附件1
贛州市醫藥機構醫療保障定點管理辦法
（試行）
第一章 總 則
第一條 為規範醫藥機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）使用效率，為參保人提供優質醫藥服務，根據國家、省、市醫療保障等法律法規，制定本試行辦法。
第二條 醫藥機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障綜合管理，促進醫療機構供給側改革，發揮零售藥店市場活力，為參保人和救助對象提供適宜的醫藥服務。
第三條 市醫療保障行政部門負責制定定點醫藥機構管理政策，在定點評估、協商談判、協議履行等環節中對市醫療保障經辦機構、醫藥機構進行監督。市醫療保障經辦機構負責確定定點醫藥機構，並同定點醫藥機構籤訂服務協議，提供經辦服務。定點醫藥機構遵守醫療保障有關政策，按照服務協議約定向參保人提供醫藥服務。
第二章 定點醫藥機構的確定
第四條 市醫療保障行政部門應公開定點醫藥機構應具備的條件，結合當地實際適時調整。申請條件要體現醫療保障制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃布局、服務能力、醫保管理、財務管理、信息系統等方面內容。
第五條 根據醫保基金運行情況，結合區域醫療衛生資源配置、參保人醫療需求、參保人群密集度等參數確定本轄區定點醫藥機構的規模布局，設置定點醫藥機構年度發展規劃。申請定點的醫藥機構原則上不突破發展規劃總量，實行「合理布局、總量控制、適度競爭，擇優納入、有進有出」的管理措施。
第六條 以下取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批准有為民醫療服務資質的軍隊醫療機構可申請醫療保障定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院。
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院。
（三）鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、中醫等有專科特色門診部或專科特色個體診所。
（四）安寧療護中心、血液透析中心。
（五）養老機構內設醫療機構。
（六）網際網路醫院可依託其實體醫院申請定點。
臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等作為第三方服務提供機構可以與定點醫療機構籤訂
協議並報市醫療保障經辦機構備案後，為定點醫療機構提供相關服務。相關費用由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構結算。
村衛生室（所）、社區衛生服務站作為鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）醫療保障一體化管理便民服務窗口，不再單獨納入醫療保障定點醫療機構評估管理。
第七條 取得《藥品經營許可證》的零售藥店均可自願申請醫療保障定點。網際網路藥店、有藥品網絡銷售業務或通過藥品網絡交易第三方平臺開展藥品網絡銷售的零售藥店，依託其實體藥店申請定點。
第八條 依法設立的各類醫藥機構正式運營達到3個月以上，均可依據醫療保障定點醫藥服務的申請條件，根據自身服務能力，自願向所在地醫療保障經辦機構提出申請，並如實提供服務範圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料。
第九條 定點申請受理後，市醫療保障經辦機構（或受委託的第三方評估機構）提出評估方案，報市醫療保障行政部門後，按規定組織開展評估工作。開展評估時要注重聽取參保人員、專家、有關業務部門及行業協會等各方面意見，保證程序公開透明，結果公正合理。評估工作原則上每年集中進行兩次。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月。評估結果由市醫療保障經辦機構通過贛州市醫療保障局門戶網站向社會公示。
