小兒氣管內導管的選擇:無囊?套囊?

2022-02-07 呼吸重症與肺康復

在過去的幾十年，人們對小兒氣管導管的認識有了很大的提高，氣管導管的設計和製造已有統一的要求。早年所用的逐漸變細的Cole導管和用紅色橡膠製成的導管以及帶有高壓套囊的氣管導管，是對喉部大小及結構不理解的產品，結果引起嬰幼兒拔管後聲門下狹窄和術後喉部併發症較高的發生率，這些產品現已經逐步減少甚至淘汰使用。今天大多數導管是由PVC製成的，其為一次性使用且對氣管黏膜刺激較小。

然而，在選擇帶套囊或不帶套囊的導管上一直存在爭論。長期以來，傳統教育遵循Eckenhoff（1954年）的經典理論，主張帶套囊氣管導管不能用於8~10歲以下兒童，環狀軟骨是該年齡組嬰兒氣道最狹窄處，嬰兒喉部的解剖特徵決定了無囊的氣管導管能密封環形的環狀軟骨，不會施加過多的壓力於氣管壁，因而不需要使用套囊或者甚至是禁忌的。在臨床麻醉中，許多單位常規對8歲以下的小兒採用無囊的氣管導管。雖然，有時候使用無囊氣管導管的呼吸管理會有困難，但這些傳統教育在很大程度上被人們接受。

1. 無氣囊氣管內導管

 氣管導管的大小通常是根據導管的內徑來選用，小兒常使用下列公式選擇合適的氣管導管：（1）年齡（歲）/4+4.5=ETT（ID）；（2）身高（cm）/20=ETT（ID）。也可參考複合變量計算公式選擇合適的氣管導管（下表）。臨床也有採用實際測量方法：（1）畢竟氣管導管外徑與患兒小指末端關節的寬度；（2）比較氣管導管外徑與小兒外鼻孔的直徑。

由於小兒聲門下的解剖特徵存在較大的個體差異，氣管插管時，難以非常準確的選擇合適的導管，因而無囊氣管導管的換管率可能高達28%。使用無囊氣管導管時，經常會遇到下列困境：導管太粗可能導致聲門下狹窄，導管太細可以因為氣體從喉部洩露而使IPPV實施困難，同時較大的漏氣，將消耗大量的揮發性麻醉劑，導致環境汙染；因為有漏氣，二氧化碳波形會變的不可信，肺功能監測不可靠。嚴重時可因PaCO2不穩定而影響通氣功能和氧合功能，並有肺部誤吸的危險。如果氣管導管在25cmH2O時無漏氣，拔管後不良反應事件發生率將增加2.8倍；如果氣管插管的次數大於1，拔管後不良事件發生率可能增加2倍。Suominen（2006年）指出「因為無囊氣管內導管存在最佳尺寸問題，所有的小兒（除了早產兒）都有指徵選用帶套囊的氣管內導管」

2. 帶套囊的氣管內導管

為了達到氣管插管既不損傷喉部組織，又能確保通氣功能，這就涉及對氣管導管的密封問題，現有的無氣囊導管與環狀軟骨往往難以匹配，因而只能藉助帶套囊的氣管導管對氣管實施密封，即插入較細的氣管內導管以減少環狀軟骨內的壓力性損傷，在氣管導管的套囊內加壓以實現對氣管的密封。當帶套囊的氣管內導管被用於8~10歲以下小兒時，已被證明有許多臨床優點，例如：換管率低（幾乎為零）；不需要準備太粗的導管；良好的氣道封閉（通氣/氧合得以保證、二氧化碳波形和呼吸監測可信、可有效防止誤吸、可以實施低流量麻醉等）。

小兒使用帶囊導管也存在不少問題，有待商榷和進一步改進：

（1）帶囊導管的費用可能較無囊導管高，但那是物有所值！因為良好的密封，可減少麻醉劑的消耗，換管率的減少，同時也減少了換管的成本，如果再加上減少環境汙染的社會效益和經濟效益，導管的費用就不是問題了。

（2）套囊的充氣過度

套囊充氣過度的問題並非僅發生在兒科患者，成人同樣有類似問題。應用時必須恰當的評估套囊壓力，可以藉助專門的套囊壓力監測設備，以避免套囊充氣過度。

導管內徑減小，使用帶套囊的導管必將增加導管的外徑，因而會選用小一號內徑的氣管導管其結果可能使得氣道阻力增大、呼吸做功增加；也可能給氣管內吸引帶來困難，致使氣管導管堵塞的機率增加（JamesI：Paediatr Anaesth 2001）。這些因素往往是小兒麻醉醫師在選擇帶囊導管時的最大顧慮。

