導語
一文教你掌握如何定位診斷椎間盤突出症！
椎間盤突出症的診斷過程是一個將患者的病史、症狀、體徵以及各種影像學檢查所獲得的全部資料進行去粗取精，去偽存真的全面綜合分析之後，得出診斷結淪的過程。
因此，詳細地詢問病史，了解患者的主觀症狀，認真細緻的體格檢查，合理地選擇運用影像學檢查方法，對認識椎間盤突出症的病理過程和最後確定診斷是缺一不可的。
椎間盤突出症的主要診斷依據
—— 頸椎間盤突出症 ——
在頸部酸脹不適等椎間盤退變的基礎上有與外傷有關的突然發病，症狀較重的持續神經刺激症狀。
有頸髓或頸脊神經根壓迫引起的上肢無力、疼痛、麻木、肌萎縮等運動和感覺功能障礙的臨床體徵。
頸肩部壓痛明顯。
頸椎間盤突出症的特異性試驗陽性，如頸椎擠壓試驗和頸脊神經牽拉試驗陽性等。但在髓核組織脫出遊離時，頸椎擠壓試驗可為陰性或弱陽性。
有與臨床症狀和體徵相符合的CT、MRI、脊髓造影等影像學異常表現。
—— 腰椎間盤突出症 ——
急性或慢性反覆發作的腰腿痛，腿痛明顯重於腰痛。疼痛部位沿神經支配區域向遠側乃至趾端放射。
下肢皮膚感覺退減、麻木症狀與神經支配區域相符合。
下肢運動無力和(或)肌肉萎縮。
受壓迫神經報所支配的腱反射減弱或消失；高位突出壓迫脊髓者表現為腱反射活躍或亢進，病理反射陽性。
突出平面棘突旁和神經走行區域有明顯壓痛。
腰椎間盤突出症的特異性試驗陽性，如直腿抬高試驗，踇恥背伸、蹠屈試驗等。
CT、MRI等影像學檢查有明確的陽性徵象，並與臨床症狀和體徵相符合。
以上所述可歸納為兩條：一條是有典型的椎間盤突出的臨床症狀和體徵；第二條是CT掃描或脊髓造影、磁共振成像有明確的椎間盤突出徵象，並與臨床表現相符合。
椎間盤突出症的定位診斷
—— 頸椎間盤突出症的定位診斷 ——
頸椎間盤突出症是—組獨立的疾病，僅次於腰椎間盤突出症，臨床上並不少見。其發病機制為正常椎間盤在發生不同程度退行性變的基礎上，受外力作用發生纖維環甚至後縱韌帶破裂，髓核突出壓迫脊髓或神經根引起臨床症狀。
突出的椎間盤若壓迫脊髓的前正中部，臨床表現為自下肢而後上肢的感覺及運動神經功能障礙。當突出物壓迫脊髓的前角時，常表現為上肢的下運動神經元損害，下肢的上運動神經元損害。後外側型突出常壓迫該側神經根及脊髓，表現為上肢神經受壓症狀，受壓側平面以下出現錐體束徵，對側出現感覺障礙，即Browm-Sequard症候群。
頸椎間盤突出症以頸5-6間隙發病率最高，約佔頸椎間盤突出症的44.6％，其次為頸4-5間盤，頸6-7和頸3-4間盤偶可發病。
頸椎間盤突出臨床上常為中央型和後外側型兩個類型：
中央型突出的主要症狀和體徵
依脊髓受壓的部位和程度不同而出現或輕或重的肢體運動功能障礙，嚴重者可完全癱瘓。
四肢感覺減退或消失。
大小便失控。
四肢腱反射亢進，病理反射陽性。
後外側型突出的臨床症狀和體徵
一側頸後部沿肩胛區及枕部的放射性疼痛和活動受限。
一側上肢疼痛、麻木。
下頸部和肩胛區有壓痛。
頭向患側後仰並在頭頂加壓時，可引起頸肩部、手臂部的疼痛和放射痛。
肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱或消失。
肱二頭肌，肱三頭肌的肌力減退。
中央型突出椎間盤的定位
頸椎間盤中央型突出壓迫脊髓者出現四肢不完全性或完全性癱瘓，伴大小便異常，四肢腱反射亢進，病理反射陽性，感覺減退或消失，依突出平面高低而異 。
後外側型頸椎間盤突出的定位
後外側型突出以單側神經根性放射性痛為主，伴有麻本，具體定位以突出平面而異。
頸1-頸2脊神經分別從環椎與枕骨及環椎與樞椎的縫隙中穿出椎骨。頸1神經沿動脈溝下行，分為前後兩支，前支支配頭後大、小直肌和上下斜肌4塊肌肉。頸1神經受累時，頭的後仰及側斜功能發生障礙。頸2神經分為升支、降生和枕大神經3支，前2支分布於頭下斜肌、頭夾肌和頸夾肌，枕大神經分布於頸、枕部至冠狀縫的頭皮。受累時，頭的後仰及側轉力減弱或消失，頸部、枕部至頭頂部感覺麻木。
