【讀書筆記】靜脈竇血栓影像診斷

2021-02-23 新鄉醫學影像

   1、腦靜脈血栓直接徵象:

  腦靜脈血栓直接徵象是指能直接反映靜脈竇內血栓的徵象,包括:束帶徵,高密度三角徵,和Delta或空三角徵。 

1)束帶徵   這一徵象在CT平掃可看到,是皮層靜脈匐行的高密度血栓影像。此徵像陽性提示為新鮮皮層靜脈血栓,但是此徵象很少見到。

2)高密度三角徵   這一徵象也是在平掃CT圖像上即可顯示,提示為上矢狀竇後部的新鮮血栓形成,出現率不足2%,表現為三角形的高密度,這與正常情況下稍高密度的上矢狀竇和竇匯難以區別,異常高密度也可見於其它靜脈竇,例如橫竇和直竇,但確定這一徵象應該謹慎,因為靜脈竇可以自發性高密度,尤其在兒童或脫水的病人。

    束帶徵和高密度三角徵均為CT平掃徵象,實質上都是由靜脈(竇)內血栓呈高密度直接顯影所致。束帶徵提示大腦皮層表面靜脈內血栓,而高密度三角徵一般指上矢狀竇的血栓,因而,此兩種徵象也可歸為同一類,為靜脈竇血栓不同部位的表現。CT平掃顯示靜脈竇,腦表面和深部靜脈內血栓的高密度灶,常在血栓形成後1~2周出現,CT值為50~90HU,代表新鮮血栓。這些腦靜脈(竇)內血栓形態可多種多樣,這取決天CT掃描層面方位和病變血管之間的關係,在與血栓垂直的層面上顯示最清楚,為圓點或三角狀;在平行層面上則呈條帶狀。

3)Delta徵(或空三角徵)  這一徵像由Buonanno等於1978年首次描述。見於增強掃描時,表現為三角形的硬腦靜脈竇斷面上,硬腦竇壁強化呈高密度與腔內低密度血栓形成對比,類似於希臘字母「 」,故此得名。這一徵像在橫斷面CT掃描常見於上狀竇的後三分之一處,冠狀面CT掃描見於頂部上矢狀竇。其形成機理是由於靜脈竇閉塞,造影劑通過硬膜竇的側支吻合、未完全閉塞的靜脈及增生的毛細血管進入血栓周圍的竇隙,同時,由於構成竇壁硬腦膜充血強化,形成了邊緣強化的基礎。

   Delta徵是CT診斷腦靜脈竇血栓最佳和最常見的直接徵像,文獻報導的陽性率為35%。然而,其出現率變化很大,主要取決於血栓的部位、CT掃描的時間以及檢查時應用的技術參數的選擇。另一方面,對腦靜脈竇血栓的臨床和影像表現的認識程度,也是影響確定本徵的重要因素。如果未能從臨床表現上及時地想到本病的可能,CT掃描則通常按常規方法實施,易造成此徵象的漏診。當臨床懷疑腦靜脈竇血栓時,則會有意識尋找此徵象,例如行冠狀位和薄層掃描、多窗寬和窗位觀察、以及連續多平面矯正等,這些都能提高對Delta徵的顯示。


2、腦靜脈血栓間接徵象:

1)大腦鐮和小腦幕異常強化   這一徵象的出現率約20%。小腦幕的強化很容易辨認,而確定大腦鐮強化可能有一定難度,尤其在老年人更是如此。通常認為小腦幕強化可提示直竇血栓,或者累及上矢狀竇後部的血栓。

2)腦穿通髓靜脈擴張   CT增強顯示腦穿通髓靜脈擴張,表現為在腦白質內和灰-白質交界處有許多增強的血管結構。這一徵象通常與廣泛的靜脈竇血栓有關。

3)腦室變小   腦室變小是本病常見的徵象,由腦水腫所致,佔報導病例總數的20%~50%,通常與其它異常徵象並存。然而,它也可以是本病僅有的異常表現,佔全部病例的20%。當它單獨出現時,因難以評價其意義和缺乏特異性,並無真正的價值。

4)不強化的腦白質低密度    此表現提示有腦水腫,本病的出現率可達75%。成人較兒童易於確認,由於非磷脂化的白質可產生相似的改變,新生兒則難以確認此徵象有無。低密度病變可見於雙側大腦半球呈雙側瀰漫或局灶分布。它們有時可伴有佔位效應,表現為腦室移位,腦溝變淺、消失。腦水腫可以僅是腦靜脈血栓腦實質病變的結果,但可能提示並發靜脈梗塞。

5)靜脈性腦梗塞    靜脈性腦梗塞在CT上可產生多種改變,包括:

     (1) 出血性梗塞,這是最常見的徵象,見於10%~50%本病病例。病灶可大可小,但大多數病例出血灶較小,周圍可見正常腦組織或大小不等的低密度病灶,這種小出血灶通常是多發的。較大出血灶也已有報導,與腦內自發性出血難以區別,表現為皮層下、邊緣不規則的多發出血灶。少數病例,還可伴存蛛網膜下腔出血或硬膜下血腫,此改變甚至可以是腦靜脈血栓僅有的異常徵象。
     (2)非出血性梗塞    非出血性梗塞與出血性梗塞一樣常見,佔腦靜脈血栓患者10%~40%。它們的表現形式多種多樣,最常見的類型是伴有強化的皮層下低密度和不同程度的佔位效應。強化最多見於腦回和皮層下,但也有其它所見,例如灶性或類圓形病灶,有時其表現類似於轉移灶。有些病例,無自發性低密度,僅見單發對比增強,其大小和形態甚大,呈線樣、腦回狀或結節狀強化。

   出血性或非出血性靜脈梗塞病變可以為單側或雙側,單發或多發。它們常與水腫和佔位效應並存,偶爾佔位效應可以更突出。這些病灶與動脈分布完全不一致,最常並發於上矢狀竇的血栓形成、梗塞部位表淺,累及皮層和鄰近白質。深靜脈系統血栓所致的梗塞是雙側,較少有出血,它們可累及全部或部分相應引流區,包括基底節、周圍白質和中腦上部。小腦的靜脈梗塞也一樣,即可以是低密度(伴有或不伴有對比增強)也可以是高密度,可見於單側,也可以累及雙側,常伴有第四腦室受壓和繼發性腦積水。

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