠婦女的健康，並減少遺傳給子代的風險[9]。
問：妊娠期間肥胖孕產婦的管理存在哪些問題？
答：妊娠期間肥胖的孕產婦需要專業的診療管理，本文概述了相關的建議。肥胖婦女的生育費用較高，歸因於與診療相關的專門需求增加以及肥胖婦女醫療保健服務的使用增加[21]。這些問題突出了妊娠前和產後營養和體重管理的重要性，並提高了臨床醫生和普通人群對最佳妊娠增重的認識。儘管各國對婦女妊娠前、妊娠期、產後的保健模式和診療途徑各不相同，但產科醫生/婦科醫生和助產士有能力通過孕產婦和婦女保健服務影響人口健康。當然，在常規臨床實踐中存在一些提供預防服務的障礙。產前檢查期間，常因門診時間的限制而妨礙關於營養和體重管理的有效討論[22,23]。
最近一項對助產士和產科醫生/婦科醫生對妊娠期增重指南了解情況的調查綜述顯示，總體而言，醫護人員對這些指南的了解不足[24]。自我檢測報告的認知度高於直接評估。由於各國之間的指南不同，匯總分析困難。此外，文化因素影響可能決定了醫護人員對身體形象和體重的主觀感知。在缺乏人體測量和分類的情況下，會導致低估體重相關風險。諸如FIGO營養檢查表和指南等資源可以幫助婦產科醫生在對女性進行診療時，增加專業知識及其時間安排[21,22,25-27]。
2.3 FIGO指南妊娠前、妊娠期、產後肥胖的管理
問：為什麼說解決妊娠期體重超增問題至關重要？
答：考慮到全球妊娠期肥胖率的不斷上升及其對母親和下一代健康的長期影響，解決妊娠期體重超增問題至關重要。
問：本指南整合概述了哪些內容？
答：作者回顧了現有的妊娠前、妊娠期、產後肥胖管理臨床指南，並確定了關鍵的全球臨床實踐建議。由FIGO的妊娠與非傳染性疾病(Pregnancy and Non‐Communicable Diseases, PNCD)委員會及其發起的妊娠肥胖與營養倡議(Pregnancy Obesity and Nutrition Initiative ,PONI)強調，妊娠期肥胖管理是孕產婦一生的過程，妊娠前、妊娠期、產後都得防止體重增加超標[5]。PONI還旨在支持婦產科醫生、助產士、護士、營養師和內分泌專科醫生等醫護人員展開合作，以預防和減少孕產婦肥胖的發生。該指南還概述了可能採取的措施，以解決與孕產婦肥胖相關風險溝通無效的問題。
到目前為止，國際上已經發表了30多個臨床實踐指南，這些指南特別關注或包含了一些關於妊娠期肥胖婦女管理的指南[28]。這些指南在範圍、證據質量和國際間等方面各不相同。因此，本指南整合了多種妊娠前、妊娠期、產後肥胖管理臨床指南的建議，並為婦女妊娠前、妊娠期、產後肥胖管理提供了實用的方法。
2.4 受眾人群
問：本指南的目標受眾人群包括哪些？
答：本指南針對在妊娠前、妊娠期和產後為肥胖女性提供醫療服務的醫護人員。肥胖管理可能需要並受益於各種專業人員的參與，如全科醫生/家庭醫生、助產士、護士、社區衛生工作者、營養師、營養學家、理療師和其他人[29]。因此，建議採用多學科方法管理妊娠前、妊娠期、產後肥胖。這個指南在此為女性初級診療、婦科、妊娠期和非妊娠期診療醫生及其各相關專業組織給出概況。
本指南也適用於醫療保健服務機構和醫療保健工作者，可以指導和洞察該群體的資源需求。這包括政府、立法者、醫療或保險組織以及發展機構。
問：本指南重點關注與妊娠相關的哪些時間點？
答：文章重點關注與妊娠相關的3個關鍵時間點：妊娠前(時間點A)、妊娠期(時間點B)和產後(時間點C)。
問：肥胖是如何定義的？
答：在這篇綜述中，肥胖的定義是根據BMI(計算方式為體重（kg）除以身高（m）的平方)。按世界衛生組織（ World Health Organization ,WHO)的標準，BMI指數超過30即為肥胖[30]。
問：肥胖是如何分級的？
答：根據肥胖的嚴重程度進一步分為III級:肥胖I級30~34.9；II級35~39.9；III級>40。
問：在確定BMI截斷值時還應考慮哪些因素？
答：應考慮種族對BMI、體脂百分比和慢性疾病相關風險因素的潛在影響，上述概述的一般截斷值可能並不適用於所有人群，包括一些亞洲人群[30]。世界衛生組織建議每個國家根據其人口的特點來決定風險和期望的BMI截斷值，並在BMI連續區間中確定了一些可能表明亞洲人口風險升高的點。在某些情況下，與BMI為25和30相比，BMI為23或27.5可能是相關的風險標誌[30,31]。FIGO成員指出，使用該資源時，應考慮適合本國人口的特定BMI截斷值，來確定女性是否患有肥胖症。本指南中的建議可能與女性肥胖患者的治療有關，無論採用哪個BMI截斷值來定義這種風險。