因環椎與枕骨、環椎與樞椎齒狀突之間以關節形式連接並無椎間盤，所以頸1-2神經功能障礙並不考慮椎間盤突出的原因。但了解其分布及功能對鑑別頸3以下椎間盤突出症具有重要價值。
頸2—3椎間盤突出：壓迫頸3神經根，頸3神經的內支為參與支配頸部肌群的運動神經，外支為分布於枕部外側的感覺神經。受累時，頸部的肌肉活動無力，頸枕部外側至耳部有放射性疼痛及皮膚感覺減退或消失。
頸3—4椎間盤突出：壓迫頸4神經根，出現頸後部至枕外粗隆周圍的疼痛及麻木感，並沿肩胛部及上臂外側放射。頸項肌及岡上肌運動無力或減弱。
頸4一5椎間盤突出：壓迫頸5神經根，主要反應在腋神經支配的三角肌的運動及感覺障礙，後期可出現三角肌肌力減退。其次是頸s神經參與支配的肱二頭肌、岡上肌、岡下肌、肱橈肌出現感覺和運動障礙。表現為頸後部至肩部三角肌區的放射性疼痛和麻木，並可向前臂外側至虎口部放射；屈臂、上舉無力及肱二頭肌反射早期亢進，晚期減弱等。
頸5—6椎間盤突出：壓迫頸6神經根。主要為肱二頭肌、橈側伸腕肌及前臂旋轉肌群的感覺和運動功能障礙。表現為肩部和肩胛內側及前臂橈側至大拇指的放射性疼痛及麻木。大拇指和示指伸屈無力，以及橈反射、肱二頭肌反射減弱或消失。
頸6-7椎間盤突出：壓迫頸7神經根，表現為患側肩胛內側及胸部疼痛，並向前臂掌側的遠端至中指放射，且伴有中指的麻木，尺側伸腕肌、肱三頭肌以及橈側屈腕肌的肌力減退．肱三頭肌反射減弱或消失。
頸7～胸1椎間盤突出：壓迫頸8神經根，主要表現為患側前臂尺側向下至小伍際肌、小拇指、無名指的放射性疼痛及麻木，由正中神經和尺神經支配的屈指淺肌和深肌運動障礙引起的手握力減退。
—— 腰椎間盤突出症的定位診斷 ——
1．腰1-3椎間盤突出胸12至腰3椎體之間的椎間盤突出稱為高位腰椎間盤突出，較少見，壓迫腰1-3神經組成的閉孔神經和股神經等，由於腰1-3脊神經多無齊各自特殊的體徵，常共同支配髂腰肌或與腰4神經共同支配股內收肌群及股四頭肌。
（1）受壓時出現的感覺障礙
腰1神經受壓時腹股溝部至膝部的上1/3斜形帶狀區域疼痛和麻木。
腰2神經受壓時，大腿中前部1/3斜形帶狀區域疼痛和麻木。
腰3神經受壓時，大腿下前部1/3斜形帶狀區域疼痛和麻木。
（2）運動障礙表現
髂腰肌受累引起的髖關節前屈無力。
由腰2—4三節脊神經支配的股內收肌群受累時，髖關節從外展位內收時運動無力。
由腰2-4三節脊神經纖維組成的支配股四頭肌的股神經受累時，表現為股四頭肌萎縮，伸膝無力，膝反射、提睪反射減弱或消失。
2．腰3-4椎間盤突出壓迫腰4神經根，患者有背部、腰骶部及大腿外側、小腿和足內側的疼痛和麻木感。足背伸及內翻運動無力。因腰4神經參與支配股四頭肌，故亦可出現股四頭肌運動無力、仲膝上力、膝反射減弱或消失等症狀和體徵。
3.腰4-5椎間盤突出壓迫腰5神經根，只要累及脛前肌和伸趾肌，常有腰背部、腰骶部疼痛，並向大腿、小腿後外側至足背足趾的放射性疼痛及麻木感，以及踇趾背伸無力，嚴重者可出現足下垂改變。
4.腰5一骶1椎間盤突出壓迫骶1神經根，感覺障礙表現為腰背部、骶尾部、臀部疼痛，並有向大腿，小腿的後外側至足底部的放射性疼痛及麻木感。運動障礙主要為腓骨長肌、短肌同時受累引起的足部外翻肌力減弱或喪失，以及小腿三頭肌受累引起的踝關節、足及踇趾蹠屈力減弱，跟腱反射減弱或消失等症狀和體徵。
以上為偏側型突出壓迫神經根引起的常見症狀和體徵。中央型突出壓迫馬尾神經時，不論那個節段的突出，都可引起雙側下肢的疼痛和麻木。
