蚌埠市懷遠縣基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議
甲 方： 懷遠縣醫療保障基金管理中心
法定代表人或委託代理人： 孫 睿
地 址：懷遠縣南大街45號
郵政編碼： 233400
聯繫電話： 0552-8051310
乙 方：
名 稱：
法定代表人或委託代理人：
地 址：
郵政編碼：
聯繫電話：
為保障基本醫療保險（以下簡稱「醫保」）參保人員的合法權益，規範定點醫療機構醫療服務行為，維護醫保基金安全，促進醫保制度可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》（安徽省人民政府令第284號）、國家醫療保障局《關於當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）、安徽省醫療保障局《關於發布安徽省基本醫療保險定點機構協議範本的通知》（皖醫保發〔2019〕9號）等法律法規及相關政策，經甲乙雙方協商一致，就基本醫療保險醫療服務有關事宜籤訂如下協議。
第一條（依法依規）
甲乙雙方應當認真貫徹國家、省及市醫療保障、衛生健康、市場監管（藥品監督）等部門的相關規定，保障參保人員享受基本醫療保險待遇，共同做好醫保管理和服務工作。
第二條（範圍對象）
本協議適用範圍為本市行政區域內基本醫療保險、大病保險和醫療救助。乙方提供醫療服務的對象包括：□城鎮職工參保人員、□城鄉居民參保人員、□異地就醫參保人員、□其他保障人員。
第三條（服務範圍）
乙方所提供的醫療服務應當符合衛生健康行政部門許可的診療科目和執業範圍。根據定點醫藥機構分類管理規定，乙方具備以下為蚌埠市基本醫療保險提供協議管理服務的資格：
□一類醫保定點醫療機構，為參保人員提供醫療服務的範圍,包括：□普通門診、□住院、□常見慢性病門診、□特殊慢性病門診、□其他。
□ 二類醫保定點醫療機構，為參保人員提供醫療服務的範圍,包括：□普通門診、□常見慢性病門診、□其他。
□ 三類醫保定點醫療機構，為參保人員提供醫療服務的範圍,包括：□普通門診、□其他。
□城鄉居民門診統籌醫療服務。
第四條（雙方權利）
甲乙雙方應當依照國家、省和市有關政策法規，正確行使職權。雙方有權監督對方執行相關政策法規和履行職責的情況，向對方提出合理化建議，舉報或投訴對方工作人員的違法違規行為。
甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道並公布，對參保人員維護合法權益、醫療服務質量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。
第五條（甲方義務）
甲方應及時通過部門網站、微信公眾號、專題會議等向乙方通報醫保法規政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫保管理有關的培訓，接受乙方諮詢，按協議約定向乙方撥付應當由醫保基金支付的醫療費用。
第六條（乙方義務）
乙方應當建立健全醫保管理服務部門，明確院級領導分管醫保工作，配備專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，做好醫保管理工作，為參保人員提供合理必要的醫保服務。
第七條（醫保宣傳）
甲乙雙方均應採取多種方式向社會開展醫療保險宣傳，公布醫保基金監督舉報電話，並向參保人員宣傳醫療保險政策、就醫結算流程及醫療服務內容等。乙方應當在本機構的顯要位置懸掛定點醫療機構標牌，應向參保人員提供醫療費用查詢服務和費用清單，並承擔解釋責任。
第八條（醫保醫師）
甲方建立醫保醫師管理制度，及時維護本統籌地區為參保人員提供醫保服務的醫師信息庫並實行動態管理。乙方應及時向甲方提供醫師資質、執業信息及變動情況，並對醫務人員開展醫保政策培訓。
乙方應當將本單位醫保醫師信息錄入醫院信息管理（HIS）系統，醫保費用結算時按要求將相關信息傳送至經辦機構進行匹配。不得將未籤訂或暫停醫保醫師協議關係的醫師處方和醫囑納入醫療保險費用結算。
對納入醫師庫的醫務人員所發生的符合規定的醫療費用，甲方予以支付，如在醫療服務中嚴重或多次違反醫療保險規定的，甲方可根據情節，暫停或終止其醫保醫師資格，暫停期間或終止資格後發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
第九條（審核監督）
甲方通過醫保信息監控系統等方式對乙方的醫療服務行為及醫療費用進行實時監控，定期或不定期開展監督檢查，並將監控和監督檢查情況及時反饋給乙方。
乙方應當對甲方在監督檢查中查閱參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應當予以保密。乙方應確保向甲方提供的資料和傳輸的醫療費用數據真實、及時、準確、完整。因提供不實資料、傳輸虛假數據產生的經濟和法律責任由乙方承擔。
在引入控制不合理醫療費用第三方審核機制後，一類、二類醫保定點醫療機構，提供的醫療服務原始病歷資料和費用清單由第三方逐份審核，並接受甲方的監督，保證審核的準確性、公平性和科學性。
第十條（處理措施）
甲方可基於監督檢查結果，對乙方的違約行為按照第七章違約條款進行處理。
第十一條（診療原則）
乙方應嚴格遵循醫保和衛生健康行政部門有關規定，按照醫療服務質量管理與控制指標的要求，為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務。
第十二條（身份核驗）