第十條 市醫療保障經辦機構根據評估結果和公示情況，與醫藥機構平等溝通、協商談判，籤訂統一的醫療保障服務協議，縣（市、區）醫療保障經辦機構不再單獨與醫藥機構籤訂服務協議。籤訂的服務協議中應明確雙方的責任、權利和義務，並根據醫療保障政策和管理的需要及時補充完善。服務協議籤訂後，由市醫療保障經辦機構及時將定點名單向社會公布。
第三章 定點醫藥機構運行管理
第十一條 定點醫藥機構具有為參保人提供醫療服務後獲得醫保結算費用，提出變更、中止或終止協議，對醫療保障經辦機構履約情況進行社會監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。
第十二條 定點醫藥機構應當嚴格執行服務協議，嚴格執行醫保三個目錄，為參保人提供醫保用藥診療、醫保費用結算等服務，提高醫保基金使用效率。
第十三條 定點醫藥機構應當嚴格執行服務協議確定的區域總額預算指標。定點醫療機構還應執行按病種（病組）為主多元複合式支付方式和支付標準，制定相應的內部管理措施，明確出入院標準，不得以醫保支付政策為由拒收病人。
第十四條 定點醫療機構應當按要求在醫療保障行政部門認可的平臺上採購藥品，並真實記錄「進、銷、存」情況。定點醫療機構需遵守藥品價格管理的規定，配合價格成本調查，按規定執行集中採購政策，優先使用集中採購中選藥品和耗材，優先使用本地優質企業藥品和耗材。
第十五條 定點醫藥機構應當優化醫保結算流程，為參保人提供便捷的「網際網路+醫保」線下和線上醫保服務，提供醫藥服務時應核對參保人有效憑證，做到人證相符。按規定為參保人提供醫藥費用直接結算，向參保人出具發票和結算清單。
第十六條 外配處方必須由定點醫療機構執業醫師開具，有執業醫師籤章，加蓋所在醫療機構公章。定點零售藥店的執業藥師應當對外配處方進行審核、籤字後調劑配發藥品。參保人外配處方、購藥清單等由定點零售藥店保存2年備查。
第十七條 定點醫藥機構應當參加由醫療保障行政部門和經辦機構組織的宣傳和培訓等有關工作，並對參保人員加強政策宣傳。定點醫藥機構內部也應組織醫療保障相關政策和規定的學習培訓，並在機構內顯著位置設置政策宣傳欄及做好醫療保障有關管理制度上牆工作。
第十八條 定點醫藥機構在顯著位置懸掛統一格式的定點醫藥機構標牌。
第十九條 定點醫藥機構應按要求實時如實向所在地醫療保障經辦機構上傳醫療服務信息、醫保結算、收費明細、藥品和耗材等「進、銷、存」數據、財務和成本數據、醫師和護士、藥師執業信息等，實現互聯互通、互聯共享，並對其真實性負責。
第二十條 定點醫藥機構應當配合所在地醫療保障經辦機構開展費用審核、稽核、績效考核、信用評價等工作，接受所在地醫療保障行政部門的監督檢查，並按要求提供所需材料。
第二十一條 定點醫藥機構應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人隱私。定點醫藥機構重新安裝本地信息系統時，須報所在地醫療保障經辦機構備案。
第四章 定點經辦管理服務
第二十二條 經辦機構具有掌握定點醫藥機構運行管理情況，從定點醫藥機構獲得費用審核、稽核、績效考核和財務記帳等所需要的信息和數據，提出完善醫保政策的意見建議等權利。
第二十三條 經辦機構應當完善定點申請、組織評估和籤訂服務協議等流程管理，制定經辦服務規程和服務協議，為定點醫藥機構和參保人提供優質高效的經辦服務。
第二十四條 經辦機構應做好對定點醫藥機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫保諮詢服務。
第二十五條 經辦機構應當落實醫保支付政策，科學合理制定區域總額預算，嚴格執行醫保藥品目錄、診療項目及服務設施目錄及支付標準。具體支付結算方式由市醫療保障經辦機構根據協議談判確定。
第二十六條 經辦機構應當加強醫保基金、醫療救助資金管理，對定點醫藥機構進行定期和不定期稽核。按協議約定及時向定點醫藥機構撥付醫保和救助費用，原則上應當撥付的醫保和救助費用在定點醫藥機構申報後30個工作日內撥付。
