手衛生是洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱，是針對醫護人員在工作中存在的交叉感染的風險而採取的措施。中華預防醫學會醫院感染控制分會主任委員、中南大學湘雅醫院教授吳安華接受採訪時表示，院感防控的重點在於傳播途徑的隔絕。事實上，醫務人員的手衛生便是預防和控制醫院感染最重要、最簡單、最有效和經濟的方法。
2020年5月5日，是第11個世界手衛生日。基於此，動脈網本篇文章對手衛生進行概念、相關標準和指南普及，同時也對國內外手衛生市場的發展現狀、相應對策、市場容量和參與者進行了梳理。
全球手衛生的發展淵源
手衛生的歷史可以追溯至19世紀中期。
1847年，維也納總醫院爆發產褥熱流行，匈牙利婦產科醫生Ignaz Semmelweis 調查發現，在一家產褥熱婦女死亡率高達10%的醫院，工作人員需要承擔解剖屍體的教學任務，有時剛解剖完屍體便需要去幫助產婦接生。
為此，他提出，讓所有醫務人員在診療操作前，均使用含氯的消毒水洗手。經此之後，產婦死亡率直降到了2%以下。但由於有限的科技水平、宗教信仰等多方面原因，這一發現未被當時的醫學界認可，Ignaz Semmelweis 最後也鬱鬱而終。
直到1867年，法國微生物學家Louis Pasteur（巴氏消毒法的發明者）發現了鏈球菌，Ignaz Semmelweis 的發現成果才開始被重視。隨後，醫學界也確定了溶血性鏈球菌是產褥熱發生的關鍵致病菌，而院內的消毒缺乏和交叉感染則是該病菌的重要傳播原因。「雙手消毒」的觀念自此進入醫學。
近年來，隨著激素、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物的廣泛和大量使用，出現了大量的耐藥菌株和變異菌株，致使患者抗生素的選用越來越高級，用量越來越大，這也導致了全球醫院感染率呈逐年上升趨勢。耐藥菌是導致醫院交叉感染的重要原因。而WHO發布的《衛生保健中手部衛生準則》認定，手部衛生是減少衛生保健相關感染和抗菌素耐藥性擴散的主要措施。
目前，中國醫院各科室發生醫院感染的比例存在明顯差異。ICU、血液病病房、血透室、感染科、手術室、產房、急診室、消毒供應室是院內感染的重點關注部門。其中，ICU的感染機率普遍高於其他科室。主要原因是ICU感染環節複雜，醫護人員的手在診療護理過程中與危重病人接觸的機率最高。因此，ICU病房對感染防控的要求更為嚴格，其手衛生設施建設需要符合重症監護病房醫院感染預防與控制規範（WS/T 509）。
手衛生管理相關指南掃描
1961年，美國開始重視手衛生，要求醫務人員接觸患者前後都需要用肥皂洗手，並在全球範圍內率先制定並發布了相關指南。
2004年5月，WHO成立了世界患者安全聯盟，將醫院感染確定為患者安全的首要挑戰，並明確醫務人員的雙手是醫院感染的重要傳播途徑。歷年全球患者安全活動的目標都有「防止醫院感染，嚴格執行手衛生」。也是在這一年，在非典的刺激下，原衛生部醫政司領導相關部門開始著手「醫務人員手衛生規範」的立項制定。下半年，我國也成立了中國患者安全聯盟。
2005年，為了呼籲全世界通過「洗手」這個簡單但重要的動作加強衛生意識，以防止感染傳染病，WHO將每年的10月15日確定為「全球洗手日」，號召世界各國開展用肥皂洗手的活動。特別說明，與洗手日針對民眾不同，手衛生日主要指醫療機構醫務人員甚至患者的手部清潔與消毒。
鑑於衛生保健相關感染事件每年在世界範圍內對數億患者造成的重大損失和影響，在2005年-2006年間，WHO啟動了主題為「清潔衛生更安全」的「全球患者安全挑戰」。作為活動的一部分，WHO也發布了《世衛組織衛生保健中手部衛生準則（最新草案）》，以鼓勵用簡單措施預防這些感染的發生。
「全球患者安全挑戰」是世界患者安全聯盟的一項核心規劃，它將《世衛組織衛生保健中手部衛生準則（最新草案）》與正在開展的血液安全、注射和免疫接種安全、更安全的臨床規範以及安全的水、衛生設施和廢棄物處理方面的行動相結合。此活動關注的問題包括如何改進衛生保健中手部衛生的標準，以及如何協助開展成功的幹預。
