賈兵1，李守軍2 代表國家心血管病專家委員會先天性心臟病專業委員會
1. 復旦大學附屬兒科醫院 心血管中心（上海 201102）；2. 中國醫學科學院阜外醫院 小兒外科中心（北京 100037）
通信作者：賈兵，Email：jiabing2012@hotmail.com；李守軍，Email：drlishoujun@yahoo.com
關鍵詞：主動脈瓣狹窄；先天性心臟病；外科治療；專家共識
引用本文：賈兵，李守軍代表國家心血管病專家委員會先天性心臟病專業委員會. 先天性心臟病外科治療中國專家共識（二）：小兒先天性主動脈瓣狹窄. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2020, 27(3): 246-250. doi: 10.7507/1007-4848.201912073
正 文
主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）是一種左室流出道梗阻性病變，發生率為 0.03～0.34/1 000 存活新生兒，佔所有先天性心臟病的 3%～5%[1]。AS 約佔左室流出道狹窄的 75%，男性多見，男性發生率要高於女性 3～5 倍，常合併室間隔缺損、動脈導管未閉、左心室發育不良症候群、主動脈縮窄等[2-3]。
小兒主動脈瓣病變可累及多個瓣葉，瓣葉病變複雜嚴重，個體差異大，手術難度大，再幹預率高，成為小兒心臟病治療領域的難點之一[4]。合併其它複雜畸形的 AS 不在本共識討論範圍內，如合併心室圓錐連接異常的畸形：主動脈弓離斷合併室間隔缺損、完全大動脈轉位合併室間隔缺損、右室雙出口、房室間隔缺損、單心室、糾正性大動脈錯位、糖原儲存異常疾病導致的間隔異常肥厚等。
主動脈瓣葉形態結構可以為單瓣葉、雙瓣葉、三瓣葉、四瓣葉，最常見的 AS 為雙瓣葉[5]。嚴重 AS 通常難以區分是單葉還是雙葉主動脈瓣，瓣葉組織原始，呈黏液或者膠質狀，常伴多個水平的左心室結構異常[6]。
AS 可導致左心室後負荷增加，造成左心室肥厚、舒張功能減弱，冠狀動脈灌注減少，造成心內膜下心肌纖維化，可進一步導致心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。導管依賴型 AS，由於前向血流受阻，患者體循環血流主要依靠動脈導管右向左分流供應，患兒可有紫紺、代謝性酸中毒等表現[3]。部分重度狹窄患兒出生後早期即出現嚴重心力衰竭，左心室重度擴大，射血分數降低，此時壓差往往被低估。
1 方法與證據
本共識採用國際通用的 Delphi 程序，檢索 Medline、The Cochrane Library、萬方資料庫及美國國立綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南等，回顧性分析 1978 年 1 月至 2019 年 2 月關於小兒 AS 外科治療的文獻，通過專家討論結果篩選存在爭議的調查項目，根據文獻提供的資料和專家討論意見，最終形成以下共識。
共識採用的推薦級別為：Ⅰ類：已證實和/或一致公認有效，專家組有統一認識；Ⅱa 類：有關證據/觀點傾向於有用或有效，應用這些操作或治療是合理的，專家組有小爭議；Ⅱb 類：有關證據/觀點尚不能被充分證明有用或有效，但可以考慮使用，專家組有一定爭議；Ⅲ類：已證實和/或公認無用或無效，不推薦使用。
2 主動脈瓣狹窄分級