問：本指南僅僅只對肥胖女性嗎？
答：雖然本文關注的是女性肥胖的管理，但當BMI進入超重範疇(通常定義為BMI 25~29)時，與肥胖相關的一些風險可能開始增加[32,33]。因此，這一建議也可能適用於BMI屬於超重的女性，她們的不良健康狀況風險較高，可能會從飲食、體育運動和文中概述的其他幹預措施中受益。
2.5 識別建議和證據分級
問：本文的建議和證據來源於哪些文獻？
答：本文考慮了已發表的專注於妊娠期肥胖臨床實踐指南的證據分級。這些資料來源於最近發表的為妊娠期肥胖臨床指南所做的系統綜述[28]，輔以一份日內瓦醫學教育和研究基金會的獨立灰色文獻綜述[34]。FIGO成員組織制定一份指南，將這些材料引入，重點關注妊娠期肥胖的管理而不是相關併發症（如妊娠期糖尿病），並包括符合建議某種形式的證據分級。從包括的指南中提取建議及其證據分級。本文中涉及方法的進一步細節見輔助信息S1。
問：如何保持證據分級系統的一致性？
答：臨床實踐指南使用的證據分級系統存在差異，為了保持一致性，依據每個臨床實踐指南中的信息(輔助信息S2)，證據分級被轉化為推薦分級的評估、制訂與評價法(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation， GRADE)（詳見表5和表6）[35]。建議的來源在文中均有提及，帶有證據等級限定符的個別研究是通過詳細閱讀參考文獻獲得。本文也按照發表順序審核了相關的臨床實踐指南。如果有相互矛盾的指導意見或證據分級，則選擇新近出版的臨床實踐指南。因為這樣最好地反映了最新證據。在每項建議或一組相關建議之後均概要說明了其理由和證據，以及在不同情況下實施該建議的要點或說明。指導文件中的每個建議清單及其完整證據詳細信息，讀者應查看具體的參考文件。
本文的最終建議是通過FIGO國家非傳染病委員會成員的獨立審核後並在委員會內部合併而成。
3. FIGO妊娠前肥胖指南
推薦
A.1.每次門診時都應測量所有女性的體重和身高，計算BMI。
A.1.1.基層保健服務機構應幫助育齡婦女在妊娠前進行體重管理，基並測量BMI。應在定期健康檢查、妊娠前諮詢、避孕諮詢或妊娠前的其他婦科診療中提供關於體重和生活方式的建議。
條件推薦+
問：對育齡婦女進行安全體重管理幹預的好時機是什麼時候？
答：妊娠前及備孕期是進行安全體重管理幹預的好時機。
問：可採取哪些方法進行檢查和監測體重？
答：由於許多育齡婦女可能不參加孕前檢查，應利用其他保健項目，如定期健康檢查、常規婦科門診或其他保健服務項目來檢查和監測體重[36]。應測量所有育齡婦女的體重和身高，並計算體質指數(BMI)，以便在必要時鼓勵她們在妊娠前優化體重[ 37,38]。此外，肥胖婦女可能不參加提供計劃生育的醫療保健項目，她們的避孕失敗率會更高[38,39]。在常規健康檢查和臨床表現中應包括體重檢查，以便女性監控自己體重。
推薦
A.2.對所有BMI≥30的婦女，應告知她們肥胖對生育的影響、妊娠和分娩期間肥胖的直接風險以及肥胖對健康的遠期影響，包括肥胖增加她們和其子代患非傳染性疾病的風險。
A.2.1.肥胖的育齡婦女應獲得肥胖對生育的影響以及妊娠和分娩期間肥胖的風險信息和建議。
條件推薦+++
表5 基於證據水平的強力推薦和條件推薦的解讀
含義
1 =強烈推薦，措辭為「我們推薦」
2 =條件推薦(弱)，措辭為「我們建議」
患者
在這種情況下，幾乎所有的患者都應該接受治療，而不需要徵求她們價值觀和喜好來幫助決策
在這種情況下，大多數患者會接受這樣的治療
臨床醫生
根據指南，建議可作為臨床質量控制標準或指標
決策藉助於患者的價值觀和喜好
決策者
在大多數情況下，可以將該推薦改為規範
相關各方需要通過討論得出臨床實施方案
源於：the Ameican Thoracic Society. 2020 Amerian Thoracic Society. Schunemann HJ, Cook DJ, et al. An offcial ATS statement grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006,174:605-614.
