手術解剖和注意事項
頂葉開顱術可有效顯露大腦半球中後部，同時保留前部感覺運動皮質，及後部視皮質的重要功能區。該入路用於頂葉外側，近中線部病變，以及大腦半球間中央及旁中央病變。
頂葉開顱有多種入路方式，可通過皮質（頂上小葉的功能「啞區」）或半球間縱裂到達病變部位。頂葉後部矢狀竇旁靜脈通常較少，因此從此處經縱裂可抵達深部病變。
「右側或非優勢頂葉」（參見維基百科）與空間意識和定位相關。右側頂葉手術有致偏身障礙的風險，功能障礙可逐漸恢復，甚至明顯改善，但不少會遺留殘疾。
「左側或優勢頂葉」（參見維基百科）涉及語言和數學的符號辨識功能。左頂葉損傷導致計算能力、連續讀寫和符號理解能力出現問題。Gerstmann綜合症與優勢頂葉下部病變相關，而Balint綜合症（同時性視覺失用、眼動不能、視覺性共濟失調）與雙側頂葉病變相關。
頂內溝把頂葉後部皮層分成頂上小葉（Brodmann5區、7區）和頂下小葉（Brodmann39區、40區）。
圖1：大腦的側面觀（A）、前面觀（B）和後面觀（C）。注意頂內溝分開的頂上小葉和頂下小葉位置（C）。矢狀竇旁的橋靜脈大小和位置多變，在引流大腦半球近中線部位靜脈中，這些橋靜脈起到重要作用。注意硬膜開口不能過於靠近中線，否則沿著上矢狀竇的靜脈湖容易出問題（B）（圖片由ALRhoton, Jr提供）。
根據腦表面的引流分布，頂葉靜脈分為中間組和外側組；根據引流方向，頂葉靜脈分為引流到上矢狀竇的上升組，和引流到下矢狀竇或外側裂的下降組。中央靜脈、中央後靜脈、頂前和頂後靜脈組成頂葉外側面的上升組靜脈，但頂側裂靜脈屬於下降組靜脈。旁中央靜脈，頂前內側和頂後內側靜脈組成頂葉內側的上升組靜脈，最後，胼周后靜脈組成下降組靜脈。
外側組還包括Trolard靜脈，也稱為上吻合靜脈，從外側裂到上矢狀竇橫跨額葉和頂葉。Trolard靜脈最常見位於中央溝後部，但也可位於中央溝或中央前溝區域。皮層靜脈直接引流血液到上矢狀竇，或者注入硬膜上的矢狀竇旁硬腦膜靜脈竇或靜脈陷窩，它們是頂葉和額葉後部硬腦膜靜脈的引流通道。
圖2：大腦上面觀（左上圖）、大腦斜面觀（右上圖）和後面觀（下圖）顯示頂葉的上升組引流靜脈（中央靜脈、中央後靜脈、頂前靜脈和頂後靜脈）。Ant：前；Cent.：中央；Mid.：中間；Front.：額；Par.：頂；Post.：後；Sag.：矢狀的；Str.：直；Sup.：上；Temp.：顳部的；V.：靜脈（ALRhoton, Jr.供圖，經許可修改）。
頂葉入路適應症
頂葉開顱術適用於頂葉實質內和皮層的病變，包括如轉移瘤、膠質瘤和腦膜瘤之類的腫瘤佔位，以及如動靜脈畸形和海綿狀血管瘤之類的腦血管病。縱裂入路適用於大腦鐮周、頂葉內側以及胼胝體壓部的病變。
頂葉開顱術最常用於大腦凸面、大腦鐮和鐮旁腦膜瘤，這些手術容易損傷上矢狀竇、以及相關引流靜脈，應盡力保留這些靜脈，避免發生靜脈性梗死，注意保護好腫瘤周圍的動靜脈解剖結構。頂葉血管損傷有造成如空間意識、感覺運動和視覺處理功能障礙，以及損傷附近運動皮質和深部白質纖維束的風險。
頂葉開顱也可作為側腦室三角區正中旁（三角區旁）病變手術的入路。側腦室三角區手術的傳統入路是經頂上小葉皮質入路，但有導致本體感覺喪失，以及語言障礙，或包括視覺處理能力下降的空間意識障礙的風險。最近研究顯示，對從事特定職業和活動的患者來講，這些功能缺陷對他們的生活質量影響顯著。
為規避這些風險，可通過頂葉後部旁正中入路，或對側半球間經楔前葉穿大腦鐮入路，對側腦室三角區病變進行手術。經此入路抵達側腦室三角區病變的路徑更長，也更具技術難度，但可減少腦白質纖維束破環和減輕腦組織牽拉。
術前注意事項