第二十七條 經辦機構發現定點醫藥機構存在違規醫療費用，按規定追回或予以拒付。經醫保拒付費用、超出預算或總額控制金額且不應由經辦機構分擔的費用，定點醫藥機構不得作為欠費處理，市醫療保障經辦機構應進行監督。
第二十八條 經辦機構根據醫保總額預算執行情況、績效考核結果等，對定點醫藥機構醫保費用、醫療救助費用進行年底清算。
第二十九條 經辦機構或其委託的第三方機構，對定點醫藥機構開展績效考核，建立激勵約束機制。績效考核應建立完善的考核指標體系，考核結果與年底清算、協議續籤、抽查頻次、保證金額度等掛鈎。
第三十條 經辦機構發現定點醫藥機構存在違約行為的，可採取以下處理方式：約談醫藥機構主要負責人、追回已支付的醫保費用、扣除違約金、中止支付為參保人提供醫療服務所產生的醫保費用、中止或終止定點醫藥機構協議。涉嫌違反相關法律法規和規章的，提請市醫療保障行政部門處理或移送司法部門。
第三十一條 經辦機構應當建立完善的內部控制制度，建立AB崗和交流輪崗制，明確對定點醫藥機構申報費用的審核、稽核、撥付、結算和清算等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第三十二條 經辦機構應提供醫保信息系統數據集和有關接口，不得以任何名義向定點醫藥機構收取任何安裝和維護費用。市醫療保障經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人隱私，確保醫保基金安全。
第五章 定點醫藥機構的動態管理
第三十三條 經辦機構可以通過長期協議（三年）與短期（一年）協議相結合的辦法開展定點醫藥機構的動態協議管理。籤訂長期協議（三年）的，經辦機構和醫藥機構雙方的基本權益和義務，以及購買的醫療、藥品服務範圍等可在長期協議中約定；醫藥機構一段時期（如年、季度、月）提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在附加協議中明確。
第三十四條 2019年12月底前已納入醫療保障定點的醫藥機構，且在2019、2020年度內沒有發生違規的，從2021年起可籤訂長期（三年）協議。2020年及以後新增的醫療保障定點醫藥機構，首次籤訂短期（一年）定點協議，當年沒有發生違規行為、醫療保障信用評級B級（含）以上的，可以籤訂長期（三年）協議。
第三十五條 定點服務協議期滿，經辦機構與定點醫藥機構就協議續籤事宜進行協商談判，雙方根據協議履行情況、績效考核和信用評價情況等決定續籤或退出。協商一致的可續籤服務協議，未達成一致的服務協議終止。續籤應由定點醫藥機構於服務協議期滿前1個月向經辦機構提出申請。
第三十六條 對新評估準入定點醫藥機構實施一年嚴管期制度，主要關注醫藥服務能力、價格收費、醫療保障制度管理、信息管理、醫保結算等方面情況。嚴管期內實施更加嚴格醫療保障基金監管，強化舉報查實力度，加大日常檢查、專項檢查、飛行檢查頻次。嚴管期內涉及欺詐騙保行為、年度評估「不合格」或發生協議規定中止或終止情形之一的，立即終止醫療保障定點服務協議，一年內不再受理定點評估準入申請。
對本試行辦法下發之前已籤服務協議的定點醫藥機構協議到期後,參照新評估準入定點醫藥機構實施一年嚴管期管理。要建立常態化的解約退出機制，密切跟蹤，對履約能力進行動態評估，避免「一評定終身」。
第三十七條 定點醫藥機構名稱、法定代表人（主要負責人）、地址、經營診療範圍、機構性質和類別等發生重大信息變更的（經組織任命的法定代表人變更除外），應自有關部門批准之日起10個工作日內向市醫療保障經辦機構報備，並重新提交定點評估準入申請，機構等級、銀行信息、執業人員、聯繫方式等其他一般信息應及時書面告知。
第三十八條 定點服務協議中止是指經辦機構與定點醫藥機構暫停履行協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，協議可繼續履行。定點醫藥機構提出中止服務協議時間不得超過6個月，原則上超過6個月視為終止服務協議。
第三十九條 定點服務協議終止是指經辦機構與定點醫藥機構之間的服務協議解除，協議關係不再繼續，經辦機構不再結算醫保費用。
第四十條 定點醫藥機構自願中止協議、終止協議或不再續籤的，應提前1個月向經辦機構提出申請。
