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出現「雙側皮質脊髓束高信號」，手把手教你鑑別診斷疾病。臨床上，經常會遇到雙側皮質脊髓束高信號的患者，而引起該區高信號的病因多樣。通過這篇文章，將帶大家學習如何找到病因，減少誤診。
老規矩，先看病例：
病例簡介
患者男，46歲，9個月前無明顯誘因出現右手無力，右手肌肉逐漸萎縮，後相繼出現左上肢和雙下肢無力，同樣伴有肌肉萎縮。逐漸加重至雙上肢平舉不能、雙手握持力弱。行走不穩、爬樓費力。4個月來出現言語不清、飲水嗆咳、吞咽不順暢。
既往史：
否認心腦血管疾病史，無特殊嗜好，否認家族史。
查體：
神志清楚，言語欠清，記憶力、計算力、定向力正常。構音不清，咽反射減弱，舌肌萎縮伴束顫。雙手大小魚際肌及骨間肌明顯萎縮，崗上肌、下肌、肩胛下肌可見肌肉萎縮。雙上肢肌力III級，雙下肢肌力IV級。四肢肌張力適中。雙側深淺感覺對稱存在。
雙上肢腱反射（++），雙下肢膝腱反射（++++），雙側霍夫曼徵、巴賓斯基徵（+），掌頜反射（+）。腦膜刺激徵陰性。MMSE 25分（初中文化）。
輔助檢查：
三大常規、血生化、肌酶酶譜、甲狀腺功能、風溼三項、腫瘤標記物、凝血功能、貧血篩查正常範圍。HIV、梅毒抗體（-）。腦脊液常規、生化正常。
頸椎MRI未見異常。肌電圖：雙側外展拇短肌、伸指總肌、脛前肌肌電圖示有纖顫、正相電位；運動單位電位時限延長，波幅增高；重收縮時運動單位募集減少，波幅增高。
MRA示：Willis環變異。
顱腦MRI示：雙側中央區白質及內囊後肢見對稱片狀T2WI高信號，邊界不清呈放射狀分布。冠狀位Flair序列示：放射冠片狀稍高信號，皮質脊髓束走行區帶狀高信號。
定位診斷
定性診斷
患者為中年男性，慢性起病，進行性加重。臨床表現為上、下運動神經元損害的症狀和體徵，並從一個區域發展到其他區域。肌電圖提示進行性和慢性失神經表現，符合肌萎縮側索硬化（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）診斷標準。
對於ALS患者而言，下運動神經元損害體徵可在疾病早期出現。而且，肌電圖檢測下運動神經元損害也可早於出現典型臨床表現。然而上運動神經損害通常較難發現，是由於上運動神經元損害體徵可被下運動神經元損害掩蓋。因此，在臨床實踐過程中尋找上運動神經元損害的標誌尤為重要。
我們注意到該患者顱腦MRI提示雙側皮質脊髓束高信號。中國2012年中國肌萎縮側索硬化診斷和治療指南中就提到了，在ALS患者中MRI檢查可以發現錐體束走行部位異常信號，但不能依據影像確診。
隨著影像學研究深入，到底有哪些影像改變可以預測上運動神經元損害呢？
■ 皮質脊髓束高信號
冠狀位成像顯示最佳，表現為從半卵圓中心至腦幹層面雙側皮質脊髓束走行區高信號；橫斷面上表現為雙側皮質脊髓束走行區邊界清楚的圓形對稱性高信號, 信號強度高於灰質, 在內囊後肢層面最明顯。
在傳統MRI序列中，皮質脊髓束T2WI高信號發現最早，其敏感性和特異性分別是40%和70%。在ALS患者中，Flair序列上皮質脊髓束信號改變程度不同。Fabes J等通過Flair信號定量研究發現Flair信號強度變化與ALS執行功能和功能評分下降有關。
（引自參考文獻1）
■ 運動皮質低信號
部分ALS病人在T2WI上顯示為中央前回皮質低信號，運動皮質低信號可能是由於小膠質細胞內過量鐵沉積而產生的T2 縮短效應所致，且運動神經元損傷的臨床評分與運動皮質低信號程度相關，提示鐵的積累與進行性神經元變性有關。SWI有助於檢測運動皮質鐵相關性低信號。
（引自參考文獻1）
■ 中央前回皮質變薄
中央前回皮質變薄也是ALS患者上運動神經元損害的表現。高分辨三維T1WI 能夠分析腦組織體積變化，包括灰質體積、白質體積及皮質厚度。常用的體積分析方法包括基於體素的形態學測量（voxel-based morphometry, VBM）和基於表面的形態學測量（surface-based morphometry, SBM）。
Walhout等基於SBM研究顯示ALS病人運動皮質變薄，這種影像改變可作為ALS的敏感診斷指標。隨著時間推移皮質變薄從原始運動皮質向額葉、顳葉和頂葉進展，這也與ALS的病理改變相吻合。運動區和運動外區灰質體積減少與臨床評分和認知能力下降有關。
Vertex-wise分析顯示皮層變薄與ALS功能評分相關（紅色表示正性相關）。手臂評分與中央前回上部皮質變薄正相關；球麻痺評分與中央前回側部和顳部皮質變薄正相關。（引自參考文獻2）
