廣州市醫療保險服務中心關於開展對社會保險定點醫療機構及市直...

穗醫保中管〔2020〕236號

各社會保險定點醫療機構、市直醫保定點醫療機構：

  根據《廣州市社會保險定點醫療機構協議管理辦法》《廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理辦法》《關於開展廣州市社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作的通知》《關於家庭醫生籤約基本服務包醫保費用結算工作的通知》和《廣州市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》的有關要求，現決定自2020年10月起，對本市社會保險（醫療、生育保險）定點醫療機構及市直醫保定點醫療機構進行2020年年度綜合考核（以下簡稱年度考核），為確定按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額、醫療保險年度清算、生育保險年度清算、家庭醫生籤約基本服務包年度清算等工作提供經辦依據。市直醫保定點醫療機構現場考核得分作為年度綜合考核成績指標之一。現就有關事項通知如下：

  一、考核範圍

  （一）考核對象

  1.對本市醫療保險統籌區內門診及住院、單純門診定點醫療機構（包括廣鐵醫保中心管理的市外定點醫療機構）和本市周邊地區異地就醫定點醫療機構、生育保險定點醫療機構2020年1月至2020年12月期間內履行協議、開展家庭醫生籤約基本服務包服務的情況進行考核。實施村鎮一體化的延伸網點（村衛生站、社區衛生服務站）不納入考核範圍。2020年新增的定點醫療機構納入年度綜合考核範圍。2020年10月1日前的現存定點醫療機構納入現場考核範圍。

2.對本市市直醫保定點醫療機構2020年就醫服務情況進行考核。

  （二）考核內容

  1.廣州市社會保險定點醫療機構落實醫療保險、生育保險政策，執行服務協議書情況；

  2.廣州市社會保險定點醫療機構開展家庭醫生籤約服務情況；

  3.市直醫保定點醫療機構落實市直醫保政策、執行醫療服務協議書情況。

  二、評分方式

  （一）醫療保險與生育保險年度綜合考核評分方式

  1.門診及住院定點醫療機構評分方式

  2020年年度綜合考核得分數＝醫療保險與生育保險考核評分數×90%+部室評分數×10%。

  未參加廣州藥品集團採購的醫療機構，2020年年度綜合考核得分數=醫療保險與生育保險考核評分數÷93%×90%+部室評分數×10%。

  未能開展現場考核的定點醫療機構，醫療保險與生育保險考核評分數=本機構原始得分－轄區現場考核項目平均扣分。

  2.單純門診定點醫療機構評分方式

  2020年年度綜合考核得分數＝醫療保險與生育保險門診考核項目評分數÷85%。

  未參加廣州藥品集團採購的醫療機構，2020年年度綜合考核得分數＝醫療保險與生育保險門診考核項目評分數÷78%。

  未能開展現場考核的定點醫療機構，醫療保險與生育保險考核評分數=本機構原始得分－轄區現場考核項目平均扣分。

  （二）家庭醫生籤約服務評分方式

  定點醫療機構當年度家庭醫生籤約服務年度考核得分=家庭醫生籤約服務績效考核得分×30%+籤約參保人就診情況得分×30%+現場考核得分×40%。

  三、考核程序

  （一）考核自評

  1.定點醫療機構根據考核內容開展自查自評工作，如實填寫自評表及《關於對申報廣州市社會醫療保險醫療費用帳務處理情況的自查報告》。

  2.定點醫療機構須在現場檢查時提交自評表及自查報告。

  （二）現場考核

  1.實施考核時段為10月中旬至12月，門診及住院定點醫療機構實行普查，單純門診定點醫療機構實行抽查，現場考核具體時間由醫保分中心、廣鐵醫保中心自行通知。

  2.醫療保險現場考核：

  門診及住院：對門診及住院定點醫療機構全面進行現場考核。

  單純門診：抽查部分單純門診進行現場考核。

  3.家庭醫生籤約服務、生育保險、市直醫保現場考核：在進行醫療保險現場考核時，一併開展家庭醫生籤約服務、生育保險、市直醫保現場考核。

  （三）綜合評審

  1.醫療保險日常履行協議評分

  圍繞定點醫療機構醫療服務和醫保經辦業務辦理、醫保醫療費用申報結算、監督檢查處理、信訪投訴調查等內容，形成醫療保險日常履行協議評分。

  2.部室評分

  廣州市醫療保險服務中心有關部室依據我市醫療保險政策、按照本部室業務職能，對全市門診及住院定點醫療機構配合部室開展業務的情況進行評分。

  3.綜合評審

  對定點醫療機構的醫療保險年度現場考核情況、醫療保險日常履行協議情況、部室評分情況、生育保險考核情況、家庭醫生籤約服務考核情況等進行匯總和綜合評審。

  （四）情況反饋

  醫保分中心、廣鐵醫保中心將年度考核情況向各定點醫療機構反饋，對存在異議的情況進行覆核。

  （五）考核結果評定

  對各考核評分內容的實際得分做標準化處理，形成千分制的各考核評分內容評分數。

  四、考核要求

  請各定點醫療機構高度重視此項工作，嚴格按照本通知的規定程序和要求，認真進行自評，客觀、真實地報送有關材料，積極配合考核工作。如發現定點醫療機構有虛報、瞞報等弄虛作假情況或不配合考核相關工作的，將按考核不及格處理。