（4）術後喘鳴/喉頭損傷

喉頭損傷與導管過粗（＞90%）、插管時損傷、反覆插管、長時間插管以及帶套囊導管設計不適當等因素有關。Khine（1997年）和Orliaguet（2001年）的研究發現，使用無囊與帶囊導管，術後喘鳴的發生率兩組相似；使用帶囊導管組換管率低，可避免重複插管而致的損傷，同時氣體洩漏少，新鮮氣體（FGF）和麻醉氣體的需要量明顯少於無囊組（下表）。

（5）套囊的設計不適當

Weiss（2004年）比較了目前臨床使用的帶套囊氣管導管後指出存在缺陷：部分導管套囊位置過高，套囊過長；導管表面缺乏深度標誌或標誌不可靠；由於選材不同或生產廠家的設計理念各異，不同品牌的帶囊導管，相同的內徑但外徑可能不一，而這一點對兒科患者而言是相當重要的。另外，目前還缺少對選擇帶囊導管尺寸大小的較權威的推薦。

3、氣管導管的新動態

理想的帶氣囊導管的特徵應包括：遠側放置套囊；短HVLP套囊；以解剖為基礎設定的深度標誌；聲門下游離套囊導管；能提供選擇尺寸的推薦。

Dullenkopf等（2005年）觀察了500例0~16歲患兒的氣管導管選擇情況，提出氣管導管的推薦尺寸（下圖）。

由於在兒科患者的氣管插管中研究如何選擇帶囊還是無囊的問題上爭論不休，這一專題的臨床研究已有諸多文獻可供參考（Deakers:J Pediatr 1994;Khine:Ansthesiology 1997;Murat: Paedite Anaesth 2003 Newth:J Pediatr 2004;Gerber:AINS2005;Dullenkopf:Acta Anaesthesiol Scaand 2005）。2007年6月完成的歐洲多中心研究能為該問題提供參考依據。

美國心臟病協會（2005年）「心肺復甦和心血管急救國際指南」對小兒氣管導管的選用也有新的描述。舊版（2000年）指南中曾明確表示，帶套囊的氣管導管不能用於8歲以下的兒童。新版（2005年）中已修改為：在住院患兒中，帶套囊的氣管導管與無囊導管一樣能安全地用於嬰兒和兒童（新生兒除外）。在新版復甦指南中還提到，在某些情況（如肺順應性降低、高氣道阻力或存在聲門嚴重漏氣的情況）更推薦使用帶囊套的氣管導管。但同時指出，應合理選擇適當的尺寸的氣管導管並注意導管位置的準確，氣囊壓力應＜20cmH2O。

大量的基礎研究和臨床實踐（James:Paediatr Anaesth 2001;Weiss:Paediatr Anaesth 2006;Golden:Newsl Am Soc Pediatr Anesth 2006）告誡我們：「帶套氣囊導管能安全地用於兒童」，帶套氣囊導管已被證明較無囊的氣管導管具有更多的優點，有利於小兒的氣道管理。因為建議小兒麻醉醫師從現在起，就應當改變小兒氣管導管選擇的傳統觀念！

帶套囊氣管導管能用於：

各種手術過程

ID4.0mm以上

帶套囊氣管導管在下列情況下能安全使用：

套囊壓力監測

適當的帶套囊氣管內導管

具有選擇導管尺寸的介紹

下列情況應首選帶套囊的氣管導管：

誤吸危險

肺順應性降低（腹腔鏡、胸腔鏡以及體外循環手術等）

能精確通氣和控制CO2

嚴重燒傷患兒

需要較長時間IPPV

帶套囊氣管導管在下列情況不能使用：

缺乏對套囊壓力的了解

缺乏合適的帶套氣囊導管

缺乏對導管尺寸的介紹

出生體重＜3Kg（技術原因）

隨著導管生產技術的不斷改進，新一代改良的帶套囊氣管內導管有望問世。展望未來，人們可以通過內鏡觀察以評價套囊的功效；套囊壓力控制器將整合在麻醉監測設備中，以提高套囊導管應用的安全性；技術人員正在研製帶縫隙的套囊氣管導管，可進一步減輕氣管導管對聲門、氣管乃至周圍組織的壓力；屆時，小兒氣道管理將變得更加得心應手且更為安全。