參保人員就醫時（包括掛號、診治、記帳收費、出入院和轉診轉院等），乙方應當對其身份進行核驗，發現證件無效、人證不符的，不得進行醫療保險費用結算。如非甲方授權，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡（或其他就醫憑證）。發現有騙保嫌疑情形的，應當及時報告甲方。
第十三條（意外傷害）
乙方收治意外傷害參保人員住院時，首診醫生應如實書寫醫療文書並註明意外傷害原因。對於明確不屬於醫保支付範圍的，乙方應告知參保人員，停止醫保結算。對於需進一步確認的，乙方先按自費病人處理，待醫保經辦機構核實後方可納入醫保支付。
第十四條（出入院管理）
乙方應當嚴格執行出、入院和重症監護病房收治標準，不得推諉和拒絕符合住院指徵的參保人員住院治療；不得將不符合入院標準的參保人員收治住院；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續，參保人員拒絕出院的，應當自通知其出院之日起，停止醫療保險費用結算。乙方應加強住院病人管理，住院病人在床率上午必須達到100%，其他時間不少於85%，一級（含）以上護理的住院病人必須24小時在床，低於標準的，甲方可按不在床人次和乙方上年度住院次均統籌記帳費用予以拒付。
第十五條（就診記錄）
乙方應當為參保人員就醫建立病歷，並妥善保存備查。門診與住院病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。
乙方應當做到住院醫囑、病程記錄、檢查結果、治療護理單記錄和票據、費用清單等相吻合。
第十六條（知情同意權）
乙方應當保證參保人員知情同意權。參保人員住院期間需使用非醫保範圍內的藥品、醫療服務項目、醫用材料、特需服務等費用，須由參保人員個人全部負擔的，乙方應事先徵得參保人或其家屬同意，並籤字確認（無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應當由其監護人籤字確認），急診、搶救等特殊情形除外。
第十七條（外檢外購）
乙方應當充分利用參保人員在其他醫療機構所做的輔助檢查結果，避免不必要的重複檢查，增加參保人員負擔。參保人員在就診期間，因治療需要且本院沒有需院外購藥、檢查、化驗等費用，應由院醫保辦按規定辦理相關手續後，對符合醫保支付範圍的醫療費用，由乙方統一納入。
第十八條（轉診轉院）
乙方應當建立健全雙向轉診轉院和轉科制度，嚴格掌握市外轉診轉院標準。乙方確因醫療技術和設備條件限制，或參保人員要求轉市外治療的，乙方應按甲方相關規定辦理。參保人員在住院期間需院內轉科治療的，乙方不得中途辦理出院結算手續。
第十九條（特殊慢性病門診）
乙方承擔特殊慢性病認定職責的，應當嚴格按照本統籌區的特殊慢性病認定標準進行認定，不得出具虛假的特殊慢性病認定證明。
乙方應為特殊慢性病門診患者建立就醫檔案，特殊慢性病門診病歷、處方、檢查化驗報告單等由乙方保管；乙方為特殊慢性病門診患者提供醫療服務時，應使用與特殊慢性病病種密切相關的用藥和治療，嚴格把握併發症指徵,控制用藥品種和劑量。因治療需要院外購藥、檢查、化驗的，由乙方醫保辦履行審批手續，對符合醫保支付範圍的醫療費用，乙方應給予記帳處理。對於乙方違規和不合理的醫療費用，甲方將不予支付。
第二十條 （常見慢性病門診）
乙方應建立健全常見慢性病門診內部管理制度，為常見慢性病門診患者建立就醫檔案，常見慢性病門診專用病歷、處方、檢查化驗報告單等由乙方保管；乙方為常見慢性病門診患者提供醫療服務時，應使用與常見慢性病門診病種密切相關的用藥和治療，嚴格把握併發症指徵，控制用藥品種和劑量，儘量滿足常見慢性病門診用藥，並允許職工醫保常見慢性病患者持乙方處方到選定定點藥店購藥。
參保人員因治療需要，必須在院外購藥、檢查、化驗等費用，應由參保人員選定醫院醫保辦和定點藥店按規定辦理相關手續後，對符合醫保支付範圍的醫療費用，按常見慢性病門診相關規定執行，對於乙方違規和不合理的醫療費用，甲方將不予支付。
常見慢性病門診持證人員到外地探親、旅遊或出差超過30日以上的，由本人提出書面申請，經治醫生書寫用藥劑量，普通探親不得超過3個月劑量，出國帶藥不得超過6個月劑量，且不得跨年度帶藥；職工醫保，超過3個月以上的，患者在外地選擇一家二級以上醫保定點醫院就醫購藥，然後回定點醫院記帳報銷。
第二十一條（基本原則）
乙方應當嚴格按照安徽省基本醫療保險藥品目錄、安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄，以及醫保支付標準和有關政策，為參保人員提供合理、必要的基本醫療服務。乙方應優先配備國家基本藥物。
乙方應當建立醫保目錄外項目使用分析評價制度，嚴格控制自費項目的使用比例，切實減輕參保人員個人負擔。
乙方應當按照省和本統籌地區醫療服務項目和價格收費標準及其說明等規定進行收費。
第二十二條（進銷存管理）
乙方應當嚴格按照醫療保障、衛生健康、市場監管（藥品監督）行政部門的規定，購進、使用、管理藥品和醫用材料，及時調整藥品供應結構，確保醫保目錄內藥品的供應。
藥品及醫用材料應當保存真實完整的購進和使用記錄，並建立真實、完整、準確的購銷存臺帳。藥品、醫用材料的購進記錄應當包含名稱、規格、劑型（型號）、產地、批准文號、數量、價格等信息，確保其使用的可追溯性，就診刷卡小票須有購藥人確認籤字，確保可追溯，甲方可以根據醫保管理的需要調查了解上述信息。
第二十三條（合理用藥）
乙方對參保人員用藥應當嚴格掌握目錄內部分藥品的限定支付範圍並留存用藥依據便於甲方核查。
乙方應當採取措施鼓勵醫師按照先甲類後乙類、先口服製劑後注射製劑、先常釋劑型後緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。