2009年，WHO組織世界手衛生項目起草組通過搜尋大量循證證據，編寫並經過反覆修改後頒布了《手衛生技術參考手冊》。該手冊根據循證醫學的方法並引用了大量有利的手衛生科學證據，主要應用於指導衛生保健工作者、培訓者和評估者進行手衛生操作。
同年，我國首個《醫務人員手衛生規範》，歷時五年終於問世，對醫務人員該如何「規範洗手」做出了詳細規定，希望控制高發的院內交叉感染。放眼全球，WHO也在這一年將今後每年的5月5日定為「手衛生日」。
2011年，原衛生部頒布《三級綜合醫院評審標準》，醫院感染控制獨立成章，手衛生也成為了患者安全十大管控目標之一。2013年，原衛生部頒布的《醫院等級評審標準》中也將「手衛生設施、醫務人員手衛生知識知曉率、手衛生依從性、手衛生正確性」納入了重點管理條款，在二級醫院等級評審標準中，將「3.4.2.1醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求」作為核心條款進行管理。
2015年，原衛計委頒布了《醫院感染管理質量控制指標》，將醫務人員手衛生依從率納入監控。
全球手衛生合格標準
如何評價手衛生的合格與否呢？我國於2009年發布的《醫務人員手衛生規範》中有明確，手衛生消毒效果應達到如下要求：衛生手消毒，醫務人員手表面監測的細菌菌落總數≤10cfu/cm ；外科手消毒；醫務人員手表面監測細菌菌落總數應≤5cfu/cm 。
2009年WHO發布的《手衛生技術參考手冊》，提出了「手衛生5個時刻」的概念。介紹了手衛生的五個時刻：接觸患者前、進行無菌操作前、體液暴露後、接觸患者後和接觸患者周圍環境後。
「手衛生的5個時刻」示意圖 圖片來源：手衛生技術參考手冊(WHO)
為了保證手衛生落到實處，醫療機構應該定期進行醫務人員手衛生依從性的檢查、監測與反饋，其目的在於說明醫務人員手衛生的依從性程度，用於評價醫務人員執行手衛生的類型以及手衛生操作的質量。
WHO的手衛生直接觀察法便是通過觀察醫務人員在「5個手衛生時刻」的相應手衛生，用最準確的方法獲取大規模手衛生依從性的數據，從而進行綜合評定，相應地做出手衛生宣傳、教育和培訓等恰當的幹預措施。
直接觀察法是WHO推薦的手衛生檢查方法。直接觀察法簡而言之，就是設立一個觀察員（受過專業培訓），在日常醫療護理活動中，不告知觀察對象的情況下，隨機選擇觀察對象，觀察並記錄醫務人員手衛生時機及執行的情況，計算手衛生依從率，以評估手衛生的依從性。但這一方法在實際過程中，會產生霍桑效應和迴避效應，從而影響到數據的真實性和可靠性。
手衛生依從率的計算方法是：手衛生依從率＝手衛生執行時機數／應執行手衛生時機數×100％。感控工作間創始人吳紅曼介紹，目前全世界手衛生整體依從率在40-50%之間，我國手衛生平均依從率更低。
手衛生的重要性已不言而喻。 但在實際的操作中，手衛生的依從性並不高，主要原因包括：
人員因素：醫務人員尚未真正認識到手衛生的規範性，錯誤認知「戴了手套便不用洗手」「只換手套不洗手」「洗手方法不標準」等；
環境因素：醫院洗手池分布不合理，距離太遠或者常處於損壞狀態；
設施因素：洗手臺未配備肥皂、洗手液、擦手紙巾或速幹手消毒液等；
工作因素：院內患者流動性大，醫生工作循環周期快，龐大的工作量直接或間接地影響了醫務人員的手衛生執行力；
制度因素：醫院管理層不重視，相關培訓活動缺乏，醫務人員手衛生習慣未養成，培訓積極性不高有關。
增加經費原因：手衛生以及環境消毒等成本因為無法收取費用，部分醫療機構從成本角度影響手消毒液購買和使用。
此外，進行手衛生時洗手液可使皮膚角質蛋白變性，降低角質蛋白水分的含量，致使皮膚粗糙、皸裂，尤其在使用質量不佳的產品時。故洗手液對皮膚的刺激致使皮膚菌群失調也是影響醫務人員手衛生依從性原因之一。
手衛生管理的具體方法
1、 提高醫護人員對手衛生的認知水平
《中華醫院感染雜誌》刊登的一篇名為《醫務人員醫院感染認知程度及防護行為調查分析》的文章中寫道，經過調查分析，80.0%醫務人員能做到無菌操作前後及搶救危重患者前後洗手、搶救危重患者時戴口罩；60.0%的人能做到六步洗手法、進病房戴口罩、接觸病歷及患者物品後洗手。但在實際的醫療工作中，無論醫師、護士還是醫技檢驗人員均存在著不規範的操作，因此，醫務人員應當提高自我保護意識，積極預防和控制醫院感染。
