心包積液 (特髮型)案餘某，男，61歲，企業家，2004年4月17日初診。患者於2004年1月初，因胸悶胸痛，心悸心累，氣緊氣短，疲乏無力等症，經成都某三甲醫院門診部治療數日無效，1月15日入成都某三甲醫院住院治療(住院證號210142)。該院1月17日超聲檢查心包腔(超聲號200401217)：前後壁均可見片狀液性暗區，最大直徑4.8cm。超聲檢查胸腔：雙側胸腔均探及游離性液性暗區，於右側胸腔後正中線至肩胛線第8～10脅間隙探及液性暗區，最大深度4.8 cm，其表面距體表2.7 cm；左側胸腔後正中線至腋後線第8～10肋間隙探及液性暗區，最大深度4.2 cm，其表面距體表2.0cm (抽出血性胸水，末查出腫瘤細胞或抗酸桿菌)。超聲檢查腹腔：肝下間隙及右結腸旁溝探及線狀液性暗區，肝腎間隙探及帶狀液性暗區，最大直徑1.1cm；盆腔內探及8.3 cm×7.1 cm片狀液性暗區。診斷：多漿膜腔積液。經常規治療及胸、腹腔、心包穿刺後，症狀緩解，於2月10日出院。患者出院後因反覆胸悶胸痛10天，稍微勞累後胸痛難以忍受，於3月15日再入該院住院治療。心超聲(超聲號X7916)心包內可見積液：左室後壁後方液性暗區2.1 cm，右室前壁前方2.2 cm，心尖區1.96 cm。超聲診斷：心包積液(中～大量)。心包穿刺引流，心包積液病理診斷報告(病理號C192-2004)：血性背景中僅查見變性的間質細胞及成熟淋巴細胞。經抗感染、診斷性抗癆治療半月，由於病情加重，患者要求轉上級醫院治療。於4月1日轉入華西醫院住院治療(住院證號：0001351)，4月5日心包腔內探及中量積液聲像(超聲號200404123)：前心包1.0cm，後心包1.1 cm，左側心包1.4 cm，右側心包1.4 cm，心尖部0.8 cm，膈面心包1.9 cm。超聲診斷：心包積液(中量)。同時進行全面常規及特殊檢查，4月6日科內會診結論：心包積液病因不明，需更進一步完善各種常規、特殊檢查，進一步臨床觀察，暫不進行治療。4月12日心包腔內探及中量積液聲像(超聲號200404521)：前心包1.2 cm，左側心包1.7 cm，右側心包1.4 cm，心尖部0.7 cm，膈面心包2.3 cm。超聲診斷：心包積液(中量)。4月15日通過大會診結論：「心包積液(特髮型)」。由於病因不明，經多次心包穿刺治療，仍反覆發生「心包積液」，建議轉中醫治療。故當即求治於家本先生。刻診：面浮腫無華，形體消瘦，痛苦面容，胸悶胸痛，呻吟不休，心悸氣短，情緒低落，寐臥不寧，二便正常，舌黯紅、苔薄，脈沉弦。證屬心脈瘀阻，胸腔停液。治以寬胸散結，通脈止痛，化濁利水。擬小陷胸湯、溫膽湯、防己黃芪湯合方加減。全瓜蔞15g，枳實15g，甘草3g，丹參30g，黃芪30g，白朮15g，茯苓15g，法半夏10g，車前仁15g，防己12g，陳皮10g，薏苡仁30g，夜交藤30g，龍齒30g(先煎)。5劑，水煎服，每日1劑。4月23日二診：病情沒有絲毫改善，胸悶胸痛頻發，經仔細觀察舌脈：其舌淡紫而有瘀斑、邊有齒痕，脈沉緩而澀。家本先生靜思許久，修正辨證：正虛邪實，心氣虧虛，心血失運，血脈瘀阻，絡道不通，積液心痛(主要病機)，根據此病機，重擬扶正祛邪，益氣活血，寬胸行水，通絡止痛之法。選黃芪丸、加味四妙勇安湯、葶藶大棗瀉肺湯合方加味。黃芪60g，太子參15g，丹參30g，金銀花15g，玄參15g，當歸10g，炙甘草5g，葶藶子15g，大棗15g，全瓜蔞15g，枳實15g，白朮15g，龍齒30g(先煎)，夜交藤30g，生棗仁20g。