乙方應按照《處方管理辦法》規範處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全的法律法規。醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規範、藥品說明書中的藥品適應症、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對於某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當註明理由。
第二十四條（合理治療）
乙方應當加強合理用藥、合理診療、合理檢查管理，嚴格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的適應症和禁忌症。
乙方應當規範診療，按照醫療診療項目、服務設施管理有關規定執行。乙方應當嚴格掌握各項化驗、檢查的適應症，不得將特殊檢查項目(如彩超、CT、MRI等）列為常規檢查。特殊檢查項目陽性率應當達到 70 %以上。檢查檢驗費用佔總醫療費的比例不得超過 40 %。
乙方應當建立大型設備檢查及高值醫用材料使用等內部審批制度，嚴格執行醫保行政部門制定的收費標準，不得自立項目收費、超標準收費、分解收費、串換項目收費等。
（一）診療項目對碼要落實專人負責制，對碼必須準確無誤，不得隨意改變對碼編號及項目。
（二）乙方應當嚴格執行國家、省、市關於診療項目管理的有關規定。所使用的診療項目應當在醫囑上記錄，未在醫囑上記錄診療項目所發生的醫療費用，甲方不予支付。
（三）乙方各項診療項目收費應以實際運用的檢測檢驗方法相對應的物價收費標準收費。
第二十五條（特殊藥品、醫用材料、服務項目）
乙方應建立特殊藥品、醫用材料（含植入類醫療器械）和醫療服務項目內部管理制度，按國家、省和統籌地區醫保政策相關規定，嚴格掌握其適用範圍，並保存相關使用記錄。
第二十六條（新增服務項目）
乙方未經省級醫療保障和衛生健康部門批准的新增醫療服務項目，甲方不予支付。
第二十七條（結算原則和管理職責）
乙方應當按省、市相關政策收費。未經醫療保障和衛生健康行政部門批准的項目不得收費，不得自立項目收費，不得提高收費標準、套用或分解收費。甲方可對乙方申請納入醫保結算的項目費用標準進行管控，並對其收費項目進行監督檢查。乙方應當指定專人負責醫保結算管理，掌握醫保結算政策，明確工作職責，並將專職結算管理人員名單報甲方備案。甲方應當根據需要組織乙方專職結算管理人員進行業務培訓，乙方應保持經辦人穩定，如有變更及時備案，並做好繼任工作移交和培訓 。
第二十八條（費用結算）
乙方應按照醫保相關規定為參保人員即時結算醫療費用。參保人員在乙方就醫結算時，只需交納按規定應當由參保人員個人承擔的費用，乙方應開具專用票據，票據上需按醫保要求，明確顯示醫保相關項目支出。其餘費用由甲方按本協議向乙方支付。無特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現金結算醫療費用。乙方開展異地就醫聯網結算服務的，應積極幫助異地就醫參保人員實現即時結算費用。
第二十九條（結算費用申報）
乙方應當以實際業務發生為原則，認真核對申報數據，不得申報與實際銷售或提供服務不符的費用。三類定點在每月5日前，其他定點在每月10日前統計，將上月參保人員的實際結算信息匯總後完成網上醫療費用結算申報工作和匯總表等資料報甲方，次年1月10日前完成年度醫保結算對帳網上申報，將紙質對帳表報甲方，並按醫保規定留存相關資料備查。
第三十條（醫療費用審核）
甲方通過智能審核、人工覆審和組織第三方專家評審等方式對乙方申報的醫療費用進行審核。甲方發現乙方申報費用有不符合醫保支付規定的，應當及時告知乙方並要求說明理由。乙方應當在10個工作日內向甲方做出說明。甲方不認可，可組織相關專家進行評定，專家組評定結果為最終結果。其不合理費用視為違規費用，甲方不予支付（扣減）。逾期不說明的，甲方可拒付（扣減）有關費用。
甲方可採取隨機抽查的方式對乙方申報的醫療費用進行審核，住院費用的抽查比例不低於總量的5％。審核查實的違規費用，甲方可按抽查比例放大後予以拒付。
第三十一條（支付方式）
甲乙雙方應嚴格執行省、市醫保行政部門有關醫保支付方式的政策規定並進行費用結算。
（一）普通住院
□甲方根據本統籌區醫保基金收支預算情況，按照國家、省和統籌地區規定對乙方本年度醫保付費實行總額控制。甲方可將乙方的年度預算總額分配到月使用，確定每月預撥額度，按月與乙方結算。職工醫保：乙方普通住院、特殊慢性病門診申報費用在月份預算計劃內的，甲方按規定支付；超出月份額度的，超出部分甲方暫緩支付，年末根據年終評價結果予以清算。城鄉居民醫保：乙方普通住院、住院單病種、住院分娩申報費用在月份預算計劃內的，甲方按規定支付；超出月份額度的，超出部分甲方暫緩支付，年末根據年終評價結果予以清算。
□職工醫保參保人員在乙方住院，對乙方申報的統籌基金記帳費用，按 元/床日的標準向乙方支付；城鄉居民按 元/床日的標準向乙方支付。
□職工醫保參保人員在乙方住院，對乙方申報的統籌基金記帳費用，甲方按比例向乙方支付，剩餘部分根據年終評價結果予以清算。
（二）特殊慢性病門診
□職工醫保：乙方特殊慢性病門診申報費用在月份預算計劃內的，甲方按規定支付；超出月份額度的，超出部分甲方暫緩支付，年末根據年終評價結果予以清算。
□職工醫保：參保人員在乙方特殊慢性病門診就診，對乙方申報的統籌基金記帳費用，甲方按比例向乙方支付，剩餘部分根據年終評價結果綜合考慮予以清算。