第四十一條 健全醫保醫師、醫保藥師誠信與積分管理機制。定點醫療機構的部分醫保醫師、醫保藥師或相關科室有違反服務協議管理要求的，可視情節和性質對醫保醫師、醫保藥師或相關科室中止或終止醫保結算。中止或終止醫保結算期間，該醫保醫師、醫保藥師在本市轄區內其他定點醫藥機構內執業產生醫藥費用同樣不予醫保結算。
第四十二條 市醫療保障經辦機構和醫藥機構在協議籤訂、履行階段發生的爭議，可以採取自行協商解決或要求市醫療保障行政部門協調解決。仍無法解決的，可提起行政複議或行政訴訟。
第六章 定點醫藥機構的監督
第四十三條 市醫療保障行政部門對申請受理、定點評估、協議籤訂及變更過程的規範性，協議的合法性等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付流程等進行監督。
第四十四條 市醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫藥機構的協議履行情況、醫保基金使用情況、醫療服務行為、購買第三方服務等進行監督。
第四十五條 市醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫藥機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題並進行處理。
第四十六條 市醫療保障行政部門發現經辦機構存在問題的應當及時糾正，情節嚴重的給予相關人員紀律處分或行政處分。涉嫌違法犯罪的移交司法機關處理。
市醫療保障行政部門發現定點醫藥機構存在問題的應當及時糾正，並視情節輕重，可以採取以下處理方式：責成經辦機構追回已撥付的醫保費用、中止相關醫務人員為參保人提供服務、中止或終止定點醫藥機構協議。依據法律法規對定點醫藥機構進行行政處罰；涉及其他部門的，移交相關部門處理；涉嫌違法犯罪的移交司法部門。
第七章 附則
第四十七條 本辦法中的醫療保障基金指的是城鎮職工基本醫療保險（含生育保險）、城鄉居民基本醫療保險基金和醫療救助。已經納入定點管理的醫療機構同時成為醫療救助定點醫療機構，具體管理辦法按有關政策執行。
第四十八條 本辦法中的經辦機構是指醫療保障經辦機構。定點醫藥機構是指在本市行政區域內依法設立的醫藥機構，符合新增定點醫藥機構基本條件，自願承擔醫療保障服務的，經申請評估合格後，與贛州市醫療保障基金管理中心籤訂醫療保障服務協議的醫療機構和零售藥店。定點服務協議是指由市醫療保障經辦機構與醫療機構籤訂的，用於規範雙方權利、義務及違約處理等內容且具有行政協議效力的專門合約。醫保醫師是指在協議管理的醫療機構註冊執業、具有處方權，願意為參保人員及特殊群體提供醫療服務，經醫療保障部門登記備案的執業醫師或執業助理醫師。醫保藥師是指在協議管理的醫藥機構註冊執業，願意為參保人員及特殊群體提供醫保藥事服務，經醫療保障部門登記備案的執業藥師或藥師。
第四十九條 服務協議內容由市醫療保障經辦機構根據上級部門要求，結合實際情況制定本統籌地區的服務協議。協議內容可以根據醫療保障部門和其他有關部門的政策變化，由市醫療保障經辦機構和定點醫藥機構協商調整。
第五十條 具體經辦規程和協議範本由市醫療保障經辦機構根據上級醫療保障部門要求制定。
第五十一條 本辦法自頒布之日起試行。
附件2
贛州市醫藥機構醫療保障定點評估準入
和退出實施細則（試行）
第一章 總 則
第一條 為規範醫療保障定點醫藥機構的服務行為，鼓勵和引導各類醫藥機構公平參與競爭，促進定點醫藥機構為參保患者提供良好服務，根據《贛州市醫藥機構醫療保障定點管理辦法(試行)》及國家、省、市醫療保障有關文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
第二條 本實施細則所稱的定點醫藥機構是指在本市行政區域內依法設立的醫藥機構，符合新增定點醫藥機構基本條件，自願承擔醫療保障服務的，經申請評估合格後，與贛州市醫療保障基金管理中心籤訂醫療保障服務協議的醫療機構和零售藥店。