文章來源：2008年中華醫學會全國麻醉學術年會

相關焦點

  • 麻醉中如何選擇氣管導管型號?
    氣管內插管的型號取決於氣管內徑，7.0、7.5,或8. 0mm的氣管內插管適用於大多數 成年人，對於小兒可用如下方法推算：
  • 不同型號導管,插入氣管內的技術路徑及其優缺點
    缺點：經口氣管插管優點：（1）操作簡易方便費時少；（2）可避免鼻腔的損傷；（3）便於吸痰和換藥；缺點：氣管插管尺寸選擇較細的插管增加了對氣流的阻力，4mm的氣管插管氣流阻力是8mm的氣管插管的16倍，因此應選擇適合特定患者的最大直徑的氣管插管
  • 氣管、支氣管插管術——支氣管內插管方法
    因此，當氣管導管插入過深而誤入右主支氣管，或雙腔導管（右側管）插管，在套囊正常充氣後，極容易將右肺上葉支氣管開口堵塞而引起右上肺葉不張。據此，每當完成氣管或支氣管插管以及套囊充氣後，必須立即聽診兩肺呼吸音，以鑑別氣管導管是否誤插過深、誤插入食管，或充氣套囊堵塞右肺上葉支氣管開口。1. 器械的準備：基本同氣管內插管麻醉。需準備F33、 35、 36、 39左側型和右側型雙腔支氣管導管。
  • 每次氣管插管,你都選對管子了嗎?
    氣管插管術(tracheal intubation)：通過口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管）經咽、喉將特製的導管插入氣管內的技術。缺點： 經口氣管插管優點：（1）操作簡易方便費時少；（2）可避免鼻腔的損傷；（3）便於吸痰和換藥；缺點： 氣管插管尺寸選擇較細的插管增加了對氣流的阻力，4mm的氣管插管氣流阻力是8mm的氣管插管的16倍，因此應選擇適合特定患者的最大直徑的氣管插管
  • 科普:氣管插管
    ）或鼻（鼻氣管插管）經咽、喉將特製的導管插入氣管內的技術。缺點：較細的插管增加了對氣流的阻力，4mm的氣管插管氣流阻力是8mm的氣管插管的16倍，因此應選擇適合特定患者的最大直徑的氣管插管。•   男性多用 ID：8.0mm～8.5mm    女性多用 ID：7.5mm～8.0mm•  鼻腔插管多選用 ID：7.0mm—7.5mm•  小兒導管參考下列公式：ID=年齡／4+4.5，    導管插入的深度：(cm)=年齡/2+12氣管導管插入的深度成人深度的確定和估計
  • 氣管插管那些事,一文幫您搞定!!
    氣管插管術(tracheal intubation)：通過口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管）經咽、喉將特製的導管插入氣管內的技術。氣管插管術(tracheal intubation)：通過口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管）經咽、喉將特製的導管插入氣管內的技術。
  • 氣管、支氣管插管術(十二)----氣管內插管併發症
    心血管系交感反應：也稱插管應激反應，表現為喉鏡和插管操作期間幾乎無例外地發生血壓升高和心動過速反應，並可誘發心律失常。採取較深的麻醉深度、儘量縮短喉鏡操作時間、結合氣管內噴霧局麻藥等措施，應激反應的強度與持續時間可得到顯著減輕。插管應激反應對循環系統正常的病人一般無大影響，對冠狀動脈硬化、高血壓和心動過速病人則有可能引起嚴重後果。
  • 氣管插管術(一)
    3.檢查氣管導管外口有無氣體隨呼吸排出，或聽診兩側肺部呼吸音是否一致。確認插管無誤後，再將其和牙墊一起固定。導管插入氣管內的深度成人為4~5cm，導管尖端至門齒的距離18~22cm。　　4.管導管前端氣囊注入空氣5 ml，以封閉導管和氣管壁之間的空隙。併發症1.插管時用力過猛或動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷鼻腔或咽喉部黏膜，引起出血。也可引起下頜關節脫位。
  • 手術基本操作之氣管插管術