□城鄉居民醫保：參保人員在乙方特殊慢性病門診就診，甲方根據收費標準和乙方提供的醫療服務數量，對乙方申報的統籌基金記帳費用，按 % 比例向乙方支付。
（三）按病種付費
□甲方對《關於優化調整基本醫療保險收付費病種項目及價格標準的通知》（蚌醫保發〔2019〕22號）規定的病種醫療費用，實行按病種付費。病種支付標準由甲乙雙方協商談判確定。
□乙方同一主要診斷和治療方式的所有病例均納入按病種付費管理；治療期間發生的全部費用（除特殊約定的項目外）納入按病種付費範圍，乙方不得在收取或變相收取其他醫療費用。
（四）常見慢性病門診
□甲方對乙方常見慢性病門診醫療費實行按項目付費。甲方對乙方申報常見慢性病門診統籌基金記帳費用，職工醫保按90%的比例進行支付，剩餘部分根據年終評價結果予以清算；城鄉居民醫保按 % 的比例進行支付。
（五）個人帳戶資金
甲方對乙方申報的各類醫療費中個人帳戶記帳費用，職工醫保
按100%的比例進行支付，城鄉居民醫保按100%的比例進行支付。
（六）商業保險公司承辦的各項記帳費用
□乙方申報的各類醫療費中發生的商業保險公司承辦的各項記帳費用，乙方按保險公司要求及時提供相關資料，由保險公司按籤訂的服務協議規定支付。
（七）財政兜底和民政救助醫療費用
□財政兜底和民政救助醫療費用，由定點醫院記帳後，由相關部門支付。
（八）院前急救
□甲方對乙方為基本醫療保險參保人員提供的院前急救醫療服務按實際統籌基金和個人帳戶記帳額支付。
第三十二條（年度評價）
甲方與乙方建立醫保基金風險分擔機制，結合日常檢查和年終評價結果，乙方的年度醫療費用低於或超出年度總額，雙方按有關規定執行。
每三十三條（醫療費用撥付）
甲方對乙方申報的醫療費用，甲方審核認定後，按付費方式規定計算應支付金額，並在30個工作日內按應付金額撥付。遇特殊情況需進一步核實的，可暫緩支付。
被甲方拒付的醫療費用，乙方應當按規定及時作相應的財務處理。不得與甲方作掛帳處理。
第三十四條（醫療事故糾紛處理）
參保人員與乙方發生醫療事故糾紛並涉及醫療費用結算的，乙方應當及時報告甲方。在醫療事故處理未完結之前，相關醫療費用甲方暫不予支付。經鑑定確認乙方有責任的，乙方責任範圍內及後續治療醫療費用甲方不予支付。已支付的需追回相關費用。
第三十五條（智能監控）
甲乙雙方應當按照醫保行政主管部門智能監控管理要求，充分利用醫保智能監控（含審核）系統（以下簡稱「監控系統」）監管醫療服務。監控系統發現乙方界定清楚的違規行為，甲方可直接通過監控系統進行處理；甲方發現違約疑點時，應及時反饋至乙方，乙方應當及時處理，不得影響參保人員結算。
第三十六條（醫保控費）
甲乙雙方按照國家、省和本統籌地區的相關規定，共同管控醫保醫療服務，確保醫療費用的增長速度與社會經濟發展水平以及醫保基金安全相協調。
第三十七條（監督檢查）
甲方或受甲方委託的相關機構可定期、不定期對乙方執行醫保政策和履行醫保服務協議情況進行監督檢查，乙方應當予以配合，並準確完整提供醫療服務有關的材料和數據。乙方為異地參保人員提供聯網結算醫療服務的，甲方應實施監督檢查，乙方的違約行為按本協議相關條款處理。
第三十八條（聯動監管）
按照省（市）醫保聯動監管工作要求，其他統籌地區委託甲方對乙方實行監督檢查或稽核調查的，乙方應予以配合。其他統籌地區對乙方（含科室、醫務人員）作出暫停結算、暫停協議、解除協議、不購買乙方科室和醫務人員醫療服務的處理時，甲方可同步執行。
第三十九條（費用分析）
甲方建立醫療費用分析制度，對乙方、乙方科室和醫務人員提供醫療服務的醫療費用指標進行分析。
乙方應根據本協議的要求建立院內醫療費用分析制度，合理科學分解各項指標。可於每季度第一個月向甲方說明上季度醫療費用的管控情況。
第四十條（防止過度醫療）
乙方應加強內部科室和醫務人員的管理，制定費用管控具體措施，促使其提供合理診療服務，不得採用不當激勵方式，嚴防過度醫療。
第四十一條（嚴控服務不足）
乙方應對醫療服務成本進行嚴格管理，嚴控服務不足，保證服務質量和參保人利益，不得因指標管控推諉拒收病人；不得將超過指標控制的醫療費用轉嫁給參保人員自費。
第四十二條（滿意度評價）
甲方建立參保人員滿意度評價制度，對乙方提供醫保服務的態度、技術水平和醫療費用、醫保工作等進行綜合評價。參保人員滿意度可由甲方委託第三方進行。
第四十三條（協議評價）
甲方根據醫保政策和本協議的約定對乙方進行定期或不定期檢查，檢查結果與年終清算、次年總額預算、信用等級管理和協議續籤等掛鈎。甲方對乙方提供的異地就醫聯網結算服務與本地就醫服務一併進行年度評價。
第四十四條（通報發布）
甲方可對乙方的醫療服務違約行為、醫療費用的對比分析情況、醫保檢查和評價結果等向相關部門、參保單位、參保人員和公眾媒體等進行通報發布。
第四十五條（信息系統管理職責）
乙方應當指定部門及專人負責醫保信息管理，明確工作職責，合理設置管理權限，並將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應當根據需要組織乙方專職管理人員進行業務培訓。
第四十六條（信息系統要求）
乙方應當按本統籌地區醫保信息系統的技術和接口標準，配備醫保聯網相關的設施設備，經醫保信息部門驗收系統合格後實現與醫保信息系統有效對接；乙方與醫保信息部門連接的信息系統在與其他外部網絡聯網時要採用有效的安全隔離措施，保證乙方的網絡與網際網路物理隔離。乙方需要因升級、硬體損壞等原因重新安裝本地系統、更換網絡運營商時，須到醫保信息部門備案，並經醫保信息部門重新驗收後方可與醫保信息系統對接。
第四十七條（資料庫建設要求）