第三條 定點醫藥機構評估確定的原則是：堅持基本醫療保障需求導向，中西醫並重，發揮基層醫藥機構的作用，進一步方便群眾就醫購藥；引入競爭機制，注重各類醫藥衛生資源區域平衡、合理布局，促進優化配置，提高醫藥衛生資源的利用效率，合理控制醫藥服務成本和提高醫藥服務質量；公平、公正、公開，優化定點評估工作流程，重點加強事中事後監管。
第二章 定點評估準入
第四條 醫藥機構納入醫療保障定點管理應具備的基本條件。
（一）在本市行政區域內，符合本市醫療保障定點醫藥機構設置規劃要求。
（二）依法取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批准有為民醫療服務資質的軍隊醫療機構（或依法取得《藥品經營許可證》和《營業執照》的零售藥店），證照齊全、均在有效期內，正式運營達到3個月以上。從申請截止之日起計算，醫藥機構應具有1年以上醫療服務場所使用權或租賃合同剩餘有效期限。
（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，具有符合醫療保障要求的醫保、財務、統計信息、醫療質量安全、網絡安全等管理制度。
（四）三級醫療機構及二級綜合性等100張床位以上的醫療機構應設置醫療保障辦公室，安排專職工作人員，其他醫療機構應配備專（兼）職醫保管理人員。
（五）零售藥店需配備符合醫療保障規定的相應的在職在崗管理人員負責管理醫保費用，至少有1名取得《執業藥師資格證書》的藥師，並籤訂1年以上勞動合同，且勞動合同在有效期內。
（六）零售藥店需具有整潔的營業場所，營業面積在60平方米以上，設立醫保用藥專區，與非醫保藥品和其他用品分開擺放，有明確標識。藥店營業執照不得包含日用品、食品、化妝品等非醫藥類商品經營範圍。
（七）應當具備完善的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效實時對接，實現「進、銷、存」數據實時上傳，為參保人提供直接聯網結算，有相應的管理和操作人員。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫保醫師、藥師等基礎資料庫，按規定使用國家統一的醫保編碼。
（八）按規定參加基本醫療保險等社會保險，機構及其法定代表人（主要負責人）無不良信用記錄。
（九）符合國家、省、市醫療保障部門規定的其他條件及評估要求。
第五條 贛州市醫療保障基金管理中心應在門戶網站公告受理定點服務申請的條件、受理地點、所需材料等事項，方便醫藥機構辦理定點服務申請。
第六條 依法設立的各類醫藥機構可根據公告的醫療保障醫藥服務的所需條件，自願向所在地醫療保障經辦機構提出定點服務申請，並如實提申報材料。
第七條 縣（市、區）醫療保障經辦機構根據醫療保障定點醫藥機構設置規劃要求，對定點醫藥機構定點準入申請進行初審，資料不齊全的應當自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫藥機構補充材料，醫藥機構在規定時間內按要求備齊材料，屬於一票否決的應現場退回並告知理由。縣（市、區）醫療保障經辦機構統一將初審合格的醫藥機構申請材料兩份匯總報贛州市醫療保障基金管理中心經辦大廳集中受理。
第八條 有以下情形之一的醫藥機構，不予受理其醫藥保障定點申請：
（一）被醫療保障部門或其他相關部門做出行政處罰或責令整改，處於處罰期或整改期內的。
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現違規行為之日起未滿3年的。
（三）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種牙植牙、養生保健、體育健身等非基本醫療服務為主要執業範圍的。
（四）曾因違法違規被終止服務協議未滿3年或已滿3年但受經濟處罰未繳清的。
（五）原定點醫藥機構因法定代表人、主要負責人和實際控制人嚴重違法違規導致終止協議，未滿5年又成立新醫藥機構的。
（六）醫藥機構或其法定代表人、主要負責人、實際控制人被列入社會失信名單的。
（七）由國家、省、市醫療保障行政部門規定的其他不予受理的情形。
