各位工友，大家好！本輪的學組專輯是由【足踝工坊】與山東省足踝醫學界合作推出的。本輪我們關注的是「拇外翻」這一領域的知識，希望通過分享能給大家帶來幫助。
今天由來自山東大學第二醫院足踝外科、山東大學足踝外科研究中心的胡勇主任和李正勳、黃政、張寧醫生為大家主講「Chevron截骨術及軟組織松解手術技巧」。
● 1981年Austin和Leventen首次採用Chevron截骨術治療拇外翻。該術式是通過內側骨突切除、第一蹠骨遠端V形截骨外移以及內側關節囊緊縮矯正拇外翻畸形。
● Chevron截骨術具有操作簡單、癒合率高、截骨面穩定、術後不易出現轉移性蹠痛等優點，目前臨床應用廣泛。
● 一般認為，Chevron術式適用於DMAA角小於10°的輕中度拇外翻（拇外翻角＜30°或第1-2蹠骨間角＜13°）。Chevron截骨術對拇外翻的矯正度數平均為12°~15°，對第1-2蹠間角的矯正度數為4°~ 5° [1-3] 。
● Chevron截骨術對DMAA角度的矯正能力有限[4]，但目前可通過雙平面的Chevron截骨術矯正DMAA在10°～15°左右的拇外翻 [5, 6]，即在V形截骨部位內側去除部分骨質、使蹠骨頭內翻，以減小DMAA角。Numo等為矯正更大角度的DMAA角，對雙平面Chevron手術進行改良，改良後的術式可將20°的DMAA角矯正到7°[7]。
● Chevron截骨術常與其他手術聯合以增加其矯形能力，Lechler P，Park YB，Kim HN等在Chevron術式的基礎上加用軟組織松解或Akin截骨術矯正中、重度拇外翻 [8-10]。
包括切口設計、神經血管保護、軟組織松解、截骨位置方向、Akin是否需要、固定方式的選擇幾方面的手術技巧。
● 目前患者對拇外翻手術的要求已經不單純是解決疼痛的問題，同時要求獲得一個滿意的外觀，尤其是對於年輕女性患者。因此，臨床上可通過單純內側切口或者聯合第一二趾蹼間隱蔽切口代替傳統足內側切口+第一二蹠骨間背側切口。
手術切口的演變
● Lee WC等詳細闡述通過單純內側切口完成外側軟組織松解和Chevron截骨術，術中操作不破壞蹠骨頭血運，術後獲得良好外觀 [11]。
● 我科室已常規使用內側切口進行外側軟組織松解和Chevron截骨術治療拇外翻。
● Chevron截骨術後AVN的發生率在4%-20%之間。雖然有證據證明過多的關節囊剝離與AVN相關，但細緻的手術操作以及對遠端血管的保護，有助於防止AVN的發生。所以在關節囊松解時一定要注意辨認並保護第一蹠骨背側動脈 [12, 13]。第一蹠骨背側動脈供應蹠骨頭背側2/3的區域，是蹠骨頭的重要血供來源[14]。
a 足背動脈；b 蹠骨頭背側動脈
1 蹠骨頭背側動脈(2/3)；2 蹠骨頭蹠側動脈(1/3)；3 內外側分支
● 外側軟組織松解在Chevron截骨術中的重要性。外側軟組織松解可明顯增加Chevron術的矯形能力， Park YB，Kim HN等通過Chevron截骨術聯合外側軟組織松解矯正中、重度拇外翻獲得滿意療效[9,10]。同時外側軟組織松解可明顯減少Chevron截骨術後拇外翻的復發率和併發症[15]。
● 軟組織松解中，操作要點包括：內側皮神經的保護、外側關節囊和懸韌帶切開、截骨處骨膜保護、內收肌切斷方式。
拇收肌解剖
拇收肌切斷方法
● 臨床上遇到的拇外翻並不是單純HVA、IMA和DMAA角度的變化，當拇外翻患者存在拇趾趾間外翻或存在趾骨旋前時，需加用Akin截骨術。
● 另外，文獻報導Akin截骨術可明顯增加Chevron的矯形能力，可用於治療更為嚴重的拇外翻畸形 [8]。
Akin截骨術
● 由於Chevron截骨術本身具有截骨後截骨面穩定的優點，因此臨床上採用1枚克氏針固定即可。然而對於骨質疏鬆或蹠骨頭存在囊性變的病例，選擇1-2枚螺釘固定則更為可靠，
● Andrews BJ等推薦使用鎖定鋼板固定截骨端 [16]。 pPark CH等報導鋼板固定可增加拇外翻復發率，因此需謹慎選擇 [17]。
螺釘固定
克氏針固定
Chevron截骨後單純1枚克氏針固定，術後3個月內固定失效，拇外翻復發
● 術前
● 術後
● 術前
● 術後
● 術前
● 術後
● 術前
● 術後
● 疼痛症狀的減輕和良好的外觀是拇外翻手術的主要目的;
● Chevron術式可以矯正大部分拇外翻，是初學足踝外科的醫生應該優先掌握的手術技術;
● 改良後的手術切口更加隱蔽，可以更好的滿足患者對於美觀的要求;
● Akin截骨術可明顯增加Chevron的矯形能力，可用於治療更為嚴重的拇外翻畸形;
● 螺釘固定對骨質疏鬆患者可以獲得更堅強的固定，有效的避免術後的橫向移位。
參考文獻
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[15] Park CH, Cho JH, Moon JJ, Lee WC. Can Double Osteotomy Be a Solution for Adult Hallux Valgus Deformity With an Increased Distal Metatarsal Articular Angle? J Foot Ankle Surg. 2016;55:188-92.
[16] Andrews BJ, FallatLM, Kish JP. Screw Versus Plate Fixation for Chevron Osteotomy: A Retrospective Study. J Foot Ankle Surg. 2016;55:81-4.
[17] Park CH, Ahn JY, Kim YM, Lee WC. Plate fixation for proximal chevron osteotomy has greater risk for hallux valgus recurrence than Kirschnerwire fixation. IntOrthop. 2013;37:1085-92.
胡勇，主任醫師，教授，山東大學第二醫院足踝外科主任，山東大學足踝外科研究中心主任。長期從事足踝外科、顯微外科等工作，是山東省最早從事足踝外科手術的醫生之一。曾到英國倫敦足踝外科中心系統學習足踝外科新技術、新理念，在足踝疾病的診治方面均有較高的造詣，尤其擅長足踝部的畸形、外傷、疾病的治療，在先天腳趾畸形和拇外翻治療方面處於國內領先水平。近3年主持課題6項，其中省部級課題2項，校級課題4項，近3年通訊作者發表SCI論文 3篇，中華系列論文2篇。
本期責任編輯：雪晨