  為做好有關廉政工作，請各定點醫療機構在現場考核後協助填寫好《2020年年度考核現場檢查工作廉政反饋表》郵寄到廣州市醫療保險服務中心1003室（地址：越秀區梅東路28號，郵編：510600），請於現場考核結束後5個工作日內寄出，逾期視為無意見。

  如有疑問，請與所屬管理區的醫保分中心或廣鐵醫保中心聯繫。

  附件：

1.廣州市社會保險定點醫療機構履行服務協議情況年度考核項目與評分標準

2.家庭醫生籤約服務2020年度考核內容及評分標準

3.廣州市市直醫保定點醫療機構年度考核項目與評分標準

4.部室評分項目與評分標準

5.廣州市社會保險定點醫療機構年度考核自評表

6.2020年年度考核現場檢查工作廉政反饋表

廣州市醫療保險服務中心        

2020年6月9日           

附件1

廣州市社會保險定點醫療機構履行服務協議情況年度考核項目與評分標準（2020年度）

類別	序號	考核項目	考核方式	門診標誌	評分標準	基本分值
社會保險醫療服務基礎管理情況	1	組織建設	現場考核	門診標誌	①未成立醫療保險三級管理組織的，每缺少一級的扣30分 （不含門診）。②醫療保險管理無專人負責或分工不明確的扣50分。	180
	2	制度建設	現場考核	門診標誌	①未制定醫療保險醫療費用合理調控辦法、二類門診特定病種病歷管理、醫療保險處方管理、醫療保險檔案資料管理、定點醫療機構醫保信息系統故障應急預案等制度或措施的，每缺少一項扣20分；②沒有建立醫療保險病歷自評自審制度的扣25分 （不含門診）。③上年度工作總結未提及當年度醫療保險相關工作或本年度醫保工作規劃的扣15分。
	3	標牌文件管理	現場考核	門診標誌	①複製、偽造、仿造、轉讓、未按規定懸掛或損壞、丟失標牌的扣50分。②丟失或現場不能提供《廣州市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》的扣50分。③本年度印發的醫療保險文件資料保管不全的，每份文件扣10分，最多扣50分。
	4	培訓管理	現場考核	門診標誌	①每年度至少組織1次醫療保險相關政策培訓及考試，缺少的扣60分。②未制定詳細、具體的醫療保險政策培訓計劃並實施的扣30分。
	5	政策考核	現場考核		抽取醫療管理人員和醫務人員進行測驗：三級醫院抽10人、二級抽5人、一級醫院抽5人。成績平均分85分為合格，成績每下降10分扣20分，最多扣60分。
	6	諮詢投訴管理	現場考核	門診標誌	①未設立醫療保險諮詢服務臺或張貼就醫流程圖及未在院區顯著位置設置「社會保險醫療服務宣傳欄」的扣40分。②未按規定設置異地就醫結算專窗或未懸掛明顯專窗標識的，每例扣20分。③未能以任何方式向參保人提供醫療保險「三個目錄」查詢服務的扣40分。④未在醫療機構顯著位置採取適當的方式公開投訴、意見收集渠道的，扣50分；⑤沒有及時（超過5個工作日的）處理醫療保險投訴箱內的舉報信件，每例扣20分。本項最多扣100分。
	7	醫保POS機管理	現場考核	門診標誌	查看醫保信息系統和醫療保險專用POS機使用情況，棄置不使用且事先未向醫保部門報備的，每查實一臺扣20分；年度檢查前不能提供或不能及時按時間要求提供本院醫保POS機信息登記表的扣30分；提供的信息表格與本中心記錄不符而未能提供相關說明的，每查實一臺扣10分。本項最多扣60分。
	8	基礎信息管理	現場考核	門診標誌	①抽查定點醫療機構基礎信息，每錯1項扣20分。②抽查醫保醫師信息維護準確率，每錯1例扣10分。本項最高扣80分。
	9	配合醫保工作	日常考核	門診標誌	①不按政策及協議的要求積極配合醫療保險管理部門進行日常監督檢查工作的，每次扣20分；②不能按要求及時提供需要查閱的一般醫療檔案和有關資料的每次扣10分，整份病歷不能按要求提供扣20分。③報送結算報表、節假日值班表或其他要求反饋的結果不及時的，每次扣10分。④通知定點醫療機構按規定對目錄進行修改，定點醫療機構不配合，每例扣10分；已撤銷的病區及科室未在醫保信息系統及時刪除的，扣50分。⑤未按完善定點醫療機構基本信息工作有關要求做好相關工作的，扣50分。⑥不積極組織落實醫保醫師制度的，扣50分。⑦參加醫保部門組織的醫療保險有關培訓出勤情況，每缺勤一次扣20分。⑧不積極推進新生兒待遇追溯工作的，扣50分。⑨因醫院未做好內部培訓而導致操作錯誤影響參保人待遇的，每例扣10分。⑩不積極推進費用補記帳及不上傳操作的，扣20分。⑾未履行服務協議書要求，發生參保人有效投訴的，每例扣20分。⑿未按要求上傳就醫結算費用病案首頁及出院小結，影響費用審核工作的，每例扣5分。本項最多扣150分。
