2016-03-07 15:22:40出處：PCbaby作者：佚名
【病歷資料】XXX 女性 28歲，江蘇宜興。2015年11月11日就診。
一、主訴：已婚兩年夫婦同居未避孕而未孕。
二、就診前病史概要：婚後兩年夫妻雙方規律性生活，未避孕兩年未孕。曾求治於南京、上海多家三甲醫院，2014年9月HSG顯示雙側輸卵管基本通暢，FSH檢測三次分別為6.36/7.59/5.98mIU/ml。配偶精液檢查示數量、活動力、活動率均正常，畸形率86%。2014年超聲監測卵泡，6月份見卵泡18×18(mm)可排卵，7月份17×19(mm)→18×12(mm)，未再繼續跟蹤監測。右卵巢囊腫持續存在32×30(mm)。基礎體溫(BBT)為不典型雙相(排卵後體溫上升緩慢，4-5天後提升0.3度)。既往史：體健，否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病等病史，否認手術史、外傷史，否認藥物過敏史及家族遺傳病史。有過黴菌性陰道炎以及乳腺小葉增生。
月經及生育史：初潮13歲，5-6/30天，量中，輕度痛經。生育史：0-0-0-0。夫婦無菸酒嗜好。
家族史： 無特殊。
三、備孕幫的診療過程1、初診方案：(1)備孕幫孕育專項體檢套餐。月經第2-3天查生殖激素六項。(2)連續監測基礎體溫(至少三個周期)。(3)結合周期進行超聲卵泡監測跟蹤。(4)配偶口服烏雞白鳳丸一個月，六味地黃丸兩個月。(5)中醫辨證為腎虛肝鬱，予以處方：菟絲子，續斷，女貞子，枸杞，紫石英，蛇床子，仙靈脾，熟地，桑寄生，淮山，柴胡，茯苓，白芍，澤蘭，當歸。並根據周期不同時期進行處方相應加減。(6)樹立夫妻雙方信心，吩咐其父母勿給小兩口壓力。2、檢查結果：內分泌指標測定：基礎卵泡刺激素(FSH)6.15mIU/ml，黃體生成素(LH)2.84 mIU/ml ，雌二醇(E2)292.45pmol/L，垂體泌乳素(PRL)429.36Uiu/ml，睪酮(T)1.22nmol/L，孕酮(P)2.26 nmol/L, 抗苗勒管激素(AMH)1.66ng/mL。超聲卵泡監測跟蹤示：三個月均於卵泡直徑17mm或18mm發生排卵。內膜正常。基礎體溫曲線顯示黃體功能不足。TORCH、衣原體與支原體、TCT、甲狀腺功能各項檢查均無異常。3、調整診療方案：根據AMH報告及三個月卵泡、體溫監測情況，顯示卵巢儲備功能減退，卵泡質量欠佳，黃體功能不足。給予調整中藥處方：熟地，當歸，紅參，赤芍，白朮，茯苓，鹿角霜，川椒，杜仲，續斷，菟絲子，桑寄生，阿膠，仙靈脾，紫石英，穿山甲末，雪蛤。每日一劑，經期停服。同時，給予經期第一天開始口服克羅米芬25mg /天×5，經淨開始口服補佳樂1片/天×8。 2月1日(周期第11天)測得卵泡22×24(mm)，囑咐當天、次日同房。4、診療結果：成功懷孕(末次月經2016年1月20日，HCG和E2、孕酮兩次檢測均顯示良好)。
四、討論卵巢儲備功能是指卵巢內儲留卵子的質量及數量，又稱卵巢儲備(ovarian reserve)，是卵巢功能的直接標記物，也是衡量女性生育力的重要指標。卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)有生理性減退與非生理性減退之分，是指由於年齡、遺傳因素、疾病、醫源性因素(如手術、放療和化療等)所導致的卵巢內存留卵子的質量和數量下降，以致影響了生育潛能，造成生育力低下。
目前常用於檢測卵巢儲備功能的方法有：基礎的FSH+E2水平;抗苗勒氏管激素(AMH);經期第2天經陰道超聲檢測竇卵泡計數(AFC);氯米芬刺激試驗 (CCCT); FSH刺激試驗 (FSH challenge test);GnRHa刺激試驗 (GAST)。 其中，AMH檢測(<0.5~1.1ng/ml) 結合AFC (5~7個)，是評價卵巢儲備功能靈敏度和特異度最好的兩個指標，如不能檢測AMH，AFC結合FSH>10U/L為最佳預測指標。AMH檢測結果的分級非常重要。並非所有的卵巢儲備功能減退都意味著排除受孕的能力，也不能作為放棄不孕治療的依據。如果檢測結果提示卵巢儲備功能減退，應告知客戶其妊娠機會可能減少，最好儘快地積極嘗試妊娠而決不是等待。
2015年ACOG最新專家共識推薦：對於35歲以上、嘗試受孕6個月而沒有受孕的女性，以及有卵巢儲備功能降低風險的女性(如既往接受過性腺毒藥物治療，盆腔放療等)以及卵巢手術治療內異症的女性，應該行卵巢儲備功能測定。儘管如此，備孕幫發現，目前臨床上卵巢早衰發生率不低，30歲左右的女性發生卵巢儲備能力下降並不少見 (就在昨天，備孕幫陳靜醫生又接待一位29歲客戶，其FSH60.6 U/L，超聲雙側卵巢未能探及，子宮內膜2mm，閉經9個月。備孕幫檢測其AMH值僅0.06 ng/ml，)。因此，建議備孕女性將卵巢儲備功能的檢測列為常規項目，避免錯過最佳孕育時機。
本例明確卵巢儲備能力下降，卵泡質量欠佳，黃體功能不足(也與卵泡質量欠佳存在一定關聯)，在三個月中藥治療調理的基礎上，給予卵巢微刺激方案，小劑量CC，接近於自然周期的卵泡發育規律，可以減少卵巢過度刺激症候群的發生率(況且該客戶持續有卵巢囊腫情況)。
本案例的成功，與客戶有著很高的診療依從性及配合度有很大關係。對醫生高度信賴，並保持積極的心態和信心。三個月來，客戶從未漏過一天的體溫監測，按醫囑服藥，及時進行超聲卵泡監測跟蹤。醫生也正是從這些檢測和記錄中獲得最及時最客觀的信息，醫療方案的制訂與調整也才更具個性化。因此，診療之路，醫患是目標一致的共同體，彼此信任，彼此配合，彼此促進，這非常重要。