目前，AS 程度分級方法包括兩種。（1）美國心臟瓣膜病指南推薦，根據心臟超聲檢查結果，一般分為輕度、中度、重度和極重度，分級如下[7]：輕度 AS：峰值流速（Vmax）2.0～2.9 m/s，平均跨瓣壓差<20 mm Hg；中度 AS：Vmax 3.0～3.9 m/s，平均跨瓣壓差 20～39 mm Hg；重度 AS：Vmax≥4.0 m/s，平均跨瓣壓差≥40 mm Hg；極重度 AS：Vmax≥5.0 m/s，平均跨瓣壓差≥60 mm Hg。
（2）國內根據主動脈瓣跨瓣峰值壓力階差，將 AS 程度分為輕度、中度、重度狹窄。一般認為峰值壓力階差<50 mm Hg 為輕度狹窄，峰值壓力階差 50～75 mm Hg 為中度狹窄，峰值壓力階差>75 mm Hg 為重度狹窄。另可以瓣口面積指數為指標，瓣口面積>0.85 cm2/m2為輕度；0.6～0.85 cm2/m2為中度；<0.6 cm2/m2為重度狹窄[8]。
推薦（Ⅱa）：AS 程度主要依據主動脈瓣跨瓣峰值壓力階差評估，主動脈瓣口流速作為參考，分為輕度狹窄（跨瓣峰值壓力階差<50 mm Hg）、中度狹窄（50～75 mm Hg）和重度狹窄壓力階差<50 mm Hg）、中度狹窄（50～75 mm Hg）和重度狹窄（>75 mm Hg）。
３ 幹預指徵
對於小兒 AS 的幹預指徵目前雖然還存在一定爭議，但大多數學者認為跨瓣峰值壓力階差是判斷幹預時機的重要指標，當峰值壓力階差>50 mm Hg 時應當進行手術。但也有學者認為峰值壓力階差<50 mm Hg ，但伴有明顯臨床症狀者，也應儘早臨床幹預[9]。
在重症新生兒或者小嬰兒患者中，已經存在嚴重心力衰竭或動脈導管依賴性體循環，此時跨瓣峰值壓力階差往往被低估，應當結合臨床症狀來決定手術時機[10-11]。
術前應評估左心發育情況，評估患兒目前是否適合行雙心室矯治手術，當左心室發育不良，不能承擔體循環功能時需行 Norwood 類手術，而不可直接行雙心室修補[3, 12]，此類患兒不在本共識中討論。
推薦（Ⅰ）：（1）心力衰竭、動脈導管未閉依賴性體循環需要急診或限期手術，尤其是射血分數值低於 50%、左室嚴重擴張者；（2）跨瓣峰值壓力階差>50 mm Hg 應行手術，或者未達到 50 mm Hg，但伴有臨床症狀也考慮手術。/>壓力階差>50 mm Hg 應行手術，或者未達到 50 mm Hg，但伴有臨床症狀也考慮手術。
4 手術方式
手術方式主要包括主動脈瓣球囊擴張成形術、主動脈瓣外科交界切開成形術、其它主動脈瓣成形術和瓣膜置換術。
4.1 主動脈瓣外科交界切開成形術（Ⅱa）
此術式是最常用的成形方式，目前我國以外科手術切開成形為主，適用於大多數 AS 患兒初次幹預。其效果往往取決於瓣葉病變的程度，對於主動脈瓣發育較好，尤其是三葉式主動脈瓣具有較好的治療效果。主動脈瓣交界切開成形時，通常是有限地切開，而不完全切開至血管壁，以免產生嚴重的主動脈瓣反流[13-14]。
4.2 主動脈瓣球囊擴張成形術（Ⅱb）
該術式經心導管球囊擴張主動脈瓣，降低跨瓣峰值壓力階差，促進患兒生長發育，但通常無法徹底解除狹窄[15]。其優點是無需體外循環，術後早期效果滿意，相對於外科手術而言，球囊擴張更適用於新生兒、小嬰兒、心功能降低的危重症患兒（低射血分數）。此手術可能造成瓣葉撕裂、反流等，再手術率高；同時狹窄解除不完全，有多次擴張可能；並且有損傷二尖瓣的風險[16-17]。
4.3 其它主動脈瓣成形術
4.3.1 瓣葉延長擴大（Ⅱb）