甲方按照國家和省要求建立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用材料，以及疾病病種、醫療機構基本情況、醫保醫師、醫療設備等基礎資料庫。基礎資料庫內容涉及乙方的，乙方應當準確真實提供。
第四十八條（資料庫維護）
甲方更新的醫保資料庫應及時通知乙方，乙方應當及時更新維護本地系統。乙方的基本情況、醫保醫師、醫療設備設施、藥品和醫用材料等新增、變更信息應及時維護至甲方信息系統。
第四十九條（智能監控系統）
甲方建立醫保智能監控系統，乙方信息系統應有效與之對接，將醫保智能監控（或審核）規則嵌入醫院信息系統。甲乙雙方共同設定智能監控（或審核）規則時，甲方應徵求乙方的意見，規則確定後要告知乙方。
第五十條（乙方軟體要求）
乙方應當建立醫生（護理）工作站，保證醫囑（護理）記錄的可追溯性。甲方的醫保結算系統、醫保智能監控系統延伸到乙方的醫生（護理）工作站和藥品、醫用材料、試劑等購銷存管理系統時，乙方應當予以配合。
第五十一條（數據及時上傳）
乙方確保向甲方傳輸的參保人員就醫、結算、疾病診斷及其他相關信息真實準確，不得人為篡改作假。參保人員發生的醫療服務和費用數據應實時傳輸至甲方信息系統，最遲應在醫療服務行為發生後24小時內上傳，未按時傳輸的乙方應當說明原因。
第五十二條（信息安全管理制度）
甲乙雙方應當嚴格遵守國家、省和本統籌地區信息系統安全管理的相關規定，制定信息安全管理制度並有效執行。雙方應協調做好醫保信息系統的安全工作，保障網絡暢通、系統穩定運行，確保數據傳輸高效、參保人員結算方便快捷，保證參保人員基本信息和結算信息的完整性、準確性和安全性。雙方不得洩露參保人員參保就醫信息。
第五十三條（應急預案）
甲乙雙方應當制定應急預案，任何一方的信息系統出現故障並影響到參保人員就醫的，須及時通知對方且啟動應急預案。因信息系統故障暫時不能結算的，乙方應做好解釋工作，待故障排除後再行結算。如故障導致長時間無法結算的，乙方可實行手工結算，甲方應當予以支持。
第五十四條（甲方違約責任）
甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫保行政部門督促甲方整改或對相關人員做出處理：
1.違規籤訂服務協議或者故意拖延、拒絕與符合條件的醫療機構籤訂服務協議的；
2.未及時告知乙方醫保政策和管理制度、操作流程變化情況的；
3.剋扣或者無正當理由不按時支付基本醫療保險基金的；
4.丟失或者篡改基本醫療保險基金記錄的；
5.騙取或者協助他人套取、騙取基本醫療保險基金的；
6.違規收取資料費、評估費等費用，或者利用職務便利收受財物；
7.工作人員違反其它有關廉潔規定的；
8.未依法履行基本醫療保險經辦服務職責的其他行為。
第五十五條（乙方違約責任）
（一）乙方有下列違約情形之一但未造成醫保基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理。拒不整改的，暫停撥付直至整改完成。
1.未按本協議要求落實管理措施的；
2.醫療費用異常增長過快的；
3.未按甲方要求及時、真實準確、完整提供紙質或電子資料的；
4.未保障參保人員知情同意權，不向其提供刷卡清單小票，費用明細清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續的；
5.未按《病曆書寫基本規範》、《處方管理辦法》等規定書寫醫療文書的；
6.收費印章與基本醫療保險定點醫療機構名稱不相符的；
7.拒絕為符合入院指徵的參保人員進行醫保結算，或拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準將未達到出院標準的參保人員辦理出院的；
8.未建立藥品、醫用材料進銷存臺帳；
9.以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動，誘導醫療消費的；
10.未及時處理參保人員投訴和社會監督反映問題的；
11.其他醫保服務管理不規範的行為。
（二）乙方有下列違約情形之一併造成基金損失的，視其情節輕重予以暫停撥付、拒付（追回）違規費用、扣除2倍違規金額等處理。情節嚴重、逾期不改的，可暫停1~3個月的醫療保險結算關係。
1.未有效核驗參保人員醫保就醫憑證，造成被他人冒名頂替就醫的；
2.發生重複、分解、過度、超限制範圍等違規診療行為導致增加費用的；
3.未經甲方核准擅自使用新增診療項目，並納入醫保基金支付的；
4.違反用藥管理規定，超限定使用範圍及適應症用藥，無指徵超療程或超劑量用藥等，藥品收費違反有關規定的；
5.參保人員出院帶藥超量，帶檢查或治療項目出院的；
6.進銷存臺帳不能做到帳帳相符、帳實相符的；
7.醫保藥品庫、診療目錄庫對照管理混亂的；
8.乙方提供的票據、費用清單、處方、醫囑、檢查結果及病程記錄等不吻合，或與實際使用情況不一致的；
9.拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫，或拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準將未達到出院標準的參保人員辦理出院的；
10.要求參保人員在住院期間到門診或另設自付帳號交費；
11.未按要求及時上傳醫保數據的；
12.未按照病種結算試用範圍及認定標準進行上報，造成結算標準偏高的；
13.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的；
14.由於醫保服務管理不規範造成基金損失的其他行為。