為參保人員提供醫療服務情況	10	藥品管理	現場考核	門診標誌	常用藥品和主要醫療服務價格標準不公開的，扣30分。	500
	11	收費管理	現場考核	門診標誌	①藥品售價、治療項目、檢查檢驗項目未按照物價部門有關規定執行的，每查實一個人次或一個藥品品種扣10分（參加公立醫院改革的定點醫療機構抽查10項）。②收費票據列印是否完整、準確，未主動及時為參保人如實提供標準格式的門診費用清單和財稅部門專用票據的，每例扣10分。③不能提供參保人就醫的財稅部門專用票據存根聯或複印件的，每例扣20分。④收費項目與實際開展情況不符的（不含串換項目行為），每例扣20分。本項最多扣100分。
	12	門診與生育就醫選點管理	現場考核	門診標誌	現場抽查100份門診處方用於核查（如為生育保險定點醫療機構的，含10份生育保險就醫選點辦理資料）：①門診處方填寫（主要包括姓名、性別、年齡、身份證號或醫療保險就醫憑證號、疾病診斷等基本信息）不完整、不規範，或填寫生育保險就醫確認申請表不完整的，每例扣5分，最高扣40分；②醫療保險處方或生育選點資料未按規定單獨管理的，扣10分。③門診用藥劑量控制(急性病不超過3日量、一般慢性病不超過7日量，對於已明確的慢性病、老年病或者特殊情況，處方用量可以適當延長，但醫師應當註明理由，不符合上述要求的，每例扣5分；④有分解處方的每例扣10分；⑤有其他不符合《廣東省基本醫療保險診療常規》（以下簡稱《診療常規》）治療規範的，每查實一例扣20分。⑥抽查1天普通門（急）診統籌選點（如為生育保險定點醫療機構的，同步檢查1天生育就醫選點）辦理情況，查閱普通門（急）診統籌選點登記本，未按規定經參保人員或家屬籤字確認並登記姓名、聯繫電話的，每例扣5分，如為生育保險定點醫療機構的，查實未按規定為參保人辦理生育選點手續的，每例扣5分。本項最多扣150分。
	13	門特管理	現場考核	門診標誌	現場選取10位參保人門特病例核查①至③項：①未按規定保管門特處方申請單的，每例扣10分。②門特審核不準確、資料不完整、資料未歸檔的，每例扣10分。③在門特申請有效期內診療是否合理，缺乏針對性治療、僅有輔助治療或過度診療的，每例扣20分；④抽查20人次二類門特申請記錄，不符合填寫要求的1例扣20分；⑤查實存在其他不規範情形參照住院就醫管理的有關條款進行扣分。本項最多扣100分。
	14	住院管理	現場考核		隨機抽取年度內醫療保險住院病歷（包括異地參保人病歷，不少於10份）用於核查：①診療時間、周期欠合理，每例扣20分。②檢查、化驗項目不符合病情診斷的需要，藥物的應用（包括選擇品種、劑量、療程等）不符合醫療規範，限制用藥標識的選擇與實際情況不相符，每例扣10分。③治療項目與診斷的疾病不相關，每例扣10分。④診斷編碼、手術操作編碼與診斷名稱、手術操作名稱不相符，每例扣20分（有關名單由定點部提供）。⑤編碼不合理的且涉及高套分值的，每例扣80分。⑥定點醫療機構按其他結算方式申報指定手術單病種醫療費用的，經核實屬於單病種範圍，每例扣20分。⑦對不按醫療保險政策規定辦理轉診轉院或異地轉診手續的，或實為轉院但不為參保人辦理轉院手續的，或因限制參保人住院時間、住院費用等原因辦理轉院、出院的，或重複住院醫保信息系統申請情況與實際情況不符的，每例扣20分。⑧病案首頁、出院小結填寫是否完整，診療項目等信息在住院病歷、醫保信息系統、醫院HIS系統核對是否一致，存在問題的，每份病歷扣20分。⑨自費項目未徵得參保人或家屬籤字同意的，每查實一例扣 20分；⑩自費項目已籤字但未列出主要項目的，每查實一例扣 15分。本項最多扣300分。
	15	在院病人管理	日常考核		醫保經辦機構通過遠程監管功能進行人臉識別查房，確認為「核查異常」的，每例扣50分，最高扣300分。
	16	統籌記帳情況	日常考核	門診標誌	本年度未發生醫療保險統籌記帳費用的，扣100分。
	17	異地就醫管理	日常考核		①被本統籌區外的異地就醫參保人或異地經辦機構工作人員投訴醫保相關問題，經查屬實的，每例扣10分；②未按要求上傳異地就醫結算費用病案首頁及出院小結，影響費用審核工作的，每例扣5分；③因工作疏漏，為異地參保人重複結算或費用申報時漏報錯報的，每例扣5分；④未按規定配備跨省異地就醫社保卡讀寫設備或未及時維護，造成跨省異地參保人無法及時結算的，每例扣5分。本項最多扣100分。
