第一節 胸部的體表標誌
骨骼標誌
1、胸骨角
又稱Louis角。由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側分別與左右第2肋軟骨連接，為計數肋骨和肋間隙順序的主要標誌；標誌支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界；相當於第5胸椎的水平。
2、脊柱棘突
是後正中線的標誌，以第七頸椎棘突最為突出：其下為胸椎的起點，常以此處作為計數胸椎的標誌。
3、肩胛下角
為肩胛骨的最下角。兩上肢自然下垂時，肩胛下角平對第7或第8肋骨水平，或相當於第8胸椎的水平，故可作為後胸部計數肋骨的標誌。
4、肋脊角
為第12肋骨和脊柱構成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在的區域。
5、腹上角
為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，相當於橫膈的穹隆部。正常約70 0 ~110 0 ，其後為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區域。
體表劃線
前正中線 、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線 、腋後線、 肩胛線 、 後正中線
胸部常用的凹陷和分區
1、腋窩
為上肢內側與胸壁相連的凹陷部。
2、胸骨上窩
為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位於其後。
3、鎖骨上窩
為鎖骨上方的凹陷部，相當於兩肺上葉肺尖的上部。
4、鎖骨下窩
為鎖骨下方的凹陷部，相當於兩肺上葉肺尖的下部。下界為第3肋下緣。
5、肩胛上區
為肩胛岡以上的區域。
6、肩胛下區
為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區域。
7、肩胛間區
為兩肩胛骨內緣之間的區域。
第二節 胸壁、胸廓與乳房
胸壁
1、靜脈
正常胸壁靜脈不易顯現，當上腔或下腔靜脈阻塞時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。
2、皮下氣腫
胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現捻發感或握雪感，聽診可聞及類似捻發音。
3、胸壁壓痛
可見於肋間神經炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折及白血病患者。
4、肋間隙
吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞。肋間隙膨隆見於大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫；亦可見於胸壁腫瘤、主動脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者。
胸廓
正常胸廓
正常胸廓兩側大致對稱，呈橢圓形。成年人胸廓前後徑較左右徑為短，兩者比例約為 1：1.5。
異常胸廓
1、扁平胸
為胸廓呈扁平狀，其前後徑不及左右徑的一半。見於慢性消耗性疾病及瘦長體型者。
2、桶狀胸
為胸廓前後徑增加，等於或超過左右徑，見於嚴重肺氣腫，老年或矮胖體型者。
3、佝僂病胸
為佝僂病所郅的胸廓改變。 多見於兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏鬥胸，雞胸。
４、胸廓一側變形
胸廓一側膨隆多見於大量胸腔積液，氣胸或一側嚴重代償性肺氣腫。一側平坦或下陷常見於肺不張，肺纖維化。廣泛性胸膜增厚和拈連等。
5、胸廓局部隆起
多見於心臟明顯腫大，心包大量積液，主動脈瘤及胸內或胸壁腫瘤，肋軟骨炎和肋骨骨折等。
６、脊柱畸形引起的胸廓變形
嚴重的 脊柱前凸，後凸或 側凸均能導致胸部兩側不對稱，肋間隙增寬或變窄。常見於脊柱結核等。
乳房
視診
包括對稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩等。
觸診
一般由外上象限開始，左側沿順時針，右側沿逆時針方向進行，最後觸診乳頭。注意硬度和彈性、壓痛及包塊等物理徵象。
乳房的常見病變
急性乳腺炎和乳腺腫瘤等。乳頭出血常見於導管內良性乳突狀瘤，乳頭分泌物由清亮變為綠色、紫色常見於慢性囊性乳腺炎。
第三節 肺和胸膜檢查
肺和胸膜的檢查，一般應包括視、觸、叩、聽四個部分。其中以聽診最為重要。
一、視診
內容包括：呼吸運動、呼吸頻率、節律及深度的變化。
1、呼吸運動
正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。肺炎、嚴重肺結核、胸膜炎等肺或胸膜疾病時，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸運動增強；而闌尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度腫大、腹腔內巨大腫瘤以及妊娠後期等情況時，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸相對加強。
三凹徵
上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進入肺，故當吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷，稱為三凹徵。因吸氣時間延長，又稱為吸氣性呼吸困難，常見於氣管阻塞，如氣管異物。下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣用力，引起肋間隙膨隆，呼氣時間延長，稱為呼氣性呼吸困難，常見於支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。