無論直視手術或球囊擴張，當其不能有效解除狹窄，或導致明顯關閉不全時，應當考慮成形手術；或主動脈瓣葉病變嚴重無法行單純交接切開，二葉式主動脈瓣行三瓣化治療等情形，常需要行瓣葉延長、摺疊、懸吊、瓣葉交界重建等。瓣葉延長擴大也被稱為主動脈瓣尖擴大成形術或主動脈瓣緣延長術[18]，適用於瓣葉活動度尚可，但存在瓣葉增厚攣縮的患者，在延長瓣葉的同時往往需要進行交界的懸吊成行。
對 AS 患兒採用主動脈瓣緣延長術，使得心包片在瓣緣高度比原來增加 10%～15%，而寬度比原來增加 25%，三瓣的瓣緣能更高地在中點相遇，甚至與瓣交界在同樣高度，以增加瓣葉的接觸面積，減少瓣膜反流。瓣交界的懸吊固定結合要適當，避免過多的組織影響瓣膜開合[18]。
瓣葉延長擴大術雖然相對簡單，但是仍有較高的再手術率[19]。
4.3.2 瓣葉置換及重建術（Ⅱb）
瓣葉置換手術最早由 Duran 等[20]提出，適用於瓣葉病變嚴重或者多瓣葉病變的複雜主動脈瓣病變患者。一般採用自體心包完全替代病變的主動脈瓣從而完成新主動脈瓣葉的再造重建，適用於難以修復的複雜主動脈瓣病變。包括單瓣葉或多瓣葉置換，本方法僅適用於瓣環及竇部發育尚好、不需同期行瓣環及竇部加寬的 AS 患兒。
4.4 Ross 手術（Ⅱa）
Ross 手術是將自體肺動脈瓣移植於主動脈瓣位置，缺失的肺動脈瓣則應用帶瓣外管道來替代。術中建議採用針線比 1∶1 的 hemoseal 縫線，以減少出血。該手術優勢是新主動脈瓣可生長，不需要終生抗凝，在處理主動脈瓣疾病和複雜左心室流出道梗阻中有很大的優勢，即可以同時進行 Konno 手術，擴大主動脈瓣環和狹窄的主動脈瓣。因此 Ross 手術在兒童等低齡 AS 患兒中有不可替代的作用，適用於瓣膜條件差、成形效果不佳、成形失敗以及成形後需要再次幹預的患兒。該術式在新生兒中的手術死亡率較高，應慎重選擇。青少年 AS 患者行 Ross 手術可能因升主動脈擴張導致的主動脈瓣反流需要再次手術行瓣膜置換，但近年來已開始採用加固 Ross 手術技術降低再手術率。右心室外管道包括同種移植物，異種生物帶瓣管道以及 Gore-Tex 帶瓣管道。
4.5 人工瓣膜置換（Ⅱb）
對於較大年齡的青少年，或者自體肺動脈存在病變不適合 Ross 手術或者 Ross 手術失敗的患兒，則需要考慮人工瓣膜置換。機械瓣不可生長，存在終生抗凝引起的出血、抗凝不全引起血栓等問題；而生物瓣膜也面臨著早期鈣化、早期退化和結構失效的風險[21]。因此在兒童病例中，建議機械瓣置換為主，效果更為持久。對於主動脈瓣環發育小和/或 AS 患兒，需要同時擴大主動脈瓣環，同期行 Konno 手術。
4.6 主動脈瓣環狹窄和或竇部發育不良的手術糾治（Ⅱa）
部分患兒同時伴有主動脈瓣環的狹窄和（或）竇部發育不良，在進行瓣膜成形、Ross 術或者瓣膜置換的同時行主動脈瓣環的擴大以及竇部擴大成形。一般認為當存在以下情況時需進行主動脈瓣環的擴大：在人工瓣膜置換時，無法放入最小號的人工瓣膜；生長期兒童為避免成年後再次行心瓣膜置換；伴有左心室流出道梗阻行 Ross 手術，同時擴大主動脈瓣環；預計存在主動脈瓣環大小與體重不匹配，即瓣口有效面積/體表面積<0.85 cm2/m2，需擴大主動脈瓣環。
傳統的手術方法有 3 種：Nicks 術、Manougnian 術和 Konno 術[22]。Konno 術可有效擴大狹窄的主動脈瓣環和左心室流出道[23-24]，完全性房室傳導阻滯發生率較低，能提高手術的成功率，改善遠期療效，在兒童中應用較多。
4.7 心臟移植（Ⅱb）
對於合併有嚴重心肌病變或者多發左心室流出道梗阻和主動脈弓病變手術效果不佳的患兒，需考慮心臟移植。