第九條 有以下情形之一的醫藥機構，需按新增定點醫藥機構進行申請評估：
（一）已定點醫藥機構增加新的執業地點，且與原主體經營地址不連續的。
（二）同一定點醫藥機構拆分的。
（三）定點醫藥機構的名稱、法定代表人（主要負責人）、註冊地址（經營地址）、機構性質和類別等重大信息發生變更的（經組織任命的法定代表人變更除外）。
（四）其他應按新增定點醫藥機構評估的。
第十條 集中受理申請後，贛州市醫療保障基金管理中心（或受委託的第三方評估機構）提出評估方案，評估方案應包括申請受理情況、評估組織、程序、時間安排、監督等內容，評估方案報贛州市醫療保障局後，採取綜合評估方式組織開展評估。按照依法依規、節約政府公共資源、集中高效的原則，醫藥機構定點評估工作原則上每年集中進行2次，並提前一個月在市醫療保障局官網上發布評估公告。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月。
第十一條 贛州市醫療保障基金管理中心應組織評估小組（或受委託的第三方評估機構）以書面、現場等形式開展評估，評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。評估醫藥機構時要堅持公平、公正、公開的原則，廣泛聽取參保人員、專家、有關業務部門及行業協會等各方面意見，保證程序公開透明，結果公正合理。
第十二條 為確保評估工作公平、公正，參與評估的人數每次不得少於5人，其中醫療保障專家不得少於2名。組織開展評估時，評估人員由贛州市醫療保障基金管理中心（或受委託的第三方評估機構）確定。其中醫療保障專家根據提交申請的醫藥機構所屬地從江西省（或贛州市）醫療保障專家庫隨機抽取。
第十三條 評估過程由贛州市醫療保障局實施全程監督。其中江西省醫療保障專家抽取，由省醫療保障局實施監督；贛州市醫療保障專家抽取，由贛州市醫療保障局實施監督。
第十四條 下列人員不得參與定點醫藥機構的評估：
（一）本縣（市、區）醫療保障部門在職人員。
（二）與提交申請的醫藥機構存在親屬或利害關係的人員。
（三）其他可能影響評估公平、公正的人員。
第十五條 醫療保障定點評估按照評估指標分值,對住院醫療機構、門診醫療機構和零售藥店分類進行綜合評估，綜合評估滿分為100分，通過計算平均分的形式得出該醫藥機構的綜合評估得分。綜合評估得分85分以上（含85分）為合格。對於評估不合格的應告知其理由，並限期整改。自結果告知日起，整改3個月後可再次提交申請。
第十六條 綜合評估工作結束後7個工作日內，由贛州市醫療保障基金管理中心通過贛州市醫療保障局門戶網站公示綜合評估得分情況，並在公示結束後7個工作日內與評估合格的醫藥機構平等溝通、協商談判，達成一致的，雙方自願籤訂服務協議。贛州市醫療保障基金管理中心同時將綜合評估得分、籤訂協議醫藥機構名單報贛州市醫療保障局備案。
第十七條 全市統一以贛州市醫療保障基金管理中心名義與定點醫藥機構籤訂定點服務協議，縣（市、區）醫療保障經辦機構不再單獨與其籤訂服務協議。
第三章 定點退出機制
第十八條 對評估準入定點醫藥機構實施一年嚴管期制度，主要關注醫藥服務能力、價格收費、醫療保障制度管理、信息管理、醫保結算等方面情況。嚴管期內實施更加嚴格醫療保障基金監管措施，強化舉報查實力度，加大日常檢查、專項檢查、飛行檢查頻次，原則上日常檢查每季度不少於一次，專項檢查每半年不少於一次，飛行檢查每年不少於一次。
第十九條 嚴管期內定點醫藥機構發生下列情形之一的，立即終止醫療保障定點服務協議，一年內不再受理定點評估準入申請。
（一）服務協議有效期內累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按時限要求整改或整改不到位的。
（二）經辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當中止或終止協議的。
（三）發生重大藥品、醫療器械質量安全事件的。
（四）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。