    準備工作　　　1．器械及物品準備：　　喉鏡、氣管導管、導管芯、聽診器、牙墊及膠布、局麻噴霧器(1％丁卡因或2％利多卡因)、銜接頭、氣管插管鉗、吸痰管、氧氣、呼吸囊、面罩及麻醉機等。　　(5)右手以握毛筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，如果患者自主呼吸未消失，在患者吸氣之末順勢將導管輕柔地插過聲門而進入氣管。導管插入氣管內的長度，成人為4～5cm，插入深度距離門齒22～24 cm，小兒 2～3 cm。如果使用導管芯，在導管斜口端進入聲門1cm時，要及時抽出。
  • 小兒氣管切開護理(四)氣切套管之金屬、矽膠、塑料區別和護理
    該類型氣管套管由外管、內管和套管芯三部分組成,一般根據外管內徑(mm)和長度分號,其型號由4.5~12號不等,管壁厚3.3mm左右;金屬氣管套管特點   成本較低,由於帶有內管,可隨時拆卸,便於清洗護理,不易堵管;可以長期使用一般不需要更換。但是因為比較硬容易長肉芽，每天需要定時消毒。長期內管消毒,金屬易變色變形致取放困難。
  • 小兒氣管切開之金屬、矽膠、塑料氣切套管的區別和護理
    目前氣切寶寶使用過的氣管套管有三類:金屬氣管套管、塑料氣管套管及矽膠氣管套管。還有一種T型管（之後另外介紹）氣切套管護理嚴格掌握吸痰指徵,保持呼吸道通暢,及時吸痰,定期霧化吸入,注意空氣溼化,套管口覆蓋溼紗布防止異物落入,每日更換切口敷料,防止感染。
  • 簡單解釋一下氣管插管
    氣囊氣囊是位於氣管插管患者端可充氣的區域。氣管插管可能有也可能沒有氣囊。在下面的圖像中，氣管導管1沒有氣囊。氣管內插管2有一個放氣的氣囊，氣管內插管3有一個充氣的氣囊。小兒氣管插管兒童患者的氣管插管比成人氣管插管要小。因為兒科氣管容易受到壓力的損傷，所以大多數兒科氣管插管都是無氣囊的。然而，也有類似成人氣管插管的氣囊插管，使用時必須小心充氣。有多種尺碼可供選擇。
  • ICU氣管插管患者口腔護理指南(AACN)
    確保氣管插管與呼吸機的連接使用了旋轉支架 3. 必要時，採用支架支撐氣管插管或呼吸機管路4. 氣道吸引前，給予高濃度吸氧5. 鬆開並去除舊的固定裝置 6. 如果患者是經鼻氣管插管，那麼要用鹽水紗布或棉籤擦拭導管周圍。（接步驟8）7. 如果是經口氣管插管，要去除牙墊或是口咽通氣道。
  • 如何迅速掌握光棒引導氣管插管術?看這裡...
    ，尋找到照亮氣管的最佳位置，然後輕輕的將光棒向前送入2-3cm越過聲帶，右手固定住光棒位置，左手鬆開下頜，握住導管沿著光棒向前送入氣管。四 仔細觀察光棒在頸部形成光斑的特點、位置以及與甲狀軟骨和氣管的遠近關係，動態調節，尋找可以照透氣管的最佳位置，一定要動態尋找，因為有時插入食管時光斑也很亮，但在氣管內一定比食管更亮。
  • 【原創】-讓氣管切開患者開口說話之—特殊氣切套管(下篇)
    讓氣管切開的患者開口說話，除了使用語音閥（例如PMV），臨床上還有一些特殊的氣切套管可以幫助患者帶著呼吸機開口說話。
  • 急性呼吸衰竭倖存者的氣管內導管大小與誤吸(在吞咽的柔性內鏡評估過程中)之間的關聯研究
    目標：改變氣管導管大小能否減少急性呼吸衰竭拔管後誤吸的發生率。
  • 會厭解剖與氣管插管術+視頻
    軟骨後部有小的黏液腺形成的凹陷 ，並有喉內神經的分支及纖維組織穿過，這意味著在會厭後表面通過這些孔與會厭前間隙相連續。氣管內導管的選擇與準備插管大多數成年人可以接受內徑 ≥ 8毫米的導管；這些導管比較小的管更好，因為它們對於嬰兒和 ≥ 1歲的兒童，使用不帶氣囊的導管，導管直徑=（患兒年齡+ 16）/4，因此：4歲患兒需要直徑為（4 + 16）/4 = 5mm的氣管內導管。如用帶球囊的導管，所選內徑應從推薦公式算出的結果減去0.5mm。有部分軟體可提供相關計算器。
  • 氣管切開插管產品知識分享
    有異物持續經聲門放入氣管內，類似於喝水嗆到的感覺，通常不易耐受，需要持續用鎮靜藥，很難讓病人清醒。    2，口腔內有氣管插管，無法進食。    3，口腔內氣管插管壓迫，出現舌、唇等部位潰爛、感染。    4，不易進行清潔，口內容易積攢細菌，導致感染。    5，聲門無法閉合，口內細菌等容易進入氣道，導致感染。