-醫患雙方需要共同參與醫療決定。
表6 推薦級別（GRADE）與證據分級相關性
證據分級
定義
高++++
我們非常有信心，真實的效果與預估效果是一致的
中等+++
我們對預估效果有一定的信心。真實的效果一般接近於初始效果，但可能略有不同
低++
我們對預估效果的信心是有限的。真實的效果可能與預估的效果有較大不同
極低+
我們對預估效果幾乎沒有信心。真實的效果很可能與預估效果有很大的差異
根據下文修訂：Balshem et al.GRADE guidelines:3.Rating the quality of evidence.J Clin Epidemiol 2011;64:401-6. 2011 Elsevier.
問：肥胖婦女是否都能意識到肥胖對妊娠結局的影響？
答：肥胖婦女可能沒有意識到與肥胖有關的妊娠不良結局及其嚴重程度，對妊娠期間飲食、體重和健康之間的關係也存在誤解[40-42]。
問：應向肥胖婦女提供哪些建議？
答：應向肥胖婦女提供建議，並說明肥胖對其生育能力的影響以及妊娠和分娩期間肥胖的風險，包括神經管缺陷、巨大兒、早產、死產、肩難產、剖宮產、GDM、代謝症候群、睡眠呼吸暫停、高血壓和血栓栓塞性疾病[37,43–45]。
A.2.2.對於睡眠呼吸暫停和其他可能影響妊娠期間健康的情況，包括對心臟、肺臟、腎臟、內分泌和皮膚系統有影響的狀況，妊娠前就有必要進行評估。
條件推薦++
問：何時是評估和治療的最佳時期？
答：肥胖影響身體很多系統。妊娠前是評估和治療妊娠期間可能影響母親和胎兒健康狀況的最佳時期[25,43]。
問：對肥胖婦女，妊娠前應做哪些健康篩查？
答：根據加拿大婦產科醫師協會的建議，有指徵情況下，對肥胖婦女的妊娠前健康篩查可包括腎臟、肝臟、甲狀腺功能、血脂和糖尿病的篩查。其他注意事項包括心血管健康(如血壓、超聲心動圖)和肺功能測試(包括睡眠呼吸暫停)。欲了解更多信息，請參閱FIGO妊娠前健康宣言[25]。
推薦
A.3.應該鼓勵所有肥胖女性通過調控飲食和健康的生活方式，包括適度的體育運動來減肥。如有指徵，可以考慮其他減肥幹預措施，包括減肥手術。
A.3.1.妊娠前的體重管理策略可以包括飲食、運動、醫療和手術方法。在妊娠前和妊娠期間，飲食和運動是體重管理的基石。
條件推薦+
問：建議婦女在BMI多少時妊娠？
答：應該鼓勵婦女在BMI<30時妊娠，最好是在健康範圍內[36]。
問：預先減重對母嬰結局有何益處？
答：有證據表明，通過一種或多種非手術或手術幹預實現的預先減重，即使減重很少，也可以改善孕產婦健康，降低妊娠併發症風險[43,46]。妊娠前減重對降低兒童肥胖的風險、提高生育能力有積極的效果。
問：妊娠前減重的目標是多少？
答：現實的目標是在6個月內減輕原來體重的5%-10% [43,48,49]。
問：治療肥胖的一線療法包括哪些？
答：個體化輔導課程，包括調整飲食減肥和優化營養狀況，並結合有氧運動和強化鍛鍊，應作為治療肥胖的一線療法[46,49]。飲食和生活方式的建議應該是實用的，易於實施的，並用簡單明了的語言清楚地傳達[50]。目標設定、社會幫助和自我監測等措施可能有助於通過飲食和生活方式的幹預成功減肥[51]。
問：為什麼肥胖女性更易缺乏營養？
答：與BMI較低的女性相比，肥胖女性更容易缺乏營養如維生素D、鐵和維生素B12 [37]。這可能是由於飲食質量低所致[52]。
問：對妊娠前肥胖的女性飲食有何建議？
答：對妊娠前肥胖女性的飲食建議應側重於通過營養豐富的食物實現減重或防止進一步增重，遵循當地的飲食習慣和指南，這些習慣和指南應與女性的年齡、病史和其他特徵如飲食習慣、過敏、不耐受或其他特殊要求相適應。具體推薦的食物取決於國際指南、文化習俗和其他考慮因素[25]。關於妊娠前飲食的詳細信息可以在FIGO關於青少年、妊娠前和妊娠期間營養的建議中找到[38]。
問：藥物和手術減肥的適應證？
答：由於安全數據不足，在妊娠期間不推薦使用藥物和手術減肥，但對於計劃妊娠的女性，尤其是那些有併發症和嚴重肥胖的女性，應該將其視為肥胖治療的一部分[33,44,53]。
問：在妊娠前進行減重過程中應注意哪些問題？