另外，社區醫護人員普遍對職業防護及手衛生知識知曉率偏低，大多數社區醫院雖然建立了醫院感染管理組織機構，但管理力度仍不夠。為進一步減少社區醫院的感染，應進一步加強對社區醫院醫護人員醫院感染知識的宣傳、培訓工作，並加大社區醫院感染管理工作的力度；同時嚴格規範病原學送檢，藥敏試驗的結果，可為臨床診治感染提供科學依據，同時也可作為醫院遴選抗菌藥物品種的基礎。
此外，醫院感染的認知程度隨著工齡增長普遍也會增長，工齡長的醫務人員對知識掌握程度更好，表明醫院感染知識的獲得主要來源於上崗後的繼續教育。因此醫院對全院護士定期進行醫院感染知識的教育培訓是非常必要的，尤其是對新上崗的護士更應將醫院感染教育作為崗前教育的重要課程。
在手衛生教育中，手衛生情景教學是比較理想的手衛生教育，需要基於診療場景，以及基於診療場景的感染風險點來進行手衛生教育。不同的崗位有不同的操作點，如何進行手衛生培訓並養成習慣，在這一方面，我國的醫學教育和臨床培訓力度都還很欠缺。
2、改善醫院硬體設施，創造洗手好環境
前文提到，洗手臺等硬體設施會影響醫務人員的手衛生依從性。對此，瑞士的一家高科技企業Smixin推出了一款具有專利技術的非接觸式智能洗手系統，可將洗手液和水通過精密傳感器自動定量輸出，不僅方便了用戶洗手，在WHO建議的20-30秒的洗手時間內，也能夠減少90%的用水，60%的肥皂和紙巾。
美國的自動化手衛生技術領導者Meritech也研發了一套由不鏽鋼製成的獨立的深圓柱體自動清潔系統，在裸手或戴手套的手上，進行一個時長約12秒的全自動消毒和漂洗工作。該系統經過臨床測試，並證明可去除高達95％的顆粒（0.3 或更大）和大多數氯化鈉。
完善硬體設備也能夠提高醫務人員的手衛生依從性。根據《綜合醫院建築設計規範》要求，手術室、產房、導管室、層流潔淨病房、新生兒科、ICU、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重要部門都應配備非手觸式水龍頭。除此之外，醫院也可在重點區域，如病床旁、病房外、治療車、醫廢車等區域或行動裝置上增加免水手衛生裝置的數量。
提高手衛生用品（免洗手消毒液、洗手液、肥皂等）的質量，緩解其引起的皮膚敏感，也可以提高手衛生依從性。
3、軟體輔助提高依從性
醫院手衛生規範大多是注重手衛生生物監測結果，而對於手衛生依從性的監測沒有完整的規範。基於此，一批致力於用科技的力量提高手衛生依從性的國內企業出現了：
3.1物聯網技術：
上表可見，基於物聯網傳感器來進行手衛生依從性管理，是信息化企業對手衛生依從性管理的主要切入點。傳統的手衛生依從性監測依靠人工抽查統計或設立觀察員監督，效率較低。隨著醫療物聯網的發展與興起，這種需要嚴格流程化控制的情況得到了改善。
物聯網傳感器可以有效替代人類對環境的感知能力，更加精準和實時地識別醫務人員的手衛生狀態，進而在各個需要執行手衛生操作的時刻，一方面通過發出警告來提醒醫務人員，通過傳感器接入的通信網絡，自動在服務後臺保存記錄，作為考核依據。
物聯網解決方案執行流程：
基於物聯網的解決方案大多由智能胸卡、區域識別裝置、液壓識別器、物聯網網關和醫療物聯網平臺構成。
智能胸卡與醫務人員綁定，可實現人員的關鍵位置識別；區域識別裝置則可以激活監控範圍內的胸牌，實現出入口識別、駐留識別和靠近識別；液壓識別器主要用於洗手識別，採用紅外感應自動出液，並通過無線信號向智能胸卡發送洗手開始信號；物聯網網關用於接收智能胸卡接口的各種信號，經過處理後傳送到醫療物聯網平臺進行分析和記錄；物聯網平臺用於設備狀態管理、科室醫務人員管理、手衛生數據存儲和分析等。
3.2：持續改進手衛生質量與PDCA循環理念
醫療機構手衛生須始終堅持，持續改善。PDCA循環又稱戴明環，是非常適合手衛生的質量改進工具，它是美國質量管理學家W.Edward.Deming博士根據客觀規律總結而來的，共分為計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（action）四個階段，是廣泛用於質量管理的標準化、科學化的循環體系。PDCA循環法也是JCI標準（世界公認的醫療服務標準）中最基本、最實用的管理方法之一。
