原創 潘俊傑 復旦大學附屬華山醫院 收錄於話題#心內科5個
醫生，我有心肌橋，會不會有危險？該怎麼治療？
醫生，我老是胸悶、心慌，查了冠狀動脈CTA，說是心肌橋，會不會死掉？
問這樣問題的人很多，
我們今天就「心肌橋」這一話題
和大家一起聊聊~
什麼是心肌橋？
大多數人可能沒有想到，心肌橋其實是一種先天性的發育異常，很多人一出生就有，只是沒有去檢查，也就沒發現這種「先天性的心臟疾病」。隨著年齡增長，心臟機能逐漸發生退化，部分心肌橋的患者會在中年以後出現心肌缺血等相關的症狀，這時才會到醫院檢查，所以往往成年或是中年以後才會診斷。
心肌橋是非常常見的疾病，根據目前的統計資料顯示，在人群中心肌橋發生率大約在5～12%左右；而在亞洲人尤其是東亞人種（包括我們中國人）中，心肌橋發生率還要高，大約近1/3的人存在這種先天性的發育異常。而且臨床觀察還發現，心肌橋幾乎只發生於冠狀動脈的左前降支。
左前降支是哪支血管？我們先來看看心臟和為心臟自身供血的血管。
心臟就像我們人體的發動機，但發動機也要有供養，而給我們心臟自身供血的血管被稱為冠狀動脈，這是因為它像一頂帽子（形似「冠」）覆蓋於心臟的表面，而其中走行於心臟前部向下的血管稱之為左前降支，它提供人體心臟收縮時心肌血供的70-80%，是人體最重要的一支血管。由於冠狀動脈走行在心臟心肌的表面，心臟24小時無間斷的心肌收縮工作不會影響和壓迫到自身的供血系統——冠狀動脈。
但是，當有一段冠狀動脈穿行於心肌內，也就是說冠狀動脈被心肌組織覆蓋，這種情況下心臟收縮就有可能會壓迫血管，影響到自身的血供。這種心肌橋壓迫冠狀動脈（即一段冠狀動脈穿行於心肌內）的現象被稱為心肌橋。（如圖所示）紅圈裡這一段心肌就是那座橋，如果從CT重建的圖像上看，特別像西湖十景中的「斷橋」。這樣看來，心肌橋這個命名還是非常形象的。
心肌橋要緊嗎？
得了心肌橋要緊嗎？會不會有危險？
其實絕大多數心肌橋是不要緊的，許多有心肌橋的朋友甚至沒有任何症狀。當然，心肌橋的嚴重程度與它的分型是相關的，冠狀動脈被心肌這座橋壓得越厲害，症狀就會越重，反之可能症狀很輕甚至沒有症狀。
目前學術界根據壓迫程度將心肌橋分成了表淺型和縱深型兩種類型。
所謂的「表淺型」就是指覆蓋在冠狀動脈之上的心肌橋薄而短，對冠脈血流影響較小，大多數人沒有胸悶、胸痛等心肌缺血症狀，也沒有心電圖的改變。
而所謂的「縱深型」是指覆蓋在冠狀動脈之上的心肌橋厚而長，對冠脈血流影響比較大。「縱深型」心肌橋患者在活動後或心率比較快時，可能會出現胸悶、胸痛等心絞痛的症狀，甚至有少數人在休息時也有症狀，同時心電圖也會出現心肌缺血的ST-T改變。
不過，在極少數情況下，心肌橋也會導致心肌梗死，尤其是在縱深型心肌橋合併心肌橋局部的冠狀動脈粥樣硬化斑塊時，由於每一次心跳都會對斑塊進行擠壓，有時候就會引發局部的斑塊破裂和血栓形成，從而引起心肌梗死，導致一系列心肌梗死相關的臨床症狀及相應的心電圖改變。
怎麼診斷心肌橋？
目前常用的方法主要有兩種：冠狀動脈CTA和冠狀動脈造影。
① 冠狀動脈CTA
這是一種通過靜脈注射顯影劑採用快速CT掃描成像的方法，通過後期軟體模擬勾勒出冠狀動脈走形及病變情況，可以通過計算機重建的影像了解心肌橋的覆蓋厚度和長度。