可在「清醒」或「睡眠」條件下利用皮質刺激地形圖或反相地形圖，對頂葉前部腦實質內病變的感覺運動皮質進行定位。由於頂葉開顱的早期，不易進入腦基底池，因此，在病變較大，佔位效應明顯時，我們傾向通過腰大池引流腦脊液，並且為避免巨大病變使中線移位，導致小腦幕裂孔疝，通常在切硬腦膜時打開引流管釋放腦脊液，及時引流腦脊液，對腦鬆弛和控制腦水腫作用非常明顯。
在經縱裂入路手術時，如術前對比增強磁共振成像高度懷疑矢狀竇旁有大的引流靜脈時，磁共振或CT靜脈血管成像可指導開顱定位。靜脈血管成像還可明確浸潤性腦膜瘤對上矢狀竇通暢的影響。對於大腦鐮旁病變，如果同側矢狀竇旁靜脈過多，導致同側大腦半球間入路受限，則可考慮對側大腦半球間經大腦鐮入路手術。
如果腫瘤部分浸潤靜脈竇腔，造成空氣栓塞風險顯著增加，術前則需對心臟進行檢查診斷，以排除反常空氣栓塞的風險，也可行經食道超聲心動圖和經胸壁都卜勒檢查，術中高度警惕空氣栓塞。
頂葉開顱術
圖3：手術體位為側俯臥位，患者身體平面與手術床成四分之三角度（直角的3/4）。該體位可有效避免頭部過度扭轉成非生理姿勢，仰臥位時同樣要注意避免這種情況。此外，側附臥位開顱容易達到中線外的病變，並且在此體位，重力作用使大腦半球自然下垂，縱裂入路易行。為避免手術期間調整和傾斜手術床時患者移動，患者必須牢靠固定在手術床上。
轉動和傾斜患者頭部的程度大小，取決於病變相對於中線、冠狀縫和人字縫的確切位置。對於大腦鐮旁的頂葉病變，要使頭部與地面成一定角度，讓病變處於自然下垂位置，並利用重力作用使腦組織回縮，這種體位也更利於顯微手術時，術者坐姿符合人體工程學的舒適性。當經對側大腦鐮入路抵達側腦室三角區或室周區時，我們也傾向將患者置於圖3中描述的，側俯臥四分之三程度的體位，並使健側半球處於下垂位。
用腋窩墊支撐對側腋窩，同側肩部輕輕地向前下拉，並用膠帶固定，使肩部離開術者操作區域。對於大腦半球凸面病變，為有利手術，儘量調整傾斜患者頭部，使病變處於術野最高點。
圖4：頭架固定患者頭部。頭架安裝注意以下兩點：第一，單個顱釘與其相對的兩個顱釘中點連線，基本位於頭部橫截面中層的位置上，這樣可防止頭架固定失敗和頭部移位。第二，顱釘位置不能靠近頭頂。這種方法固定頭部，大腦半球在重力作用自然下垂，縱裂入路手術空間得到擴大。與這幅圖相比，下副圖中大腦皮層或凸面病變容易顯露，且處於術野最高點。
圖5：不同顏色線條標記的各種切口。紅色直切口手術顯露足夠，藍色馬蹄形切口用於大的腦凸面腦膜瘤，黑線標出的是旁正中入路切口。在確定開顱切口的位置，尤其是經縱裂手術時，用神經導航或術前磁共振靜脈造影/血管造影有助於精準定位，避免損傷矢狀竇旁的橋靜脈。
圖6：對於側面的凸面腦膜瘤或膠質瘤，經典的馬蹄形切口比較適用，並旋轉頭部，使病變位於術野最高點。
圖7：對於中線旁大腦半球間病變，可行神經導航指引，在上矢狀竇上方鑽2個骨孔。多數患者的上矢狀竇位置偏右，但通常最大不超過11mm偏差，提前明確上矢狀竇的位置，有助於骨瓣定位和尺寸設計。
用3號Penfield專用剝離器，在顱蓋內板和上矢狀竇外壁之間進行充分解剖游離。如竇壁和內板間粘連緊密，應再鑽第三個骨孔，在確定時每一個鑽孔位置時，要考慮到兩孔之間的硬膜外間隙易於相通。通過腰大池釋放腦脊液，靜脈竇壁和硬腦膜易於從顱骨內板分離，從而防止被銑刀底板損傷。注意應在靜脈竇上方最後銑（鋸）開骨瓣，因在靜脈竇損傷並導致的出血情況下，這樣能及時取下骨瓣，並進行止血。
取下骨瓣後，可以用浸潤凝血酶的明膠海綿，或「速即紗」控制靜脈竇壁的輕中度出血，關顱時注意保持「速即紗」原位。有關處理靜脈竇損傷的更多細節，請參閱顱腦手術原則一卷，其中硬腦膜靜脈竇損傷修復的章節。