（三）乙方有下列違約情形之一的，甲方視其情節輕重予以拒付（追回）違規費用、扣除3倍違規金額等處理。逾期不改的，可暫停3~6個月醫療保險結算關係，直至解除服務協議。
1.發生重複收費、分解收費、超標準收取或者自定標準收取費用的；
2.超出《醫療機構執業許可證》準許範圍或執業地址開展醫療服務；將科室或房屋對外承包、出租給個人或其他機構，並以乙方名義開展醫療服務；
3.分解住院，將不符合入院指徵的參保人員收治入院；
4.信息系統未達到甲方要求，未按照甲方提供的接口規範進行程序開發和改造的；
5.未經甲方允許，隨意修改伺服器和網絡配置或擅自修改HIS收費系統中關於醫療保險相關數據的；
6.誘導醫療消費，情節輕微的；
7.其他造成醫療保險基金損失的行為或違反本協議約定的行為。
（四）乙方有下列違約情形之一的，甲方應追回違法違規費用，並扣除5倍違規金額。情節嚴重的，應當解除醫保定點服務協議。
1.掛名住院，將不符合入院指徵的參保人員收治入院；
2.通過串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金的；
3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的。
（五）乙方有下列違約情形之一的，甲方應當對乙方作出解除協議處理，對已支付的違規費用予以全額追回。被解除服務協議的定點醫療機構，3年內不得申請醫保定點。
1.通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫療服務、虛記費用等方式，故意騙取醫保基金的；
2.為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的；
3.協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
4.被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的；
5.拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；
6.未建立或無健全財務管理制度，財務管理混亂，造成嚴重基金損失的；
7.有組織誘導消費，造成基金嚴重損失或情節嚴重的；
8.其他造成嚴重後果或重大影響的違約行為。
第五十六條（恢復結算關係）
乙方應在被暫停醫保結算關係期滿前15個工作日內，向甲方提出書面申請，經甲方驗收達到醫保相關政策規定後方可恢定點醫療機構醫保結算業務；逾期未提出書面申請的，解除服務協議並終止醫保結算關係。
第五十七條（醫保醫師違約責任）
納入醫保醫師管理的乙方醫務人員，在醫療服務過程中違反醫保規定但未造成醫保基金損失的，甲方可依據情節，作出約談、限期整改等處理；對有騙取醫保基金行為的，視情節嚴重程度給予停止1-5年醫保結算資格處理，對其提供醫療服務發生的醫療費用不納入醫保結算，並將違規行為通報醫療保障和衛生健康行政部門。
第五十八條（違規違法責任）
甲方發現乙方或醫保醫師在醫保活動中涉嫌違反法律或行政法規的，甲方應提請行政部門進行行政處罰或由行政部門移送司法機關依法追究刑事責任。
第五十九條（相關調整）
協議執行期間，國家法律、法規和政策有調整的，應按新的規定執行。甲乙雙方也可對本協議進行相應修改和補充，其效力與本協議同等。
第六十條（乙方信息變更）
協議履行期間，乙方的名稱、執業地址、所有制形式、法人代表（含實際經營者和管理者）、股權等發生變化時，本協議自動中止。乙方可在 15 個工作日內向甲方提供相關材料申請續籤協議，甲方根據情況適時組織評估後，對其資格重新確認或重新籤約。逾期未申請的，甲方有權終止協議。
乙方的醫療機構類別、診療科目、床位數、醫療保險管理服務部門負責人發生變化時，必須在 15個工作日內向甲方提供相關材料進行備案。逾期未備案的，甲方有權中止履行協議。
乙方因法人代表、機構名稱、股權轉讓等與第三方所產生的經濟糾紛，甲方不承擔任何責任。
第六十一條（協議終止）
有下列情形之一的，本協議終止。
（一）雙方協商一致的；
（二）乙方停業或歇業（特殊情況經甲方認可的除外）；
（三）因不可抗力致使協議不能履行的；
（四）法律、法規及國家和省醫保政策規定的其他情形。
協議履行期間，一方如需終止協議的，應提前30天通知對方（協議明確終止的除外）。終止、解除、緩籤協議的，甲乙雙方應共同做好善後工作，保證參保人員正常就醫。
第六十二條（協議時效）
本協議有效期自2020年1月1日起至2020年12月31日止，協議期限 1 年。
第六十三條（備案留存）
本協議一式三份，甲乙雙方籤字蓋章後生效，各執一份，另一份送同級醫療保障行政部門存檔。
甲方： （籤章） 乙方： （籤章）
法人代表：（籤名） 法人代表： （籤名）
年 月 日 年 月 日
蚌埠市懷遠縣基本醫療保險定點醫療機構醫療服務補充協議
甲 方： 懷遠縣醫療保障基金管理中心
法定代表人或委託代理人： 孫 睿
地 址：懷遠縣南大街45號
郵政編碼： 233400
聯繫電話： 0552-8051310
乙 方：
名 稱：
法定代表人或委託代理人：
地 址：
郵政編碼：
聯繫電話：
年 月
根據安徽省醫療保障局《關於發布安徽省基本醫療保險定點機構協議範本的通知》（皖醫保發〔2019〕9號）、《關於做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）、《蚌埠市懷遠縣基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議範本（試行）》等規定，經甲乙雙方協商一致，就基本醫療保險醫療服務有關事宜籤訂如下實施細則。