2、呼吸頻率、節律和深度的變化
正常成人靜息狀態下，呼吸頻率為16~18次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，節律均勻整齊，深淺適宜。當病理狀態下，可出現呼吸頻率、節律和深度的變化。如腦炎、腦膜炎、顱內高壓及某些中毒時可表現為潮式呼吸（Ｃｈｅｙｎｅ－Ｓｔｏｋｅｓ呼吸）和間停呼吸（Ｂｉｏｔｓ呼吸）；嚴重代謝性酸中毒時出現Kussmaul呼吸；胸部發生劇烈疼痛時可出現抑制性呼吸；神經衰弱，精神緊張或 抑鬱症患者常有嘆息樣呼吸。間停呼吸提示預後不良。
二、觸診
包括胸廓擴張度、語音震顫和胸膜摩擦感
胸廓擴張度
即呼吸時的胸廓動度。 一側胸廓擴張度受限，見於大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。
語音震顫
其強弱主要取決於氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好而定。
語音震顫減弱或消失，主要見於：
（1）肺泡含氣量過多，如肺氣腫；
（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；
（3）大量胸腔積液或氣胸；
（4）胸膜高度增厚粘連；
（5）胸壁皮下氣腫。
語音震顫增強，主要見於：
（1）肺組織實變，如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等；
（2）接近胸膜的肺內巨大空腔，如空洞型肺結核、肺膿腫等。
胸膜摩擦感
指當急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著於兩層胸膜，使其表面變為粗糙，呼吸時髒層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，稱為胸膜摩擦感。
三、叩診
有間接叩診和直接叩診法兩種。
1、叩診音分類
有清音、鼓音、過清音、濁音和實音。
２、正常胸部叩診音
正常胸部叩診為清音，其音響強弱和高低與 肺臟的 含氣量的多少，胸壁的 厚薄以及鄰近器官的影響有關。一般前胸上部較下部為濁；右肺上部較左肺為濁；背部較前胸部位為濁；右腋下受肝臟的影響叩診稍濁；而左腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音，又稱為Traube\\\\\\\\'s鼓音區。
３、肺界的叩診
肺上界：即肺尖的上界，又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺上界變窄或叩診濁音，常見於肺結核所致的肺尖浸潤，纖維性變和萎縮；增寬常見於肺氣腫。
肺前界
正常的肺前界相當於心臟的絕對濁音界。
肺下界
兩側肺下界大致相同，平靜呼吸時位於鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。病理情況下，肺下界可降低或上升。
肺下界的移動範圍
即相當於呼吸時膈肌的移動範圍，正常人為6~8cm。一般腋中線和腋後線上的移動度最大。
肺下界移動度減弱見於：
（1）肺組織彈性消失，如肺氣腫；
（2）肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；
（3）肺組織炎症和水腫。胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得。
４、胸部異常叩診音
正常胸部的清音區範圍內出現濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改變。
四、聽診
包括正常呼吸音、異常呼吸音、囉音、語音共振和胸膜摩擦音。
異常呼吸音
（1）異常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音減弱或消失；肺泡呼吸音增強；呼氣音延長；斷續性呼吸音和粗糙性呼吸音。
（2）異常支氣管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，常由肺組織實變、肺內大空腔和壓迫性肺不張等因素引起。
（3）異常支氣管肺泡呼吸音，常見於支氣管肺炎、肺結核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區域聽及。
囉音
按性質不同可分為下列幾種：
（1）溼囉音，又稱水泡音，系由於吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物時，形成的水泡破裂所產生的聲音；或為小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音。其特點為：為呼吸音外的附加音，斷續而短暫，一次連續多個出現，於吸氣時或吸氣終末較為明顯，部位恆定，性質不易變，中小水泡音可同時存在，咳嗽後可減輕或消失。按音響強度可分為響亮性和非響亮性；按呼吸道腔徑大小和腔內滲出物多少可分為粗、中、細溼囉音和捻發音。
（2）幹囉音，其特點為：持續時間長，吸氣呼氣相均可聽到，以呼氣相明顯，性質、強度及部位均易變，數量上在瞬間可有明顯增減。可分為高調（哨笛音）和低調（鼾音）兩種。
語音共振
可分為以下幾種：支氣管語音、胸語音、羊鳴音和耳語音。
胸膜摩擦音
最常聽到的部位是前下側胸壁，常發生於纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒症等患者。