4.8 胎兒期幹預（Ⅲ）
近年來胎兒心臟彩超的普及能更早地發現主動脈瓣狹窄，將幹預的時間提早至胎兒期。通常在孕期 21～34 周，應用 15～20 cm 長的細針在超聲引導下穿刺入胎盤，進入胎兒主動脈瓣，採用 2～4 mm 冠狀動脈球囊來擴張。其治療價值是可以促進左心室發育，增加出生後雙心室手術的機會及改善遠期預後，但是相關併發症的發生率較高[25]。
5 近遠期併發症及其影響因素
目前上述幹預方式均可能發生相關併發症，甚至需要再幹預。
先天性 AS 術前可能發生心律失常、心臟猝死、體循環栓塞等，以及手術幹預引起的併發症，如殘餘梗阻、術後主動脈瓣反流、冠狀動脈及二尖瓣損傷等。定位準確、輕柔的球囊擴張有助於減少術後反流以及二尖瓣損傷的可能。各種手術方式均需重視冠狀動脈的保護。
5.1 主動脈瓣球囊擴張術（Ⅱb）
球囊擴張術是治療中重度兒童先天性 AS 安全有效的姑息性手術，術後血流動力學、左心室形態及收縮和舒張功能均有明顯改善，其術後近期併發症主要有心律失常、心力衰竭等。隨著近年來醫療水平的提高、雙球囊等技術的改進，早期死亡率明顯降低。中遠期併發症主要為殘餘狹窄和反流[26]，其中需再次幹預率高達 50%～70%。
5.2 主動脈瓣外科交界切開成形術（Ⅱb）
直視下主動脈瓣外科交界切開成形術具有經皮球囊擴張術所不具備的操作精確性，可以有效避免球囊擴張導致的瓣葉撕裂和醫源性主動脈瓣反流。即使這樣，其 5 年再手術率仍然高達 10% 以上[13]。其中遠期併發症仍為殘餘狹窄和反流，術前瓣葉病變程度與預後密切相關，單個瓣膜的簡單病變，10 年內出現殘餘狹窄或反流約為 10%～20%。對於複雜病變或累及多個瓣葉者，10 年內 1/3 以上患者需再手術。低年齡、二葉式主動脈瓣被認為是主動脈瓣交界切開術後再幹預的危險因素[27]。
5.3 瓣葉置換及重建術（Ⅱb）
自體心包主動脈瓣葉置換重建術是近年來較為關注的主動脈瓣成形方法，以 Ozaki 技術為代表，起初多應用於成人主動脈瓣病變，早期隨訪結果良好[28-29]，但缺乏兒童及小嬰兒應用及長期隨訪資料。國內也開展了這項技術，對主動脈瓣嚴重病變或累及多瓣葉者進行瓣葉三瓣化修復[30]，取得了良好的效果，但是隨訪時間短，需要進一步評估新主動脈瓣功能。
5.4 Ross 手術（Ⅱa）
Ross 手術對於兒童優勢明顯，但是操作複雜，技術要求高，風險較高[31]，手術死亡率為 4.2%，遠期隨訪 20 年的生存率為 85%～90%[32]。近年來隨著手術技術的成熟應用，早期死亡率進一步降低。中遠期併發症主要有新主動脈瓣根部擴張反流和右室流出道外管道衰敗，是再次手術的主要原因。外管道材料的更新將有助於降低 Ross 術後再幹預率。其它遠期併發症還包括血栓栓塞、出血和心內膜炎，但發生率較人工瓣膜置換術低。兒童 Ross 手術的中遠期生存率仍優於機械瓣和生物瓣置換，可以作為兒童主動脈病變的治療選擇[33]。
5.5 機械瓣置換術（Ⅱb）
對於小兒主動脈瓣病變，機械瓣由於其不可生長性和抗凝相關併發症，在低齡兒童中應用明顯受限。其早期併發症主要為心功能不全，手術死亡率為 2%～13%，15 年生存率為 75%～88%。低年齡、低體重、左心室功能不全、合併複雜畸形是死亡相關的危險因素。有研究[34]發現心功能狀態、體外循環時間和主動脈阻斷時間是影響機械瓣膜置換手術療效的重要因素。人工瓣膜置換術[35]中遠期由於終生抗凝而存在出血、血栓栓塞、感染性心內膜炎等問題，一般作為成形手術失敗、成形術後殘餘/復發狹窄或反流、Ross 術後新主動脈瓣衰敗等情況下採取的手術方式。