第一條 乙方（建制鄉鎮衛生院）負責轄區內村衛生室（社區衛生服務站）門診補償的政策培訓、業務指導和監督管理，承擔主體監管責任，甲方（縣醫保中心）負責隨機抽查。
第二條 乙方應當設置宣傳專欄和公示欄，及時公布診療服務項目、收費標準、補償信息等。
第三條 乙方要根據規定的執業許可範圍以及自身醫療服務能力開展診療活動，超範圍執業甲方將不予補償。
第四條 乙方送外檢（驗）的項目費用，應由乙方開具票據，納入醫保統一結算。
第五條 乙方在參保人員出院時，可提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），一般不超過7天量，長期慢性病不得超過30天量，品種數原則上不得超過4個(特殊情況除外)。
第六條 乙方按照自身醫療級別使用國家和省醫保藥品目錄外藥品：蚌埠市內省級醫療機構醫保藥品目錄外藥品使用不得超過總藥品費用的15%、三級、二級醫療機構醫保藥品目錄外藥品使用不得超過總藥品費用的10%、一級醫療機構不得使用醫保藥品目錄外藥品。乙方目錄外藥品使用超過上述規定比例的部分予以扣除並返還到基金專戶。
第七條 乙方各項診療項目收費應以實際運用的檢測檢驗方法相對應的物價收費標準收費，不得自立項目收費，不得提高收費標準、套用或分解收費。
第八條 乙方經批准的新收費項目，要憑批准文件和有關材料向甲方申請，未經甲方同意，其費用不予支付。
第九條 特殊慢性病門診申報費用在月份預算計劃內的，甲方按規定支付；超出月份額度的，超出部分甲方暫緩支付，年末根據年終評價結果予以清算。
甲乙雙方統一執行省、市按病種收付費政策。乙方同一主要診斷和治療方式的所有病例均納入按病種付費管理；治療期間發生的全部費用（除特殊約定的項目外）納入按病種付費範圍，乙方不得在收取或變相收取其他醫療費用。
甲方對乙方常見慢性病門診醫療費實行按項目付費。甲方對乙方申報常見慢性病門診統籌基金記帳費用按照規定比例支付。
第十條 乙方三費漲幅不得超過上年度同期5%，超過部分按照規定扣減基金。因新技術、新設備、新科室、特殊專科等因素導致的三費漲幅超過5%的，由乙方書面說明，甲方進行分析，確定是否合理。乙方開展新技術、新設備、新科室、特殊專科等要到甲方提前備案。
2020年縣內城鄉居民參保患者普通住院（含特殊慢性病住院）次均住院費用定額標準是：縣域醫共體牽頭醫院不超過4500元（非醫共體牽頭二級定點醫療機構不超過 4000元）；縣域城區內一級民營醫療機構不超過 元，縣域農村執業的一級醫療機構和鄉鎮衛生院（含分院）不超過 元。參照大病保險盈虧風險共擔原則，縣域內醫療機構次均住院費用超定額標準的，醫保基金根據不同幅度進行扣減：超過5%以內的（含5%），屬於社會經濟發展產生的浮動誤差，不予扣減；超5%以上50%以內（含50%）的扣減費用=（實際次均住院費用-次均住院費用定額）×補償人次×實際補償比×0.5；超50%以上的扣減費用=（實際次均住院費用-次均住院費用定額）×補償人次×實際補償比×0.7。
三費和次均住院費用實行獨立平行統計核算，但不重複計算扣減，按照就高不就低方法扣減。
第十一條 甲方根據醫保政策和本細則的約定對乙方進行定期或不定期檢查，檢查結果與年終清算、次年總額預算、信用等級管理、醫保醫師和協議續籤等掛鈎。
第十二條 未按時傳輸參保人員就醫、結算、疾病診斷及其他相關信息的乙方應當說明原因，未說明原因的視同違規。
第十三條 違約行為
（一）乙方有下列違約情形之一但未造成醫保基金損失的，甲方對乙方作出約談、限期整改等處理。拒不整改的，暫停撥付直至整改完成。
1.未按本協議要求落實管理措施的；
2.醫療費用異常增長過快的；
3.未按甲方要求及時、真實準確、完整提供紙質或電子資料的；
4.未保障參保人員知情同意權，不向其提供費用明細清單、出院病情證明等資料的；
5.未按《病曆書寫基本規範》、《處方管理辦法》等規定書寫醫療文書，未造成基金流失的；
6.收費印章與基本醫療保險定點醫療機構名稱不相符的；
7.未及時處理參保人員投訴和社會監督反映問題的；
8.其他醫保服務管理不規範的行為。
（二）乙方有下列違約情形之一但未造成醫保基金損失的，甲方對乙方作出約談、限期整改和扣罰一定數額協議違約金等處理。
1.拒絕為符合出院指徵的參保人員進行醫保結算；拒收、推諉病人；減少服務或降低服務標準將未達到出院標準的參保人員辦理出院的。上述行為經查實後按照每例病人3000元收取違約金；
2.未建立藥品、醫用材料進銷存臺帳每次收取10000元違約金；進銷存臺帳不能做到帳帳相符、帳實相符的，按照1000元/個品種收取違約金；
3. 不在醒目位置按照要求設置醫保專項宣傳欄（宣傳欄最低標準為1.2×2.4米）的;不按月公示參保人員補償信息的（本月公示上月）；不按照規定公示外傷住院患者基本情況的。上述查實每次收取1000元違約金；
4.故意收集、滯留參保人員身份證件的，按照2000元/張收取違約金。
5.未上傳醫保數據超過24小時的每次收取2000元違約金；
6．收農村建檔立卡貧困人口住院預交金的每例收取5000元違約金；
（三）乙方有下列違約情形之一併造成基金損失的，甲方拒付（追回）違規費用、扣除2倍違規金額等處理。情節嚴重或逾期不改的，可暫停1~3個月的醫療保險結算關係。
1.未有效核驗參保人員醫保就醫憑證，造成被他人冒名頂替就醫的；
2.發生過度、超限制範圍等違規診療行為導致增加費用的；
3.未經甲方核准擅自使用新增診療項目，並納入醫保基金支付的；
4.違反用藥管理規定，超限定使用範圍及適應症用藥，無指徵超療程或超劑量用藥等，藥品收費違反有關規定的；