（五）偽造、變造醫保藥品「進、銷、存」票據和帳目、參保人費用清單，將非醫保藥品或商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套現，騙取醫保基金的。
（六）為非定點醫藥機構（與定點醫療機構籤訂合同報經辦機構備案的第三方服務機構除外）或處於中止協議期間的醫藥機構提供醫療費用結算的。
（七）醫療保障行政部門或基金執法監督機構在監督執法中，發現定點醫藥機構存在明顯違法違規行為、查實定性有欺詐騙保行為，或已經造成醫保基金重大損失的。
（八）註冊在定點醫藥機構內執業醫師（含醫師、執業助理醫師）、執業藥師一年內兩次檢查不在崗，涉嫌掛證行為的。
（九）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展監督檢查，受到行政處罰後拒不改正、拒不執行稽核決定或行政處罰決定的。
（十）因違法違規或不良事件被省級以上媒體曝光的。
（十一）定點醫藥機構停業或關閉後未按規定向經辦機構報告的。
（十二）被吊銷、註銷《醫療機構執業許可證》、《藥品經營許可證》或《營業執照》的。
（十三）被發現重大信息發生變更但未辦理變更和重新提交定點申請的。
（十四）法定代表人或主要負責人不能履行義務，有違法失信行為或受到刑事處罰的。
（十五）法律法規和規章規定的其他應當終止的情形。
第二十條 對本試行辦法下發之前已籤服務協議的定點醫藥機構協議到期後,參照新評估準入定點醫藥機構實施一年嚴管期管理。建立常態化的解約退出機制，密切跟蹤，對履約能力進行動態評估，避免「一評定終身」。
第二十一條 定點醫藥機構名稱、法定代表人（主要負責人）、地址、經營診療範圍、機構性質和類別等發生重大信息變更的（法定代表人組織任命的變更除外），應自有關部門批准之日起10個工作日內向所在地醫療保障經辦機構報備，醫療保障經辦機構自受理之日起5個工作日內完成審核，向贛州市醫療保障基金管理中心和贛州市醫療保障局備案，並要求定點醫藥機構重新提交定點評估準入申請。機構等級、銀行信息、執業人員、聯繫方式等其他一般變更信息，贛州市醫療保障基金管理中心備案後5個工作日內完成在市醫療保障局官網公示。公示無異議的在醫保信息系統中完成定點醫藥機構信息變更維護。
第二十二條 定點服務協議中止是指經辦機構與定點醫藥機構暫停履行協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，協議可繼續履行。定點醫藥機構提出中止服務協議時間不得超過6個月，原則上超過6個月視為終止服務協議。發生下列情形之一的，服務協議可以中止：
（一）經辦機構根據績效考核，發現對醫保基金安全和參保人權益可能造成較大風險的。
（二）經辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當中止協議的。
（三）未按規定向經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的。
（四）被醫保部門和其他相關部門責令整改，處於整改期內的。
（五）醫療保障行政部門或基金執法監督機構在行政執法中發現問題，需要中止協議的。
（六）定點醫藥機構主動提出中止協議的。
（七）法律法規和規章規定的其他應當中止的情形。
第二十三條 定點服務協議終止是指經辦機構與定點醫藥機構之間的服務協議解除，協議關係不再繼續，經辦機構不再結算醫療保險費用。定點醫藥機構發生以下違約行為之一的，經辦機構應終止服務協議，並向社會公布終止協議的醫藥機構名單：
（一）服務協議有效期內累計3次及以上被中止協議或中止協議期間未按時限要求整改或整改不到位的。
（二）經辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當終止協議的。
（三）發生重大藥品、醫療器械質量安全事件的。
（四）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。
（五）偽造、變造醫保藥品「進、銷、存」票據和帳目、參保人費用清單，將非醫保藥品或商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套現，騙取醫保基金的。