6 小結
兒童 AS 是一個終生問題，所有術式均可認為是姑息手術。適度的緩解狹窄、促進患兒生長發育是手術最主要的目的。近年來外科主動脈瓣膜修復技術的發展和成熟應用，可有效延緩人工瓣膜置換時間，但部分患兒最終需要人工瓣膜置換，中遠期併發症、生存率和再幹預率值得關注。
主筆專家：賈兵（復旦大學附屬兒科醫院心胸外科）、張惠鋒（復旦大學附屬兒科醫院心胸外科）、王坤（復旦大學附屬兒科醫院心胸外科）
審稿專家：楊一峰（中南大學湘雅二醫院）、岑堅正（廣東省人民醫院）
臨床問題提出專家及討論專家（按姓氏拼音排序）：安琪（四川大學華西醫院）、曹華（福建省婦幼保健院）、岑堅正（廣東省人民醫院）、陳寄梅（廣東省人民醫院）、陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳瑞（青島市婦女兒童醫院）、陳欣欣（廣州市婦女兒童醫療中心）、崔虎軍（廣東省人民醫院）、丁以群（深圳市兒童醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、賃可（四川大學華西醫院）、杜心靈（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、範太兵（華中阜外醫院）、顧海濤（江蘇省人民醫院）、花中東（中國醫學科學院阜外醫院）、黃鵬（湖南省兒童醫院）、賈兵（復旦大學附屬兒科醫院）、李建華（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、李守軍（中國醫學科學院阜外醫院）、李曉峰（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、李炘（蘇州大學附屬兒童醫院）、羅毅（首都兒科研究所附屬兒童醫院）、明騰（江西省兒童醫院）、莫緒明（南京醫科大學附屬兒童醫院）、彭幫田（華中阜外醫院）、孫國成（空軍軍醫大學西京醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、吳忠仕（中南大學湘雅二醫院）、閆軍（中國醫學科學院阜外醫院）、楊克明（中國醫學科學院阜外醫院）、楊一峰（中南大學湘雅二醫院）、張本青（中國醫學科學院阜外醫院）、張海波（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、張浩（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、張輝（首都兒科研究所附屬兒童醫院）、張近寶（中國人民解放軍西部戰區總醫院）、張澤偉（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、鄭景浩（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、祝忠群（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、周誠（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）
參考文獻略。
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原標題：先天性心臟病外科治療中國專家共識（二）：小兒先天性主動脈瓣狹窄