2020年國家安全用藥月的主題為「安全用藥 戰疫同行」。國家藥監局要求各地組織開展好藥品安全科普宣傳活動，提高公眾藥品科學素養，增進對監管工作的理解，推進健康中國建設。為此，河南省藥品監督管理局聯合河南廣播電視臺健康大河南，推出《安全用藥專家對話》，本期，我們邀請到鄭州市第三人民醫院婦科主任李燕白、副主任醫師張勵做客健康大河南直播間，為大家科普有關子宮內膜異位症的合理用藥知識。
問題一：子宮內膜異位是影響育齡婦女的一種常見病症，可導致女性不孕不育，盆腔疼痛或兩症並發。那麼，子宮內膜異位症到底是怎麼回事呢?它是由什麼引起的呢?
1.子宮內膜異位症是我們臨床上常見的一種疾病，顧名思義就是說正常的子宮內膜跑到了子宮腔以外的部位，並在那裡種植生長，引起病人的症狀和體徵，比如種植在盆腔腹膜、卵巢、腸管和子宮肌層等，臨床上把以上的病症統稱為子宮內膜異位症。
2.引起子宮內膜異位症的原因至今尚未闡明，目前有以下幾個學說和因素，異位種植學說;體腔上皮化生學說;誘導學說;遺傳因素;免疫與炎症因素等。在這裡我們要提醒大家的是，經期避免劇烈的活動，禁止性生活，(因為劇烈活動能引起子宮收縮敏感，導致經血逆流。)月經病引起的月經量過多，要及時治療，(經血逆流)避免多次的宮腔手術操作(包括人工流產手術)，經前期禁止做子宮輸卵管通液，因為宮腔壓力改變使子宮內膜碎片逆流入盆腔，。
問題二：子宮內膜異位症的症狀有哪些呢?
在臨床上常見的有，1.痛經，常常是繼發性，且進行性加重，一般多見於下腹、腰骶部疼痛，(也有個別的放射至會陰部，肛門及大腿部等);2.月經的異常，比如月經周期紊亂，月經量過多等;3.性交痛，多見於子宮直腸陷凹有異位灶的患者，一般在月經來潮前最明顯。4.不孕，內異症患者不孕率高達40%;
問題三：子宮內膜異位症是一個需要長期管理的過程。那麼，治療子宮內膜異位症引起的以上症狀該用什麼藥呢?
在臨床上我們通常根據患者的年齡、臨床症狀的輕重以及對生育的要求進行個體化治療。常用的有以下幾類藥物
第一類：是非甾體類的抗炎鎮痛藥，如布洛芬、消炎痛等，
第二類：是口服的短效避孕藥(假孕療法)，
第三類：是高效的孕激素，如醋酸甲羥孕酮。
第四類：是孕激素受體拮抗劑，如米非司酮，
第五類：達那唑，孕三烯酮(假絕經療法)
第六類：促性腺激素釋放激素激動劑，即GnRH-a類藥物，比如戈舍瑞林、亮丙瑞林、達菲林等。
第七類：宮內節育系統也就是左炔諾孕酮宮內緩釋系統，商品名叫曼月樂，它既能用來治療內異症，又有避孕功能。此外，痛經也可考慮中藥治療。
問題四：您剛才所說的假孕療法、假絕經療法，具體是怎麼用藥的呢?
假孕療法：
長期連續服用避孕藥造成類似妊娠的人工閉經，稱假孕療法。適用於輕度內異症患者。
常用的藥物有優思明，達英35、媽富隆等，每日1片，連續服用6-9月。(副作用主要有噁心、嘔吐，並警惕有血栓形成風險。)
假絕經療法：
是通過應用抗雌激素的藥物，使卵巢停止排卵，雌激素水平下降，類似於絕經後的激素水平，使異位內膜萎縮、吸收。
常用的藥物有孕三烯酮。從月經第一日開始服藥，每次2.5mg，每周2次(周一、周四)，連用6個月。.米非司酮，每日口服25-100mg，連服6-9個月;GnRHa類藥物，如戈舍瑞林，3.6mg，每28天一次，皮下注射，連用3-6個月。
問題五：當盆腔巧克力囊腫體積較大時，還能用藥物控制嗎?這時候選擇怎樣的治療最有效呢?
