一個韓國航空公司的飛機墜落的根本原因——Root Cause的探討(下)

2021-02-13 臨床試驗管理和研究

生氣!克勞斯感覺自己受到了傷害。他的飛機隨時可能墜毀,而他卻無法擺脫因航管員對他說話盛氣凌人而滋生的不快。因為在他的文化中,這種語氣只在上級對下級說話,並且在下級犯錯誤的時候才會出現。在他的頭腦中,他努力溝通但最終失敗了,所以他得出結論,他一定無意中得罪了紐約ATC的上級。

 

052航班甘迺迪空難後,艾維安卡公司進行了一場徹底大審查。因為甘迺迪空難是艾維安卡公司短期內4起空難——巴蘭基利亞空難,庫庫塔空難,馬德裡空難和紐約甘迺迪空難——中的一起。公司最終得出結論:「飛機狀況良好,機組人員體檢合格,飛行員技術在平均水平以上,但是空難還是發生了。」

 

艾維安卡航空在馬德裡空難報告中指出,當時副機長曾經試圖提醒機長情況危急:副機長的判斷是對的。但是他們最終卻沒有逃脫罹難的命運,因為……當他提出問題時,他質疑的語氣太弱。所以機長很輕易地將其全盤否定。可能是副機長不想因為質疑機長判斷而顯得桀驁不馴,或是不想在飛行經驗比自己豐富的機長面前出醜。但副機長本應該以更強勢的方式表達自己的觀點……

 

我們取得事業成功的能力與我們的文化背景緊密相連,因此做一名好的飛行員和來自高權力距離指數的文化背景,這兩件事很難調和。順便說一句,哥倫比亞並不是權力距離指數最高的國家。赫爾姆雷希和同事阿什力·梅裡特曾對不同國家飛行員進行權力距離指數測試,得分第1名是巴西,第2名是——韓國。

 

在美國,負責調查失事飛機的政府部門是國家運輸安全委員會。其總部位於首都華盛頓特區波託馬克河岸邊的一棟20世紀70年代建築內。總部的實驗室設立在長長走道的盡頭,裡邊收集了大量的飛機殘骸:一臺損毀的渦輪發動機,一隻有故障的直升機轉輪等。在實驗室存儲架的某一層上放置著一架失事飛機的駕駛艙語音和數據記錄器——俗稱黑匣子——這是1996年造成110人身亡的瓦盧傑航空失事客機的黑匣子。這是一個鞋盒大小、強化鋼製成的盒子,內置語音和數據記錄器,有超強的防火、防腐、防震特性。但從這個黑匣子一端鋸齒狀的痕跡來看,你很難估計那次空難瞬間到底產生了多大的衝擊力。國家運輸安全委員會的成員中有些是工程師,有些是飛行員。但你一定會很驚奇其中還有許多人是心理學家。他們的工作職責就是仔細研究黑匣子錄音,重構失事飛機最後時刻機組人員說了什麼做了什麼。委員會中黑匣子專家調查組的負責人是50多歲、身材瘦高的心理學博士馬爾科姆·布倫納,他也是大韓航空關島空難調查員之一。

 

「通常情況下降落關島機場並不難。」布倫納說道。關島機場有一種降落設備叫作下滑角指示燈,你可以把它想像成一道光束從機場射向天空,駕駛員只要沿著光束就可以安全降落。但是在那天晚上,下滑角指示燈有故障。「它無法提供服務,」布倫納說,「下滑角指示燈被送去修理了。指示燈不能使用的通知也下發到了各相關部門。」

 

這個故障其實是個小問題。在指示燈修理的一個月內,關島機場有1500架次飛機降落。這個東西壞了只會給降落帶來一點點小問題,僅僅是不方便而已。

 

「第二個問題就是天氣,」布倫納繼續說道,「這裡是南太平洋,通常壞天氣來得快去得快,很少會出現風暴。這裡是熱帶氣候的天堂。但是那天晚上,關島上空下著大雨。出事飛機在進場前幾英裡的地方進入了一個風暴中心。所以機長必須決定到底採取什麼方式進行降落。他們一開始採取例常的全向信標/測距儀(VOR/DME)進場方式。這在技術上有點複雜,需要做許多準備工作。首先要協調塔臺,設置一系列參數,然後按步驟分階段下降。當飛到離機場不遠的地方,機長能看到關島的燈光了,他放鬆下來,說:『我們進行目視著陸。』」

VOR外形類似一個燈塔,在飛機接近機場時向飛機發出訊號,幫助飛行員確定飛機所在位置高度。在下滑角指示燈發明前,飛行員在降落時就是藉助這種設備。飛行員通常都是先藉助VOR自動導航接近機場,當他們肉眼可以看到機場了再做目視著陸。這種做法是非常合理的。飛行員們一般都會採取目視降落,但是在準備降落計劃的時候,飛行員應該有一個後備方案以防萬一。可是,大韓航空801航班的機長卻沒有這麼做。

 

「他們應該和塔臺協調一致,告訴塔臺他們按照DME的程序分階段下降;」布倫納繼續說道,「但是機長當時根本沒跟塔臺提這件事。他正處在風暴中心,他大概想一旦飛出雲層他就能看到機場。如果他看不到,在離地560英尺的時候,按照規定,他可以拉起飛機進入復飛程序。到目前為止一切正常,但只有一件事例外。這個機場的VOR並沒有設在機場內的一頭,而是設在離機場2.5英裡的尼米茲山上。世界上只有為數不多的幾個機場的VOR設在機場以外。正常情況下你跟隨VOR指示能將飛機降落在機場內,但是在這裡你跟隨VOR指示,你將把飛機降落在尼米茲山上。」

 

飛行員對VOR都十分了解,機組隨身攜帶的航空圖對此也都有明確標識。這位韓國機長曾8次飛過這裡,事實上就在這次飛行前他的飛行簡報中還特別提到VOR位置的問題。但此刻已是凌晨,而這位機長頭天早晨6點起床。

「我們認為,機組人員疲勞駕駛是此次事故的主要原因。」布倫納繼續說道,「這是一項往返飛行任務。你在韓國時間凌晨1點降落關島,在地面休息幾個小時,再在太陽升起的時候飛回。機長在一個月前飛過一次這個行程。那次,他躺在頭等艙就睡著了。而這次他正準備落地,他說他真是累極了。」

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