	18	審核扣減率	日常考核	門診標誌	①審核扣減人次比=扣減整筆分值的人次/該院總住院人次，分別進行全市及各統籌區內從低到高排名（得到兩個排名，取其中排名較前的值），比值為零的不扣分，排名在5%及以內的扣5分，每增加5%增加扣5分，最高扣100分。②審核扣減金額比例=審核扣減明細金額/該院總金額，分別進行全市及各統籌區內從低到高排名（得到兩個排名，取其中排名較前的值），比值為零的不扣分，排名在5%及以內的扣3分，每增加5%增加扣3分，最高扣60分。
	19	參保人滿意度	日常考核		滿意度調查結果低於轄區平均分的，每低5分扣10分，最高扣100分。
信息系統建設及管理情況	20	信息系統建設	日常考核	門診標誌	不配合開展醫保信息系統建設或改造工作，推進本單位HIS系統改造，實現與醫保信息系統數據交換無縫對接的，每次扣10分，最高扣20分。	100
	21	信息系統安全	日常考核	門診標誌	不配合做好醫保前置機安全整改工作，漏洞掃描出現相同的系統安全問題的，扣50分。
	22	信息系統管理	日常考核	門診標誌	不配合做好醫保信息系統日常升級，或不及時處理院內各類系統故障而影響醫保系統正常使用的，每次扣10分。最高扣30分。
費用 控制	23	費用指數	日常考核		費用指數=∑(某機構某病種例數*該機構該病種次均費用/同級別該病種次均費用）/該機構總例數，超過同級平均值20%的，每高10%扣10分，最高扣100分。床日病例不納入統計。	150
	24	人次人頭比	日常考核		人次人頭比=住院人次/住院人數，超過同級平均值20%的，每高10%扣20分，最高扣100分。住院例數不足100人次機構及精神病專科、腫瘤專科醫院此項目不扣分；床日病例不納入統計。
	25	自費率	日常考核		定點醫療機構納入按病種分值付費範圍住院醫療費用的年度總體自費率分別控制在一級醫院5%、二級醫院10%、三級醫院15%、腫瘤專科醫院及精神病專科醫院20%以內。每超過一個百分點，扣2分。最高扣50分。
藥品 採購	26	藥品採購執行情況	日常考核	門診標誌	①報量內競價單元合同籤訂率：已籤訂採購合同的競價單元佔已申報採購計劃（已報量）的所有競價單元的比例。對指標值小於第10百分位數（即排名位於最後10%）的醫療機構分4檔扣分，每降一檔扣3分。最高扣12分。 ②已籤訂合同競價單元平均執行進度：已籤訂合同的競價單元中，以每個競價單元的實際採購量佔所有競價單元總採購量的比例為權重，計算加權平均執行進度。對指標值小於80%的醫療機構分4檔扣分，每降一檔扣3分。最高扣12分。 ③藥品驗收至線上回款平均回款天數：以每筆訂單的採購金額佔所有訂單總採購金額的比例為權重，計算加權平均回款天數。對指標值大於30天的醫療機構分5檔扣分，每升一檔扣4分。最高扣20分。 ④備案採購率：備案採購總金額（含手填備案採購信息、線上備案採購信息）佔累計採購總金額的比例。對指標值大於5%的醫療機構每超出1%扣3分，扣完為止；超出部分不足1%的按1%計。最高扣6分。 ⑤國家藥品集中採購試點中選藥品約定採購量完成情況：廣州地區實施國家組織藥品集中採購和使用試點採購周期內相關藥品平均採購進度。對指標值小於100%的醫療機構分5檔扣分，每降一檔扣4分。最高扣20分。	70
	27	藥品採購加分情況	日常考核	門診標誌	①報量準確度A：醫療機構實際發起合同的競價單元數/醫療機構已報量競價單元數*100%。若100%≤A<110%，則加3分。 ②採購總金額排名：對考核周期內三級、二級、一級（含未分級）醫療機構的採購總金額分別進行排名，對排名位於前10的醫療機構分別予加3分。	按實際情況加分，第26項與27項總分值為70分。
其他	28	受處理情況	日常考核	門診標誌	在日常檢查或專項檢查中因違反醫保部門有關政策規定受到整改處理的扣80分，受通報處理的每次扣150分；受到暫停服務協議處理的，每次扣260分。其他違反國家、省、市醫保政策規章的情形，參照上述住院就醫管理的有關條款，視情節輕重進行扣分。	按實際情況減分
	29	媒體宣傳	日常考核	門診標誌	①在社會發表不當或不正確的關於醫保政策的言論或未及時更新醫保政策宣傳資料，誤導參保人的，每例扣10分。②對醫保政策進行誤導性、欺騙性廣告宣傳的，每例扣20分。③積極通過各種途徑正確宣傳醫保政策，取得良好社會效應的，每例加10分。最高不超過30分。	按實際情況加減分
	30	基金安全	日常考核	門診標誌	主動發現並配合醫保監督檢查部門查處冒名就醫等騙保行為的每例加10分。最高不超過50分。	按實際情況加分
	31	配合工作	日常考核	門診標誌	籤訂《廣州市社會醫療保險定點醫療機構評估長期護理保險待遇項目的補充協議》的，加20分。