臨床上，子宮內膜異位症囊腫又稱為巧克力囊腫，(囊腫內的內容物類似巧克力樣)，當巧克力囊腫體積較大時，用藥物控制效果不好，這個時候應該選擇手術治療，首選腹腔鏡手術。目前認為腹腔鏡確診、手術+藥物控制是內異症的金標準治療方案。手術方式有保留生育功能手術、保留卵巢功能手術、根治性手術。
問題六：有些患者得了子宮內膜異位症，一直不懷孕怎麼辦?
我們前面提到過子宮內膜異位症的患者多伴有不孕，不孕率高達40%。臨床上可疑不孕的內異症患者，建議腹腔鏡探查確診，但是手術也可能對卵巢儲備功能產生損害，因此，術前需行卵巢儲備功能評估，對已有卵巢儲備功能低下者，不宜手術，應直接行體外受精-胚胎移植。如果卵巢儲備功能評估提示良好，腹腔鏡是首選的手術治療方式。
年輕的輕、中度內異症患者，可在術後醫生指導下自然試孕，如果仍未孕，建議行促排卵加人工授精3～4個周期治療。
重度內異症患者，有高危因素者(如年齡大於35 歲、不孕年限超過3年， 尤其是原發性不孕者)、或者是上面提到的促排卵+人工授精治療3～4個周期仍沒有懷孕的病人，建議行輔助生殖治療。
問題七：如今，市場上有很多用於治療子宮內膜異位症的藥物。據說使用GnRHa類藥物就能帶來很好的療效。在這裡想請教一下您，如何規範使用GnRHa類藥物來治療子宮內膜異位症呢?
首先對未行手術治療的患者，使用GnRHa類藥要求在月經周期第1-5日開始注射;每隔28天一次，一般用藥3-6個周期;
第二：對進行手術的患者，在術後即可給藥，也是每隔28天一次，連續應用6個周期可有效的降低復發率，個別的病例根據病情要求，也可以延長GnRHa類藥物的治療時間。
內異症患者術後使用GnRHa類藥物6個月後，可改為口服短效避孕藥或宮內置入曼月樂等方法來降低復發風險。
問題八：應用GnRHa類藥物可引起的圍絕經期症狀，長期應用則有骨質丟失的可能，如何才能減輕這些副作用呢?
應用GnRHa藥物後，如果病人出現了低雌低孕圍絕經期症狀，臨床上一般是需要給予反向添加治療的。反向添加治療是指每天服用少量的雌孕激素，比如我們臨床上常用的戊酸雌二醇，根據公斤體重和病人圍絕經期症狀的輕重來給藥，給予0.25～1.5 mg/d，或 地屈孕酮片5 mg/d口服，或者是雌孕激素複方製劑，如雌二醇屈螺酮片，每日1片，也可以連續應用三合激素，如替勃龍：推薦1.25～2.5 mg/d口服。從而減輕GnRHa類藥的副作用。
問題九：您前面說過，服用複方短效口服避孕藥，可調節內異症患者的月經周期，緩解痛經，減少內異症復發。但有時候忙碌起來，一不小心忘記服藥了，該怎麼辦呢?影響大嗎?
如果用藥期間出現了漏服的情況，想起來以後，立即將漏服的藥物全劑量一次性補齊，此後繼續按治療計劃服藥即可。偶爾漏服一次及時補上即可，影響不大。
問題十：子宮內膜異位症手術後，怎樣長期管理、合理用藥，預防復發呢?
主持人這個問題提的非常好，這也是廣大患者比較關心的問題。內異症具有發病率高，術後易復發的特點，在臨床上，內異症也被看做是慢性病，需要長期管理。內異症復發的長期管理重在初治規範，長期隨訪，合理用藥，預防復發。
術後疼痛復發，可先使用藥物治療，若無效，再考慮選擇手術。關於藥物的選擇也就是之前提到的短效避孕藥，高效孕激素，非甾體類抗炎鎮痛藥等;也可以選擇宮內置入曼月樂節育器;或者選擇GNRHa類藥物，其中GNRHa類藥物是內異症藥物治療的金標準，這類藥物常見的有戈舍瑞林，亮丙瑞林和曲譜瑞林，有研究證明戈舍瑞林六個月治療可將內異症的復發率降至5.3%，所以應用GnGHa類藥物治療六個周期比治療三個周期，降低復發效果明顯。
合理用藥，才能正確緩解疼痛，長期管理，才能讓患者生活得更好。