除了上述常見影像徵象外，擴散張量成像（DTI）在ALS研究最多。DTI 可以靈敏地檢測白質纖維束的走行情況和完整性，常用的評價指標是各向異性分數（FA）和平均擴散率（MD）。研究發現FA降低和MD增加可見於內囊後肢、大腦腳、胼胝體、運動前皮質、輔助運動皮質以及頸髓。
雙側皮質脊髓束高信號病因多樣，包括遺傳性疾病（遺傳性腦白質營養不良、Leigh症候群、腦腱黃瘤病）、變性病（ALS）、代謝性疾病（銅缺乏性腦脊髓病、肝性腦病、維生素B12缺乏症、低血糖腦病等）、脫髓鞘疾病（NMOSD、假瘤樣脫髓鞘）、腫瘤（淋巴瘤）、中毒（海洛因中毒、甲硝唑中毒）等。然而，雙側對稱性皮質脊髓束高信號確可以縮小疾病診斷範圍。
下面列舉幾種不同病因
所致雙側皮質脊髓束對稱損害
■ 肝性腦病
是由嚴重肝病或門-體分流引起的代謝紊亂和中樞神經系統功能失調的症候群，臨床表現為認知障礙、意識障礙、精神行為失常等。
MRI的特徵性徵象示錳沉積所致的蒼白球T1WI高信號。但也可以出現雙側錐體束受累，在MRI上類似ALS。皮質脊髓束T2WI或FLAIR高信號可能與高血氨導致的腦水腫有關。
張慧等認為ALS的雙側錐體束信號往往是點狀的，提示錐體束僅部分受累；而肝性腦病患者的錐體束受累完整，且DWI明顯彌散受限。
（引自參考文獻3）
■ Krabbe病
也叫球樣細胞腦白質營養不良或半乳糖腦苷酯酶貯積症，是一種罕見的常染色體隱性遺傳的溶酶體貯積病，因體內缺乏β-半乳糖腦苷酯酶所致。多見於嬰幼兒，成人罕見。
主要臨床表現為進行性的偏癱或四肢癱、視力障礙，20％的患者合併周圍神經損害，可伴有癲癇和認知障礙。最常見的MRI特點為錐體束受累，表現為T2WI和FLAIR高信號。腦白質也可瀰漫性受累，主要在後部，胼胝體壓部常受累，類似腎上腺腦白質營養不良。
（引自參考文獻4）
■ 維生素B12缺乏
維生素B12缺乏可引起神經精神症狀。MRI可表現為腦白質信號異常。然而，孤立性雙側皮質脊髓束高信號十分少見。國外報導1例45歲男性，因步態異常和行為改變2個月入院。維生素B12測定下降（120pg/ml）。顱腦MRI示皮質脊髓束高信號，類似運動神經元病。
（引自參考文獻5）
■ Leigh症候群
又稱亞急性壞死性腦脊髓病，是由丙酮酸酶、細胞色素C氧化酶缺陷所致的常染色體隱性遺傳性疾病，是嬰兒和兒童時期最常見的一種線粒體腦肌病類型。臨床表現為癲癇、卒中樣發作、眼外肌麻痺、痴呆、共濟失調等。病變多累及腦幹、基底節、丘腦。皮層、皮層下白質和小腦也可受累。可與MELAS疊加發生。
（引自參考文獻6）
往期精彩文章
參考文獻：
[1]Vázquez-Costa JF, Mazón M, Carreres-Polo J, et al. Brain signal intensity changes as biomarkers in amyotrophic lateral sclerosis. Acta Neurol. Scand. 2018 Feb;137(2).
[2]Walhout R, Westeneng HJ, Verstraete E, Hendrikse J, et al. Cortical thickness in ALS: towards a marker for upper motor neuron involvement. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2015 Mar;86(3).
[3]張慧, 邢振華, 張敏. MRI表現類似肌萎縮側索硬化的肝性腦病一例. 中華放射學雜誌， 2012, 9:862-863.
[4]孔令恩, 莊順芝，李才明，陳禮錕，張停亭等. 青少年型Krabbe 病的臨床、影像學特點及酶學檢測（附1 家系報告）
[5]Pinto WB, Souza PV, Rogério RM, Pedroso JL, Barsottini OG. Vitamin B12 deficiency mimicking neuroimaging features of motor neuron disease. Arq Neuropsiquiatr 2014 Jan;72(1)
[6]陳涓涓, 陳旭輝, 陳淮菁, 韓春錫, 萬峻, 吳軍. m.10158Ｔ＞Ｃ致線粒體腦肌病伴高乳酸血症和卒中樣發作疊加Leigh症候群一例臨床、病理及基因特點. 中華神經科雜誌, 2017, 6:435-439.
本文首發：醫學界神經病學頻道
本文作者：路遙知馬力
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