5.參保人員出院帶藥超量，帶檢查或治療項目出院的；
6.醫保藥品庫、診療目錄庫對照管理混亂的；
7.乙方提供的票據、費用清單、處方、醫囑、檢查結果及病程記錄等不吻合，或與實際使用情況不一致的；
8.要求參保人員在住院期間到門診或另設自付帳號交費；
9.未按照病種結算試用範圍及認定標準進行上報，造成結算標準偏高的。違反單病種收付費相關文件規定的；
10.以包幹收取或減免醫藥費用等方式將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的；
11.由於醫保服務管理不規範造成基金損失的其他行為。
（四）乙方有下列違約情形之一的，甲方拒付（追回）違規費用、扣除3倍違規金額等處理。情節嚴重或逾期不改的，可暫停3~6個月醫療保險結算關係，直至解除服務協議。
1.發生重複收費、分解收費、超標準收取或者自定標準收取費用的；
2.超出《醫療機構執業許可證》準許範圍或執業地址開展醫療服務；將科室或房屋對外承包、出租給個人或其他機構，並以乙方名義開展醫療服務；
3.分解住院、疊床住院、將不符合入院指徵的參保人員收治入院；
4.信息系統未達到甲方要求，未按照甲方提供的接口規範進行程序開發和改造的；
5.未經甲方允許，隨意修改伺服器和網絡配置或擅自修改HIS收費系統中關於醫療保險相關數據的；
6．參保患者住院期間，一人辦理住院手續，多人治療或虛延住院天數，虛增住院費用的；無特殊原因不及時為已出院參保患者辦理出院補償手續，並繼續發生費用的；
7.誘導醫療消費，情節輕微的；
8.其他造成醫療保險基金損失的行為或違反本協議約定的行為。
中止期結束，協議可繼續履行。定點醫療機構提出中止服務協議時間不得超過6個月，原則上超過6個月視為終止服務協議。定點醫療機構的部分人員或科室有違反服務協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
發生下列情形之一的，服務協議可以中止：
1.經辦機構根據績效考核，發現對醫保基金安全和參保人權益可能造成較大風險的；
2.經辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當中止協議的；
3.未按規定向經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
3.定點醫療機構主動提出中止協議的；
發生以下違約行為之一的，應終止服務協議，並向社會公布：
1.服務協議有效期內累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
2.經辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當終止協議的
3.以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
4.定點醫療機構停業或關閉後未按規定向經辦機構報告的；
5.被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
6.法定代表人或主要負責人不能履行義務，或有違法失信行為的
9.定點醫療機構主動提出終止協議的；
（五）乙方有下列違約情形之一的，甲方應追回違法違規費用，並扣除5倍違規金額。情節嚴重的，應當解除醫保定點服務協議。
1.掛名住院，將不符合入院指徵的參保人員收治入院；
2.通過串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金的；
3．將有他方責任外傷轉為無他方責任外傷住院治療並報銷的；或將有他方責任（無他方責任）外傷轉化為正常疾病住院治療並報銷的；
4．滯留或收取參保人員證件騙取醫保基金的；
5．籤約服務存在虛假籤約套取醫保基金的；
（六）乙方有下列違約情形之一的，甲方應當對乙方作出解除協議處理，對已支付的違規費用予以全額追回。被解除服務協議的定點醫療機構，3年內不得申請醫保定點。
2.為非定點醫療機構（與定點醫療機構籤訂合同報經辦機構備案的第三方服務機構除外）、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的；
3.協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
4.被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的；
5.拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；
6.未建立或無健全財務管理制度，財務管理混亂，造成嚴重基金損失的；
7.有組織誘導消費，造成基金嚴重損失或情節嚴重的；
8.其他造成嚴重後果或重大影響的違約行為。
第十四條 醫療事故發生的醫藥費用因乙方瞞報、造假等導致基金流失的，除追回補償基金外，乙方承擔每例20000元違約金，同時通報給縣衛生健康行政部門進行處理。
第十五條 本協議有效期自2020年1月1日起至2020年12月31日止，協議期限 1 年。本協議內容同時適用一體化門診統籌村衛生室、社區服務站、各類診所。建制鄉鎮衛生院代表本單位和轄區內一體化門診統籌村衛生室（社區衛生服務站）統一與甲方籤訂本協議，協議籤訂後具有同等約束力。醫院、衛生院和各類診所直接與甲方籤訂。
第十六條 本協議一式三份，甲乙雙方籤字蓋章後生效，各執一份，另一份送同級醫療保障行政部門存檔。
甲方： （籤章） 乙方：（籤章）
法人代表：（籤名） 法人代表： （籤名）
年 月 日 年 月 日