5劑，水煎溫服，每日1劑。4月28日三診：胸悶胸痛減輕，心悸氣短好轉，夜寐有改善，藥中病機，效不更方，前方去夜交藤，加五味子6 g。5劑，水煎服，每日1劑。5月3日四診：胸悶胸痛發作頻率減少， 胸悶胸痛大減，夜寐不寧。心超聲提示(超聲號20040503001)：左室後壁後液性回聲1.4 cm，右室前壁前液性回聲1.2 cm，左室側壁外液性回聲1.5 cm，右房後壁後液性回聲1.5 cm。超聲結論：心包積液(少～中量)。治法方藥同前，酌加利水、安神劑量。擬方：黃芪60g，太子參15g，金銀花15g，玄參15g，當歸10g，炙甘草5g，白朮15g，防己15g，丹參30g，葶藶子15g，大棗15g，茯苓15g，法半夏10g，陳皮10g，全瓜蔞15g，枳實15g，琥珀10g(後下)，生棗仁15g，龍齒30g(先煎)。5劑，水煎服，每日1劑。5月9日五診：面浮腫已消，近日因情緒激動，加之操心勞累，胸悶胸痛發作頻繁，按二診方藥， 再服5劑，水煎服，每日1劑。5月16日六診：胸悶胸痛好轉，寐漸安寧，情緒好轉，舌淡紅淺紫、邊齒痕、苔薄，脈緩弦。心超聲提示(超聲號20040503001)：左室後壁後液性回聲0.6 cm，右室前壁前液性回聲0.8 cm，左室側壁及右房後壁未見液性回聲，心尖區處探及1.9 cm的液性回聲。結論：心包少量積液。效不更方，藥味稍作加減。黃芪60 g，太子參15 g，金銀花15 g，玄參15 g，當歸10 g，炙甘草5 g，黃芪30 g，白朮15 g，防己15 g，丹參30 g，太子參15 g，葶藶子15 g，大棗15 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，全瓜蔞15g，枳實15 g，琥珀10 g(後下)，生棗仁15 g，防風10 g，地龍10 g。15劑，水煎服，每日1劑。5月31日七診：面色好轉，胸悶胸痛很少發作，心悸氣短好轉，情緒正常，脈緩而弦，舌淡紅邊齒痕、苔薄。守方服用，每周5劑，水煎服。連服二月。8月14日八診：胸悶胸痛已月餘未發，面色紅潤，體重增加，情緒良好，寐臥安寧，舌淡紅邊齒痕、苔薄，脈弦。心包超聲(成都市第三人民醫院超聲號10886)：心包未見積液。病員及家屬非常感謝。病員說：病癒後告知原經治的幾位醫師，他們對中醫療效都很驚訝！家本先生當即囑其每日服三七粉6克，鞏固療效，避免感冒、操心勞累，保證睡眠，注意休息，加強營養，戒菸控酒，少食辛辣，定期複查心超。追蹤隨訪十餘年，其「心包積液」從未復發，並已恢復企業管理工作十餘年。按：心包積液是一種難治性疾病，目前西醫治療該病，主要以心包穿刺、心包切開引流為主的治療方法，但極易復發，難於根治。中醫學無「心包積液」病名，根據「心包積液」臨床以胸悶胸痛為主要症狀，屬中醫「胸痺」、「心痛」範圍。該患者長期操心勞累，耗氣傷血，血運失暢，日久成疾，正如《金匱要略·中風歷節病脈證並治》載：「心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣」，故反覆出現胸悶胸痛，心悸氣短等，諸多症狀。家本先生首診時未抓住心氣虧虛損，血運失暢，脈絡瘀阻，液(血)停心包，心脈不通，不通則痛的病機，故治療無效。二診時抓住舌淡紫、邊齒痕而有瘀斑，脈沉緩而澀的氣虛血滯，心脈不通的脈舌特徵，修正辨證：氣虛血滯，心脈瘀阻，液(血)停心包，不通則痛，根據此病機，改擬益氣活血，寬胸行水，通絡止痛法。