（六）為非定點醫藥機構（與定點醫療機構籤訂合同報經辦機構備案的第三方服務機構除外）或處於中止協議期間的醫藥機構提供醫療費用結算的。
（七）醫療保障行政部門或基金執法監督機構在監督執法中，發現定點醫藥機構存在明顯違法違規行為、查實定性有欺詐騙保行為，或已經造成醫保基金重大損失的。
（八）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展監督檢查，受到行政處罰後拒不改正、拒不執行稽核決定或行政處罰決定的。
（九）因違法違規或不良事件被省級以上媒體曝光的。
（十）定點醫藥機構停業或關閉後未按規定向經辦機構報告的。
（十一）被吊銷、註銷《醫療機構執業許可證》、《藥品經營許可證》或《營業執照》的。
（十二）被發現重大信息發生變更但未辦理變更和重新提交定點申請的。
（十三）法定代表人或主要負責人不能履行義務，有違法失信行為或受到刑事處罰的。
（十四）定點醫藥機構主動提出終止協議的。
（十五）年度醫療保障信用評價為D級黑名單的。
（十六）法律法規和規章規定的其他應當終止的情形。
第二十四條 定點醫藥機構自願中止協議、終止協議或不再續籤的，應提前1個月向經辦機構提出申請。
第二十五條 健全醫保醫師、醫保藥師誠信與積分管理機制。定點醫療機構的部分醫保醫師、醫保藥師或相關科室有違反服務協議管理要求的，可視情節和性質對醫保醫師、醫保藥師或相關科室中止或終止醫保結算。中止或終止醫保結算期間，該醫保醫師、醫保藥師在本市轄區內其他定點醫藥機構內執業產生醫藥費用同樣不予醫保結算。
第四章 附 則
第二十六條 本實施細則由贛州市醫療保障局負責解釋。
第二十七條 本實施細則自頒布之日起試行。實施前出臺的文件規定與本細則不一致的，以本細則為準。本細則實施前醫療保障經辦機構與定點醫藥機構籤訂的服務協議，在協議有效期內繼續履行，服務協議到期後，醫療保障經辦機構根據本細則對定點醫藥機構進行重新評估後實行協議管理。國家、省醫療保障局有新政策規定的，按新的政策執行。
附件2-1
贛州市醫藥機構醫療保障定點申請材料清單
（一）申請定點醫療機構需提供的材料：
1.定點醫療機構申請表。
2.《醫療機構執業許可證》、《營業執照》或《民辦非企業單位登記證》複印件；軍隊醫療機構另需提交軍隊對外有償服務許可證及有償收費許可證。
3.醫療機構設置批覆文件、等級評審文件。
4.大型醫療設備清單。
5.科室設置及醫務人員的執業信息。
6.職工參加社會保險證明材料，勞動合同複印件。
7.與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度等。
8.與醫療保障有關的信息系統相關材料。
9.醫療機構內部平面圖、地理位置示意圖。
10.開業以來（近一年）業務收支情況和門診服務量（包括門診人次、次均門診費用等）、住院服務量（包括住院人數、平均住院日、次均住院費用等），以及可承擔醫療保障服務的能力證明材料。
11.納入定點後對醫保基金影響的預測性分析報告。
12.法定代表人、主要負責人身份證複印件。
13.材料真實性承諾書及自評相關佐證材料。
14.國家、省、市醫療保障部門規定要求的其他材料。
（二）申請定點零售藥店需提供的材料：
1.定點零售藥店申請表。
2.《藥品經營許可證》、《營業執照》複印件。
3.藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料。
4.職工參加社會保險證明材料，勞動合同複印件。
5.與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度等。
6.與醫療保障有關的信息系統相關材料。
7.藥店內部平面圖、地理位置示意圖。
8.藥品經營品種清單、收費標準及開業以來（近一年）業務收支情況。
9.納入定點後對醫保基金影響的預測性分析報告。
10.法定代表人、主要負責人身份證複印件。
11.材料真實性承諾書及自評相關佐證材料。
12.國家、省、市醫療保障部門規定要求的其他材料。