說明：1.評分總分為1000分，得分不超過1000分；2.考核扣分在各考核類別的基本分值範圍內扣完為止；相關服務量、醫療費用等數據以醫療保險信息系統申報數據為準。

附件2

家庭醫生籤約服務2020年度考核內容及評分標準

序號	考核項目	考核內容	評分標準	總分值
1	績效評價	衛生健康行政部門牽頭開展績效評價分數	按衛生健康行政部門提供的實際得分	100
2	籤約參保人就診情況	籤約基本服務包滿一年的參保人實際就診情況（50分）	統計籤約滿一年的參保人實際就診的人數佔籤約總人數比例，實際就診率考核得分=實際就診人數÷籤約滿一年參保人數×50分。	100
		基本服務包醫療服務項目支付標準落實情況（50分）	統計籤約滿一年的實際就診參保人享受家庭醫生籤約服務的平均費用，是否符合服務包價格標準。職工、居民各佔25分。 平均就診費用考核得分=平均就診費用÷基本服務包醫保基金支付標準×25分。 總分=城鎮職工平均就診費用考核得分+城鄉居民平均就診費用考核得分
3	現場考核	家庭醫生籤約服務政策宣傳情況（20分）	未設立宣傳欄的扣8分，未公布基本服務包收付費標準或服務包適用對象的，扣12分。政策宣傳內容有誤的，每項扣2分。	100
		家庭醫生籤約服務申請項目明細（25分）	從信息系統調取5位參保人籤約數據，與醫院提供協議書進行對比是否一致，發現申請項目不一致，每例扣5分。不足5名者，按實際籤約人數抽取。（該項如經查實，需按違規問題予以相關處理）
		家庭醫生籤約服務就診費用明細 （25分）	在信息系統抽取5位參保人的就診費用明細，與醫療機構his系統、登記本、化驗單或者治療單等進行核對，發現費用明細不符的，每例扣5分。（該項如經查實，需按違規問題予以相關處理）
		參保人調查問卷 （30分）	隨機抽取籤約基本服務包的5位參保人進行回訪調查，統計平均分。（申請基本服務包人數少於5人的，按實際選點人數進行回訪）。