PDCA循環最重要的是將實施細節量化。採取有效實施PDCA循環後，醫院通過系統分析影響手衛生依從性的各個環節，針對每個環節制定整改措施，再細化至各個科室，多部門聯合檢查，才能使手衛生依從性及知曉率均顯著提高。
3.3國外相關企業
相比我國手衛生行業的發展，國外手衛生行業發展顯得歷史悠久：
動脈網列舉了其中比較有代表性的三家企業：
GOJO industries
GOJO Industries於1946年成立於俄亥俄州，其Purell洗手液是全球首款獲得EcoLogo（環保標誌）認證的洗手液。2015年，GOJO推出了可連接Web的PURELL SMARTLINK集成監控系統（IMS）。
IMS是一種使用藍牙低能耗技術的電子手部衛生監控解決方案。該系統監控皂液和消毒劑分配器的使用個數、使用次數和洗手區域出入口的次數，並且可以通過監控洗手設施和區域來計算手衛生的情況，實時捕獲醫務人員手部衛生事件，不需要現有的位置跟蹤基礎設施，同時提供了添加護士呼叫和資產跟蹤等位置功能。
IMS還提供可操作的數據、可定製的報告和專家臨床支持，能夠幫助減少醫院感染，同時提高患者的安全性和愈後。
Surewash
總部位於愛爾蘭的SureWash成立於2010年，基於WHO或NHS clean your hands運動所定義的手衛生技術，提供了端到端的手衛生質量管理系統。SureWash GO是是一種可攜式手部衛生訓練系統，使用實時攝像機來訓練和測試醫務人員和患者手衛生操作的規範與否，並實時在大屏幕顯示給用戶，提供實時反饋。
該設備可以幫助用戶學習WHO建議的六步洗手標準法並建立肌肉記憶。除此之外，它還可以識別工作人員是否「裸露肘部」，幫助用戶達到手部衛生規範，降低感染風險並改善患者愈後。該設備僅重4.5千克，帶有自製模具外殼和定製泡沫，應用場景可擴展至院外。
Proventix Systems
Proventix Systems位於美國阿拉巴馬州伯明罕市，是一家專注於手部衛生合規攝入解決方案和質量改進的技術公司。Proventix的NGAGE系統是一個射頻識別（RFID）網絡和用戶應用程式。
該系統可以收集並向醫院提供手部衛生數據，允許臨床醫生可視化個人手部衛生依從性，通過使用儀錶板提供頂級和粒度分析。在NGAGE系統上，工作人員通過位於分發器上方的主動通信顯示器，以教育和用戶標識內容的形式接收個性化消息。RFID標籤用於監控依從性並創建數據，這些數據被傳輸到中央伺服器，供醫院管理人員和執行人員進行審查。
結語
在醫療專業業務協同場景中，手衛生是最全面、最基礎的患者安全指標。但手衛生的工作，並不能靠監督就能做好。
新技術和設備是推動市場持續增長的原因之一。從手衛生用品的市場來看，受到新冠疫情的影響，洗手液、消毒液等手消品的銷量在2020年第一季度迎來幾何式的增長。以消毒劑為例，據中商產業研究院的《2020年中國消毒劑行業市場前景研究報告》預測， 2020年受新型冠狀病毒疫情影響，我國消毒劑產值增長率將顯著提升，初步估測全年消毒劑產值預計突破115億元。
來自Frost＆Sullivan的一項分析表示，自動和手動分配器的使用，以及手衛生依從性監測技術的融入，使得2017年手衛生市場總值達到了4.469億美元。
歸根究底，手衛生意識增強才是推動手衛生市場發展的最重要因素。意識低、缺少教育和手衛生培訓，以及缺少手衛生標準等原因，是很多國家手衛生市場增長潛力的絆腳石。
所以，手衛生的潛在市場也會因地區不同而不同。手衛生需要一段行為改變的過程，看上去簡單，但在實際管理中困難重重，吳紅曼表示，配套資源是嚴格管理的基礎，而醫學教育，是全員繼續教育實施的關鍵。
*感謝感控工作間創始人吳紅曼提供相關信息
*封面圖片來源：123rf
*參考文章：
中華醫院感染學雜誌《醫務人員醫院感染認知程度及防護行為調查分析》
杭州新華三計算有限公司《基於物聯網傳感器的手衛生依從性管理》
《世衛組織多模式手衛生改善策略實施指南》
《手衛生技術參考手冊（WHO）》
文 | 李成平
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