通過冠狀動脈CTA顯示的心肌橋的覆蓋厚度和長度可以診斷心肌橋及判斷其嚴重程度。但是，冠狀動脈CTA顯示的是一種模擬的靜態圖像，冠狀動脈血流受影響的真實情況無法提供（下圖顯示的是冠脈CTA圖像，紅色箭頭指向處是心肌橋的位置）。
② 冠狀動脈造影
過直接對冠狀動脈注射顯影劑，可以在心臟跳動的情況下觀察冠狀動脈有沒有心肌橋、心肌橋的長度以及心肌橋對冠狀動脈血流的影響。它對心肌橋嚴重程度和對心肌供血影響的判斷相對比較直觀，通過心臟收縮和舒張時對冠狀動脈供血情況的不同來判斷心肌橋的厚度（下圖是心臟舒張和心臟收縮時心肌橋對血管壓迫的對比，紅色箭頭處是心肌橋位置）。
冠狀動脈CTA和冠狀動脈造影都可以診斷心肌橋，而判斷心肌橋的嚴重程度兩種方法側重不一樣。
心肌橋該怎麼治療？
其實大多數心肌橋往往對心臟供血影響比較少，可以不需要治療。當心肌橋壓迫血管比較嚴重時，才需要採取治療措施。
醫生一般會採用一些減慢心率、減少心肌耗氧和防止血管痙攣的藥物來治療心肌橋。如果患者出現活動後胸悶、胸痛等症狀，根據發作時的心電圖和冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影綜合判斷是心肌橋引起的，那麼可以根據嚴重程度給予適當的藥物治療。
藥物治療的目的主要是為了減輕心肌橋對於冠狀動脈的壓迫，改善心肌供血，防止冠脈痙攣等。
主要有以下幾種藥物：
① β-受體阻滯劑：如美託洛爾或比索洛爾等。這類藥物主要通過減慢心率，減少對冠狀動脈受壓迫程度和降低心臟耗能，來減輕心肌缺血的症狀。
② 鈣離子拮抗劑：如地爾硫卓或維拉帕米。這類藥物可以減少冠狀動脈痙攣的發生。
③ 抗血小板藥物：阿司匹林或氯吡格雷等。在心肌橋比較嚴重時，或者較嚴重的心肌橋且合併動脈粥樣硬化斑塊，加用阿司匹林或氯吡格雷可以預防冠狀動脈中血栓形成。
④ 調脂藥物：如果心肌橋合併動脈粥樣硬化斑塊，可以加用他汀類藥物，延緩動脈粥樣硬化斑塊進展，穩定粥樣斑塊，減少心肌橋合併斑塊破裂引起心肌梗死的機會。
上述四種藥物根據具體情況是可以合用的，但必須在心臟科醫生的指導下合理用藥哦。
只有一些極其少數、極其嚴重的心肌橋，醫生才會建議手術治療。
目前主要有心肌橋切除術和冠狀動脈搭橋術兩種手術方式。心肌橋切除術只是單純切除心肌橋，以期望解除心肌橋對冠狀動脈的壓迫，恢復其遠端血流，但是心肌橋切除術後許多患者會因為手術後局部瘢痕收縮繼續引起壓迫，少數瘢痕體質的患者手術後症狀甚至可能更為嚴重，目前一般不會採取心肌橋切除術。當心肌橋極其嚴重不能為藥物所控制時，可以採用冠狀動脈搭橋術。
專家介紹
潘俊傑，醫學博士，復旦大學附屬華山醫院心內科副教授。擅長冠心病的診斷、藥物治療及支架植入；心律失常藥物治療及起搏器植入；高血壓診斷、藥物調整及難治性高血壓的治療；高脂血症；心力衰竭的綜合治療，對心內科危重症疾病的搶救有獨到的經驗，尤其對冠心病複雜病變的支架植入有較深的理解和造詣，每年獨立完成急診及平診手術300多例。
門診時間：每周四上午、周五上午（專家門診）
文 | 心內科 潘俊傑
原標題：《【看門診】心肌橋是座什麼橋？浪漫？危險？還是⋯》
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