圖8：對於大腦表面或半球內部的病變，用術中導航指引，在對比增強區域2cm外，沿腫瘤周圍打開硬膜（左圖）。
如手術計劃抵達縱裂（右圖），要以上矢狀竇為底邊打開硬膜，硬膜瓣設計為弧形。注意避免損傷大的導血管，偶爾需要犧牲小的引流靜脈。如遇上矢狀竇旁有靜脈匯入竇內，必須調整硬膜開口，以保護進入矢狀竇的靜脈流入端（左下插圖）。
需要注意橋靜脈可有多個分支，以由後至前的方向引流入矢狀竇。上矢狀竇或靜脈湖常向中線兩旁延伸，這限制了硬腦膜切口離中線過近，以及大腦半球間的顯露。這種情況下，中線旁硬腦膜的切口可以平行於靜脈竇，而不是垂直於靜脈竇往外延展。
由於術前未能預測到靜脈湖向中線外側的延伸，打開中線旁硬腦膜時可能會造成靜脈竇側壁小的裂口，應用細線仔細閉合裂口處，注意雙極電凝會導致硬腦膜收縮，加劇硬膜裂口的擴大。
圖9：如手術要抵達大腦鐮旁處，則需把靜脈從粘連的蛛網膜中松解，使其可以移動，在蛛網膜較厚且粘連緊密時，操作需要耐心。腦脊液腰大池引流，可以讓大腦半球及早從中線和大腦鐮分離開來（左圖）。
在大腦鐮上部縫上合適幾針，輕輕拉動縫線兩端，使上矢狀竇向內翻轉，可以擴大縱裂手術的空間和視角（右圖）。
圖10：下一步可在縱裂內進行顯微解剖，注意不要讓矢狀竇旁靜脈產生明顯張力。
圖11：「T」形切開大腦鐮，可抵達對側的側腦室三角區（左圖），在切口上方的大腦鐮上縫線，並回拽固定其在合適位置後，則可通過對側大腦半球間隙，對楔前葉和斜行白質纖維束行解剖分離，從而抵達側腦室三角區（綠色箭頭，右圖）。利用導航可以辨識大腦鐮、腦皮質和腦白質。
關顱
一旦處理完病變和妥善止血後，術者就該重點關注怎麼關顱，如手術已進入腦室，關顱前即可放置腦室引流管以清除腦室內異物。
對幕上開顱手術，通常並不用「水密縫合」方式關閉硬腦膜，另外為降低無菌性炎症或感染風險，應避免使用同種異體的硬腦膜替代物。縫合時注意避免硬腦膜「扭結」，也要避免矢狀竇旁靜脈的正常回流受阻。
經驗和教訓
Contributor: Marcus Acioly
原著作者: Aaron Cohen ；
編譯者： 楊智，濟南市第五人民醫院，神經外科，山東大學臨床醫學碩士，先後於華山醫院，北京天壇醫院進修。
審校：董玉書，瀋陽軍區總醫院神經外科，博士後，副主任醫師/副教授，碩導。查看相關視頻及原文請登陸官網 http://www.neurosurgicalatlas.com （需註冊）；
The Neurosurgical Atlas系列---基礎部分
為了讓大家之作全文原汁原味再現，平臺堅持神外專業博士級翻譯，再次升級流程：初稿-審校-責任編輯審校-找出問題-覆審-責任編輯終審-發布，參與者都是臨床一線戰友；歡迎大家閱讀。（點擊下方連結就可以查閱全文翻譯）
腰大池置管引流
精準徒手腦室穿刺外引流技巧
神外醫生基本功，頭架放置
開顱技巧之鑽孔與骨瓣形成
神外醫生基本功，手術室那些事
神外醫生基本功，體位擺放那些事
神外醫生基本常識--腦腫脹
術中硬膜靜脈竇大出血的處理
史上最牛的頭皮切口手術設計
神外醫生基本功，術中止血技術
神外醫生基本功，硬膜的打開及關閉
神外醫生基本功，蛛網膜下腔的解剖技巧
神外醫生基本功，顱骨固定失敗探究
神外醫生基本功，腦室系統解剖
神外醫生基本功，顯微鏡與嘴控使用技巧
神外醫生基本功，腦室系統解剖
神外醫生基本功---腦組織牽拉與保護
翼點開顱，基本功，你完全掌握了嗎？
枕正中小腦上開顱術操作技巧
乳突後開顱術操作技巧
額下終板入路操作技巧
經胼胝體-穹窿間入路操作技巧
膜髓帆入路
神外醫生基本功---顳骨/顳下開顱
術前注意事項，工具和病人定位
平臺手機微官網重磅上線，識別二維碼體驗
點擊下方「閱讀原文」查看英文原文
↓↓↓