另外，腰3-4、腰5一骶1椎間盤突出的患者常保持一種特有的體位，即不自覺的直腰、屈髖，屈膝，前者以減輕髓核後突的壓力，後者以降低坐骨神經的張力，這樣可使疼痛症狀得到一定程度的緩解。
腰椎間盤突出壓迫神經的症狀表現
腰椎間盤突出壓迫神經的不同，症狀也會有所不同 ：
1、當腰椎間盤突出壓迫股神經時，就引起患者有腹股溝和大腿前側疼痛不適、感覺異常等症狀。
2、當腰椎間盤突出壓迫閉孔神經時，會引起一系列的疼痛和麻木，如臀部深層等部位的疼痛或麻木。
3、當腰椎間盤突出壓迫坐骨神經時，會引起下肢的放射性疼痛，疼痛會沿著腰部、臀部向足部放射，嚴重影響了患者的行走和站立，使患者備受折磨。
4、當腰椎間盤突出壓迫馬尾神經時，會引起馬尾神經綜合症，主要表現為小便無力、大小便失禁等，不僅使患者自身受累，也給家庭和社會帶來很大的負擔。
神經根損害(nerve root lesions)
1.頸神經根損害：一側頸神經損害時，可以出現同側枕、頸、肩及上肢等區域各種類型的感覺障礙，伴有神經根刺激症狀—根痛、放射痛，若為單神經根損害，感覺障礙區則局限，對應關係數：枕部為頸2、頸部為頸3、肩部為頸4。頸5--8的根神經損害的臨床表現同相應的臂叢神經麻痺。有無根痛是其主要鑑別點。
2.胸神經根損害：胸神經根損害時，其節段性表現最為明顯，呈節段性感覺減退或消失、感覺過敏或感覺過度，伴針刺樣痛、燒灼痛、疼痛沿肋間神經放射。單神經根損害的感覺減退不明顯或比實際界限小的多；多神經根損害，感覺障礙的上、下界要比實際損害低或高1—2個節段。神經根損害與胸、腹部感覺障礙的節段性分布關係為——胸2：第一肋間皮表，胸4：乳線，胸7：肋弓下緣，胸10：臍水平，腰：腹股溝。
3.腰神經根損害（lumbus nerve root lesions）：
（1）腰3神經損害：僅在大腿外側及前面出現感覺減退或者過敏，疼痛從臂部後面放射到股骨粗隆，大腿前、外側、股骨下端及內踝部，膝腱反射減弱或消失。
（2）腰4神經根損害：臀部外側，股骨外上至膝關節前面，小腿前內側至足的內面出現感覺障礙，且以下段明顯，疼痛沿此分布區自臀部向足弓放射，同時伴有股四頭肌及脛骨前肌麻痺。
（3）腰5神經根損害：小腿外側、足跟背面、拇趾背面及外側感覺減退，疼痛自臂後經大腿、膝關節、小腿外側斜向足背放射至拇趾。
（4）腰4～5神經根損害：除有腰4和腰5神經根損害的各自表現外,尤為小腿外側面至足背的感覺障礙突出,伴有足趾背屈障礙,尤以拇趾背屈障礙為著。
4.骶神經根損害：
（1）骶1神經根損害：大腿後外側、小腿後部至足外側面出現感覺障礙，疼痛自臀部後面沿其神經分布區放射至小趾。
（2）腰5骶1神經根聯合損害：小腿前後及外側至足底部全部出現感覺障礙，疼痛自臀後放射至相應區域，伴小腿三頭肌、屈蹠肌麻痺，跟腱反射減退或消失。
5.馬尾神經根損害：馬尾神經根損害時，可以表現為腰2以下各種神經損害症狀。全馬尾損害時，感覺障礙分界清楚，上界前為腹股溝，後為髂骨上端的水平線，在此以下，臀部、會陰及下肢全部出現感覺障礙，伴有自發痛（電擊痛）、會陰有異常感覺並向下肢放射，常有痛性感覺遲頓。馬尾損害的高度、程度不同。其上、下界可有不同。
腰椎間盤突出（中央型突出）腰椎間盤突出壓迫神經的不同，症狀也會有所不同。
1、當腰椎間盤突出壓迫股神經時，就引起患者有腹股溝和大腿前側疼痛不適、感覺異常等症狀。
2、當腰椎間盤突出壓迫閉孔神經時，會引起一系列的疼痛和麻木，如臀部深層等部位的疼痛或麻木。
3、當腰椎間盤突出壓迫坐骨神經時，會引起下肢的放射性疼痛，疼痛會沿著腰部、臀部向足部放射，嚴重影響患者的行走和站立。
4、當腰椎間盤突出壓迫馬尾神經時，會引起馬尾神經綜合症，主要表現為小便無力、大小便失禁等。
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