附件3

廣州市市直醫保定點醫療機構年度考核項目與評分標準

類別	序號	考核項目	考核內容	評分標準	基本分值	備註
市直醫保服務基礎管理情況	1	組織建設	（1）市直醫保管理是否有專人負責、分工是否明確	①未指定單位領導及專職管理人員負責市直醫保業務的扣10分；②市直醫保管理分工不明確的扣10分。	20	現場考核評分項目（考核方式：查閱醫療機構內部文件）
	2	制度建設	（2）市直醫保管理規章制度是否健全	①未制定醫院配套市直醫保管理規章的扣5分；②未制定市直醫保處方管理、市直醫保檔案資料管理等制度及具體措施的缺少一項扣5分；③沒有建立市直醫保處方、病歷自評自審制度的扣15分。	20	現場考核評分項目（考核方式：查閱醫療機構內部文件）
			（3）定點醫療機構是否制定年度市直醫保相關工作規劃	醫院書面材料中未提及當年度市直醫保相關工作的扣5分。
	3	文件管理	（4）市直醫保文件是否按規定管理	①市直醫保文件資料未歸檔管理的扣10分；②本年度印發的市直醫保文件資料保管不齊全的扣10分。	20	現場考核評分項目
	4	配合市直醫保工作	（5）是否積極配合市直醫保管理部門的工作	①報送市直醫保月度結算報表不及時的（比正常報送時間遲3個月以上），每次扣5分；②不能按要求及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料、或其他要求反饋的結果的，每次扣10分；③不按政策的要求配合市直醫保管理部門進行日常監督檢查工作的，每次扣20分；④年度考核自評不符合要求的，扣20分。	80	日常考核
			（6）市直醫保「三個目錄」匹配工作	定點醫療機構HIS系統目錄信息與市直醫保信息系統目錄信息不相同，每例扣10分。
			（7）是否按要求變更基本信息	①出現遷移、分立、合併等情況未及時通知市醫保中心的，扣20分；②未按規定及時到市醫保中心申請辦理基本信息相關變更手續的，扣10分。
	5	培訓考核	（8）對市直醫保相關政策的內部培訓、學習情況	每年度至少內部組織1次市直醫保相關政策培訓及考試，缺少培訓記錄的扣20分。	50	日常考核，其中：第8項內容同時在現場考核
			（9）參加市直醫保相關培訓情況	參加市直醫保管理部門組織的市直醫保有關培訓，每缺勤一次扣5分。
	6	諮詢投訴處理	（10）提供市直醫保「三個目錄」查詢服務情況	未能以任何方式向保障人員提供市直醫保「三個目錄」查詢服務的扣20分。	40	現場考核評分項目
			（11）是否及時處理市直醫保相關投訴	①沒有設置受理市直醫保投訴的電話、意見箱的，扣20分；②沒有及時（超過5個工作日的）處理投訴箱內關於市直醫保的舉報信件，每例扣10分。
為保障人員提供醫療服務情況	7	物價收費	（12）是否執行醫療服務價格收費標準及市直醫保規定	①現場查看收費系統，抽查診療項目收費價格：不按醫療機構級別收費標準規定執行的，每查實一例扣10分（參加公立醫院改革的定點醫療機構抽查10項，不參加公立醫院改革的定點醫療機構抽查20項）。②擅自增加收費項目、分解收費項目多收費、重複收費的，每查實一例扣10分。	40	日常考核，其中：①第12、14項內容同時在現場考核中抽查；②第12項：僅針對費用低的按費用高的項目進行錄入以及重複收費、多收費的情形
			（13）藥品售價是否執行物價部門有關規定	藥品售價未按照物價部門有關規定執行的，每查實一個人次或一個藥品品種扣10分（參加公立醫院改革的定點醫療機構抽查10項）。
			（14）是否公開常用藥品和主要醫療服務價格	常用藥品和主要醫療服務價格標準不公開的，扣10分。
	8	市直醫保財務管理	（15）市直醫保財務管理情況	①未建立完善的財務制度和會計制度，每例扣10分。②定點醫療機構在市直醫保費用年度結算結束後，財務部門未按規定及時核銷結算不予支付的醫療費用，仍虛掛往來帳目，每例扣10分。	30	日常考核，同時在現場考核中抽查
	9	待遇支付	（16）是否確保保障人員正確享受市直醫保待遇	①拒絕按政策規定為保障人員提供正常就醫服務的，每例扣10分；②自行設置限額、降低市直醫保保障人員醫療待遇保障標準，每例扣5分。③無正確指引符合準入標準的保障人員及時辦理（一類、二類）門診特定病種，影響保障人員市直醫保待遇的，每例扣5分。④在定點醫療機構可提供或目錄範圍內有可替代的藥品、材料及其他醫療衛生物品，卻以各種方式引導保障人員外購在定點醫療機構使用，每例扣10分。	200	日常考核，其中：①17、18、20-22項內容同時在現場考核中抽查；②17項：醫療機構能提供已進行身份核對的資料，且確實存在持卡人與身份證信息難以甄別區分的情形除外
			（17）保障人員身份核查	①不按規定校驗市直醫保就醫憑證的，每查實一例扣5分；②對於持廣州市社會保障卡就醫的保障人員，未嚴格落實通過「社會保障卡讀卡器」獲取就診人員信息的規定即予記帳結算的，每查實一例扣5分；③因未切實履行職責致冒用保障人員資料辦理門診、（一類、二類）門診特定病種、住院記帳的，每查實一例扣20分。
			（18）是否存在虛報、欺詐等情況	①門診、（一類、二類）門診特定病種、住院虛報醫療項目騙取市直醫保經費支出的，每查實一例扣100分。②主動參與、配合冒名記帳就醫的，每查實一例扣200分；③掛床住院、虛假住院、或者其他以欺詐、偽造證明材料等違規手段騙取市直醫保經費支出的，每查實一例扣200分。
			（19）是否正確結算醫療待遇	①將原應由工傷保險、生育保險基金或者他方責任人支付的醫療費用，錯誤申報市直醫保結算，每查實一例扣20分。②存在將非疾病治療項目、各種教學性、科研性、臨床驗證性的診療項目、藥品等市直醫保經費不予支付費用的項目進行記帳結算情況的，每例扣10分。
			（20）是否按已核定的科目開展服務	超衛生行政部門規定的範圍開展診療項目或申報的項目與實際開展情況不符的，每例扣20分，最高扣40分。
			（21）是否按要求提供有關票據	①票據列印是否完整、準確，未主動及時為保障人員如實提供標準格式的門診、（一類、二類）門診特定病種、住院費用清單和財稅部門專用票據的，每例扣5分；②不能提供保障人員就醫的財稅部門專用票據存根聯或複印件的，每例扣10分。
			（22）是否存在串換診療項目或藥品的情況	存在將診療項目或藥品串換為其他診療項目或藥品進行收費情況的，每例扣30分。
			（23）其他違規情況	組織或協助變賣使用市直醫保經費所得藥品、醫用材料的或其他違反國家、省、市直醫保政策的情形，參照相關就醫管理的有關條款，視情節輕重進行扣分。
	10	門診就醫管理	（24）門診處方填寫、保存情況	抽查50份門診處方用於（24）至（26）項核查，①門診處方填寫（主要包括姓名、性別、年齡、身份證號碼或市直醫保證號、疾病診斷等基本信息）不完整、不規範的，每例扣2分，最高扣20分；②市直醫保處方等病案資料未按規定統一管理的，扣10分。	60	其中：第24-26項是現場考核評分項目