答：不同幹預措施所能達到的減重程度各不相同，從業人員和孕婦在預期體重管理時應意識到這一點[46]。儘管如此，即使只有少量的減重，也有可能提高生育能力等健康指標，即使不可能在妊娠前達到健康的BMI，任何程度的減重都應得到鼓勵[47]。最後，還要考慮與體重管理相關的因素，如抑鬱，適當幹預以幫助其妊娠前減肥[44]。如果妊娠前的減肥幹預包括減肥手術，婦女應該儘可能在治療後至少等待12~18個月再受孕[54]。目的是達到穩定體重，並對營養不良進行診療，尤其對（減肥）手術後的吸收不良患者。因此，應給予適當的避孕建議。已發現接受過減肥手術的女性在妊娠期間存在各種維生素和礦物質的缺乏，包括維生素A、C、D、B1、B6、B12，以及鉀、鐵、鈣、硒和磷[56]。實際上，建議減肥手術後的女性堅持定期篩查維生素和礦物質缺乏症，同時服用複合維生素和礦物質補充劑[57]。對於高齡產婦，可以考慮縮短手術後等待的時間，包括與妊娠時間縮短相關的營養和其他肥胖相關問題的影響[54]。由於營養需求的複雜性以及通常的妊娠前需求，可能條件時，有減肥手術史的婦女應該在妊娠前諮詢營養師[37,49]。
推薦
A.4.建議所有肥胖女性在妊娠前至少1~3個月每天服用至少0.4mg(400μg)葉酸，依情況可考慮增至每天5mg，持續至少1~3個月。
A.4.1.計劃妊娠的女性，如果BMI≥30，應該建議至少從受孕前1~3個月開始每天補充葉酸，持續至妊娠3個月。劑量至少應為0.4mg(400μg)，依情況可考慮增至每天5mg，因為肥胖是神經管缺陷的危險因素。
強烈推薦+++
問：FIGO建議所有備孕的育齡婦女如何補充葉酸？
答：在所有資源環境中，補充葉酸都減少了神經管缺陷的發生率[58]。儘管在已發布的指南中存在一些差異，FIGO的建議是所有育齡婦女在妊娠前至少1個月每天攝入至少0.4mg(400μg)葉酸，至少持續到妊娠的前3個月，以降低神經管缺陷的風險[33,44,59]。
問：對肥胖和有其他危險因素女性服用葉酸有何建議？
答：對於一些肥胖女性應考慮使用更高劑量的葉酸(5mg/d)，例如那些有神經管缺陷其他危險因素的女性，如妊娠前糖尿病或家族史，具體操作應符合當地和國家的指南和資源[37,60,61]。
問：妊娠或計劃妊娠的女性需要補充維生素和礦物質嗎？
答：根據不同人群的特定飲食，妊娠或計劃妊娠的婦女可能需要補充額外的維生素和礦物質。例如，澳大利亞和紐西蘭皇家婦產科學會(Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists ,RANZCOG)建議妊娠前的婦女每天補充150mg的碘。有些指南建議每日補充維生素D[43]。補充維生素D可能有助於確保肥胖女性體內有充足維生素D；然而，沒有足夠的證據來確定是否需要常規補充[37]。應考慮飲食攝取量、病史等其他因素。
未完，待續
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中文引用｜徐葉芳，蔡貞玉，王芸. 指南針┃妊娠前、妊娠期、產後肥胖管理——國際婦產科聯盟指南(上). J NPLD-GHI. 2021 Jan 02;9(1):02.
英文引用｜Xu YF, Cai ZY, Wang Y. Management of prepregnancy, pregnancy, and postpartum obesity from the FIGO Pregnancy and Non‐Communicable Diseases Committee: A FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) guideline(Part A). J NPLD-GHI. 2021 Jan 02;9(1):02.
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翻譯：
徐葉芳 - 中國醫科大學航空總醫院產科
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