方藥：黃芪、太子參，名曰黃芪丸，本方出自《本事方》功能補五臟之氣，清心內固。現代藥理證實：黃芪對因中毒或疲勞而陷於衰竭的心臟具有顯著的強心作用，並能擴張外周血管，故治療全程用大劑量黃芪達益氣助血運暢之目的。本案自始至終均重用黃芪益氣補血，大補脾肺之氣，則可補虛通絡達益氣助血運暢之目的，此系宗李東垣「重脾胃，貴元氣」的治病思想。該患者長期過度操勞，加之多次心包、胸腔、腹腔穿刺，又經診斷性的抗癆藥物使用，病程遷延日久，元氣大損，倘若僅攻邪必然更損正氣，故重用黃芪以固本扶正，正復邪祛。現代藥理學發現黃芪有明顯的利尿作用，有增強心肌收縮力，改善衰竭心臟的功能，減輕心臟負荷，抗心肌缺血，減少心肌細胞凋亡，穩定細胞膜防止細胞受損的作用。由此可見，黃芪扶正氣為患者創造了治癒的條件。太子參能降低心氣虛患者心肌耗氧指數，改善心功能，亦能益氣助血絡運暢；丹參、當歸、玄參、金銀花、甘草，名曰加味四妙勇安湯，本方出自《名醫名方錄·鄭惠伯》，功能活血化瘀，解痙止痛，丹參保護心肌，擴張血管，促進組織修復，改善血液循環，丹參的現代藥理對心包積液治療，恰到好處；葶藶子、大棗，名曰葶藶大棗瀉肺湯，本方出自《金匱要略》，功能逐水除滿，消除積水，葶藶子能增強心肌收縮力……對衰竭的心臟可增加輸出量，根據葶藶子現代藥理對心包積液治療，亦恰到好處；防己利水止痛，對急性缺氧缺血心肌損害有預防作用；瓜蔞、枳實，寬胸止痛，對急性心肌缺血有保護作用，並提高耐缺氧能力；枳實能顯著增強多種心肌收縮性和泵血功能，具有強心、增加心輸出量，減少心肌氧耗。綜上所述，本方具有消除心包積液功效。家本先生在辨證論治方藥中，常增添經現代藥理研究對該病有特殊治療效果的中藥，以提高臨床療效。如本案中的葶藶子、枳實、防己等，就是在辨證方藥中加針對心包積液有特殊治療效果的中藥。家本先生認為，此乃是中醫辨證論治方藥加現代藥理學有特殊治療效果的中藥於同一方劑中，為其取得更佳效果，是一創新思維，在臨床治療上是一種「中西醫結合」形式。本案運用扶正祛邪、益氣活血、寬胸行水、通絡止痛法，結合西醫診斷方法、檢測技術、現代藥理學知識，選用黃芪丸、加味四妙勇安湯、葶藶大棗湯合方加減方治療，能達到了增強心肌活力，提高肺、脾、腎功能，促進血液循環，加快心包積水的消散吸收，防止心包粘連，達到避免心包穿刺之痛苦、徹底治癒心包積液的目的。假如該病員首診是一位中醫，他不作西醫診斷檢查，又不參考患者已有的西醫檢查資料，僅按照中醫望聞問切，是無法了解該患者有「心包積液」的。因患者無痰涎壅盛，咳喘胸滿之症狀，其治療方藥中，亦不會選葶藶大棗瀉肺湯、防己、枳實、瓜蔞等利水、強心、止痛，對心包積液有特殊功效藥物於方中的，其療效可想而知。正因為該患者西醫已確診為「心包積液」，家本先生採用西醫辨病、中醫辨證的雙重診斷，故在治療全程方藥中加對本案有特殊治療效果的葶藶大棗瀉肺湯、防己、瓜蔞、枳實，以消逐積液，達到了消散與吸收心包積液，終將心包積液完全吸收，而且未復發，取得了非常滿意療效。由此可見，採用中、西雙重診斷精確探明病因，運用中醫辨證論治之法，以達治本最佳效果，對當今的中醫是非常適用的，對提高臨床療效是肯定的。中、西雙重診斷的方式方法，對在綜合性醫院工作的中醫更為適用，對基層醫生提高診療水平有很大幫助。家本先生說，衷中參西，西為中用，採用中西雙重診斷，在辨證論治方藥中加現代藥理研究成果的藥，運用於臨床攻克頑疾，是現代中醫值得思考的，亦應不斷創新，發揚推廣新的思維方法。