			（25）門診合理用藥情況	①門診用藥劑量控制（按市直醫保政策相關規定），超過劑量控制標準的，每例扣5分；②有其他不符合《廣東省基本醫療保險診療常規》（以下簡稱《診療常規》）藥物治療規範的，每查實一例扣5分。
			（26）門診合理診療情況	不符合《診療常規》規定治療及檢查的，每查實一例扣5分。
	11	門診特定病種管理	（27）門診特定病種審核、歸檔情況	（一類、二類）門診特定病種審核是否準確、資料是否完整、是否歸檔，資料不完整的，每例扣5分；審核不準確、資料沒有歸檔的，每例扣10分，最高扣30分。	60	現場考核評分項目
			（28）門診特定病種處方填寫、保存情況	抽查20份（一類、二類）門診特定病種處方用於（29）至（30）項核查，①處方填寫（主要包括姓名、性別、年齡、身份證號碼或市直醫保證號、疾病診斷等基本信息）不完整、不規範的，每例扣2分，最高扣20分；②市直醫保處方等病案資料未按規定統一管理的，扣10分。
			（29）門診特定病種合理診療情況	①（一類、二類）門診特定病種用藥劑量控制（按市直醫保政策相關規定），超過劑量控制標準的，每例扣5分；②（一類、二類）門診特定病種診療是否合理，缺乏針對性治療、僅有輔助治療或過度診療的，每例扣5分；③不符合《診療常規》規定用藥、治療及檢查的，每查實一例扣5分；
	12	住院就醫	（30）是否執行出入院標準	隨機抽取年度內市直醫保住院病歷用於（31）至（35）項核查：①不符合《診療常規》規定辦理出、入院的，每例扣10分；②故意延長保障人員住院時間的，每例扣50分。	100	現場考核評分項目，其中第31項：保障人員中途自動要求出院的除外；定點醫療機構主動要求核減該筆記帳費用的除外
			（31）是否做到合理診療	①出院帶藥超量（超過7天量）或將出院醫囑中的診療項目及醫療服務設施費用納入統籌記帳的，每例扣20分；②經確認存在不符合《診療常規》規定用藥、治療及檢查的，每查實一例扣5分。
			（32）提供「市直醫保三個目錄」以外的用藥、診療項目及服務設施是否徵得保障人員或家屬同意	①未徵得保障人員或家屬籤字同意的，每查實一例扣 10分；②已籤字但未列出具體項目的，每查實一例扣 10分；項目列出不全的，扣5分。
			（33）參保人員就醫信息系統、病歷記錄核對情況	①從上述病歷中核查：保障人員基本信息、就醫診斷、發生費用、用藥等信息，在病歷醫囑、市直醫保信息系統、醫院HIS系統核對是否一致，信息不一致的，每份病歷扣10分。②不按規定如實上傳病案首頁、出院小結、疾病診斷的，每份病歷扣10分。
			（34）抽查住院保障人員在院情況	按照在院保障人員人數1%-5%的比例，隨機抽查在院保障人員，發現保障人員不在院的，每查實一例扣20分。
	13	滿意度調查	（35）保障人員對就醫情況的滿意程度	在上述核查的住院保障人員中隨機選取不少於2名住院保障人員進行滿意度調查：滿意度應在80分以上，未達到80分的，按照每低5分扣10分。	30	現場考核評分項目
	14	服務數量	（36）門診服務量	評定期年度內，年內門診服務數量達到120人次（按市直醫保保障人員就醫結算人次）。	30	日常考核（按本評定期結算結果進行考核）
			（37）住院服務量	評定期年度內，年內收治住院數量達到12人次（按市直醫保保障人員就醫結算人次）。	30
信息系統建設及管理情況	15	信息系統建設	（38）開展醫保信息系統建設或改造工作	不配合開展醫保信息系統建設或改造工作，推進本單位HIS系統改造，實現與醫保信息系統數據交換無縫對接的，每次扣10分，最高扣20分。	20	日常考核
	16	信息系統安全	（39）信息安全管理	加強做好院內信息安全管理工作，如因醫院原因造成市直醫保系統遭受網絡攻擊的，每次扣50分。	50	日常考核
	17	信息系統管理	（40）系統日常升級維護	不配合做好醫保信息系統日常升級，或不及時處理院內各類系統故障而影響醫保系統正常使用的，每次扣10分。最高扣30分。	30	日常考核
醫療費用控制情況	18	費用控制	（41）保障人員年次均門診費用增長率	保障人員年次均門診（指普通門診）費用增長率不超過15%（根據衛生行政部門規劃，該定點醫療機構的醫療任務發生明顯改變者除外），每超過一個百分點扣5分（因醫療收費標準調整除外)。成為定點醫院不足3年的，相關基準數據取自評定期前上一年度的醫療費用結算結果，門診費用增長率=本評定期年次均門診費用÷評定期前上一年度的年次均門診費用平均值×100%；成為定點醫院3年或3年以上的，相關基準數據取自評定期前兩個年度的醫療費用結算結果，門診費用增長率=本評定期年次均門診費用÷評定期前兩個年度的年次均門診費用平均值×100%。	30	日常考核
			（42）保障人員年次均住院費用增長率	保障人員年次均住院費用增長率不超過15%（根據衛生行政部門規劃，該定點醫療機構的醫療任務發生明顯改變者除外），每超過一個百分點扣10分（因醫療收費標準調整除外)。成為定點醫院不足3年的，相關基準數據取自評定期前上一年度的醫療費用結算結果，住院費用增長率=本評定期年次均住院費用÷評定期前上一年度的年次均住院費用平均值×100%；成為定點醫院3年或3年以上的，相關基準數據取自評定期前兩個年度的醫療費用結算結果，住院費用增長率=本評定期年次均住院費用÷評定期前兩個年度的年次均住院費用平均值×100%。	40
其他項目	19	受處理情況	（43）受社會醫療保險經辦機構處理情況	在日常檢查或專項檢查中因違反市直醫保有關政策規定受到整改處理的扣80分，受通報處理的每次扣150分；受到暫停定點關係處理的，每次扣260分。	按實際情況減分	日常考核
			（44）受衛生健康、醫療物價等部門處理情況	因違反衛生健康、醫療物價等部門有關政策規定受到通報或以上等級處理的，每次扣100分。
	20	媒體宣傳	（45）是否在社會發表有關市直醫保的不當言論	①在社會發表不當或不正確的關於市直醫保政策的言論，誤導保障人員的，每例扣10分。②對市直醫保政策進行誤導性、欺騙性廣告宣傳的，每例扣20分。	按實際情況減分
	21	信息保密	（46）是否遵守保密規定	違反保密規定，未經相關部門批准，私自洩露市直醫保管理信息每例扣200分。	按實際情況減分
	22	市直醫保經費安全	（47）是否按時繳交醫療費結算周轉金	拖欠未還市直醫保醫療費結算周轉金，3個月≤拖欠時間<6個月，扣20分；6個月≤拖欠時間<1年，扣30分。（拖欠時間自收到書面追繳通知之日始計算）	按實際情況減分
			（48）主動實施反欺詐、反冒領市直醫保待遇的行為	主動發現並配合市直醫保監督檢查部門查處冒名就醫等騙保行為的每例加2分。最高不超過50分。	按實際情況加分
說明：
1.評分總分為1000分，得分超過1000分的，按照1000分計算；「加分與扣分情形」欄目由市直醫保經辦機構確認填寫；
2.基本分值僅代表考核內容在考核類別中所佔的比重。考核扣分在各考核類別的基本分值範圍內扣完為止；相關服務量、醫療費用等數據以醫療保險信息系統市直醫保子系統數據為準。

附件4

部室評分項目及評分標準（2020年度）

此表評分項目針對未在附件2《 廣州市社會保險定點醫療機構履行服務協議情況年度考核項目與評分標準》中列出，但其他日常經辦規定和協議中需要醫院配合的內容；部室評分滿分為1000分，最終得分取全部部室對該定點醫療機構評分數的平均分。

序號	部室名稱	評分項目	評分標準	要求醫療機構配合的依據（文件或者協議名）
1	基金財務部	1.定點醫療機構是否按規定及時辦理銀行結算資料變更的手續；	未按規定及時交送的，每次扣500分。	《廣州市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》（以下簡稱《協議書》）
		2.定點醫療機構是否按財會制度規定及時辦理清算不予支付醫療費用的財務處理	發現一項扣500分
2	費用審核結算部	1.定點醫療機構是否按規定及時完整提供專家病歷評審所需資料。	1.未及時提供相關資料，每次扣200分；	《協議書》
			2.提供資料不完整，每次扣100分；
		2.定點醫療機構是否配合安排專家參與病歷評審工作。	3.定點醫療機構不配合安排專家參與病歷評審工作，每次扣100分。
		3.定點醫療機構對專家的評審意見是否及時整改。	4.對專家提出的評審意見，應整改而未及時整改的，每例扣100分。
		定點醫療機構是否按規定及時對年度清算結果進行核對並對有異議的結果於有效時限內以書面形式反饋	對年度清算結果有異議未按規定及時反饋的，每例扣200分。	《協議書》
		定點醫療機構是否按照我市異地就醫相關政策要求開展相關工作。	未按要求落實我中心關於國家或省相關部門相關工作要求，經查存在問題造成不良影響的，扣500分。	1.《廣東省內/外醫療保險參保人異地就醫指定定點醫療機構醫療服務補充協議》 2.《協議書》
3	特殊待遇事務部	是否配合我中心做好城鄉居民醫保經辦服務管理工作，並在提供必要的服務場地、信息系統查詢方面給予支持。	1.未提供場地、設施用於設置城鄉大病服務專窗（駐點或巡點）的，扣250分；有設置專窗，但設置地點欠合理的（遠離收費處或出入院處，或其他不便於參保人前往的情況），扣50分。	《協議書》
			2.未許可商保專員開展城鄉醫保住院病人身份核查、參保人滿意度調查的，扣100分。
			3.未提供醫保系統查詢權限，且未安排人員配合商保專員對參保人信息進行查詢的，扣50分。
			4.對商保專員日常巡查中發現的問題不處理或處理不及時的，每次扣50分。本項100分，扣完即止。
			5.醫院醫保工作負責人對商保專員日常工作職責不了解的，扣50分。

附件5

廣州市社會保險定點醫療機構年度考核自評表（2020年）

（填寫說明：1.請勿缺項，如根據本院情況無法填寫，請在項目對應空格中補充說明；2.請於現場考核時提交本表）

醫院蓋章                                填報時間：      年      月      日

醫院名稱		機構編號
填表部門		聯繫人
聯繫電話		自評分數
自 評 報 告	（可另附頁）

附件6

2020年年度考核現場檢查工作廉政反饋表

填表單位（蓋章）：                            填表日期：

被檢查單位地址
被檢查單位現場負責人姓名：                                 聯繫電話：
檢查日期		對工作人員現場檢查工作總體評價（好、一般、差）
市醫保中心現場檢查工作在遵章守紀方面存在的問題	請如實在以下各項具體內容後的「□」內打「√」： 一、有無利用工作名義或個人職權關係，向被檢查單位謀取個人非法私利。（□有□無） 二、有無接受被檢查單位的任何紀念品、禮品、禮金、消費卡和有價證券。（□有□無） 三、有無讓被檢查單位支付或補貼餐費、交通費，有無私自使用被檢查單位的交通工具。（□有□無） 四、有無參加被檢查單位安排的宴請、旅遊、娛樂和聯歡等活動。（□有□無） 五、有無利用檢查工作時間看病購藥，或打招呼帶親屬朋友看病購藥，（□有□無） 六、有無以打招呼等任何方式影響或幹擾檢查業務的開展，或洩露與檢查業務有關的工作秘密和信息。（□有□無） 七、有無故意擺「架子」、找「岔子」，刁難被檢查單位，製造障礙和拖延檢查時間。（□有□無） 八、有無向被檢查單位推銷商品或介紹業務。（□有□無） 其它需要反映的問題：
對市醫保中心現場檢查工作的意見和建議	籤名：

註：請填寫好此表後郵寄到廣州市越秀區梅東路28號廣州市醫療保險服務中心1003室，郵編510600。請於檢查後5個工作日內寄出，逾期視為無意見；廣州市醫療保險服務中心紀檢監督電話：87653171。