文章來源： 中華骨科雜誌, 2019,39(2) : 112-120
作者：季偉 劉祺 蔣暉 陳建庭 朱青安
枕頸區穩定主要依靠自身骨性結構的完整性及周圍韌帶、關節囊保持。枕頸不穩常合併或繼發神經脊髓及血管的壓迫損傷等臨床症狀，進而需要早期外科幹預重建其穩定性。後路枕頸固定是目前臨床上枕頸區疾患治療的主要手段。然而，臨床上存在部分患者因先天性或醫源性原因而無法再行後路手術治療。近年來有學者採用前路經斜坡或枕骨髁錨定完成前路枕頸固定融合，主要包括：①前路單純植骨融合，文獻報導1例融合較好，採用單純經口入路完成植骨，但穩定性較差存在移位可能；②異形鈦籠或鋼板固定，文獻報導共35例，採用經口或複合下頜骨劈開、高位頸前咽後入路完成手術，具有較好力學穩定性，臨床應用較為廣泛，多用於枕頸區腫瘤和畸形患者，併發症主要包括術中血管、脊髓及硬脊膜損傷，術後出現飲水嗆咳、不融合、深部感染、死亡；③前路經枕-寰-樞關節螺釘固定，文獻報導7例，採用頸前經皮手術完成，創傷小但置釘路徑要求精準且不易於有效植骨融合，對樞椎置釘點骨質要求較高，適用於上頸椎創傷性不穩、寰樞椎脫位及顱底凹陷。前路枕頸固定的每一種術式均不能適用於所有患者，臨床應用中應依據患者的病情特點、手術硬體條件以及術者的習慣技能採取最適合患者的治療方案。
枕頸區不穩是由枕骨、寰樞椎及其周圍韌帶等複合體結構異常出現寰枕關節或寰樞關節脫位或半脫位，合併或繼發神經、脊髓及動脈的壓迫損傷[1,2,3,4,5]。其病因大致可分為3大類：創傷性、先天性和病理性。其中，創傷性因素是導致枕頸區不穩定的重要原因，而外科手術介入治療目的在於去除壓迫或刺激、恢復顱頸段正常曲度並重建其穩定性[1,2,3,6]。
目前，後路手術因顯露容易、植骨相對可靠、應用鉤棒及釘棒內固定系統可獲得較為滿意的臨床效果[7]。然而，臨床不乏因先天性或醫源性後方骨性結構缺失及後路內固定失敗需行翻修手術的病例，因後方結構缺失或原釘道骨質受到破壞，易造成手術再次失敗[8,9]。還有因嚴重的顱底凹陷伴寰椎枕骨化、寰樞椎脫位、齒突上移或者上頸椎脊柱結核等致脊髓受壓時，多採用前後路聯合行枕頸固定[10,11,12]。因此，近年來有學者採用前路經斜坡或枕骨髁行枕頸固定融合，使術中減壓、復位、固定一次完成。
本文以"前路手術"、"枕頸融合/固定"作為中文主題詞在中國知網、萬方資料庫進行檢索，並以"anterior approach"、"occipitocervical fusion/fixation"為英文主題詞在Pubmed和Web of Science資料庫進行檢索，篩選1969年1月至2017年11月的關於前路枕頸融合/固定的相關文獻。
設定文獻的納入標準：①前路枕頸融合相關的基礎或臨床研究；②文獻類型為專著、論文和綜述。排除標準：①無法獲取全文的文獻；②重複性研究；③語言為非英文的外文文獻。本文共檢到文獻179篇，其中中文文獻116篇、英文文獻63篇。根據納入及排除標準，最終納入文獻52篇，共43例患者（圖1，表1）。
圖1 文獻篩選流程圖。最終納入文獻52篇，其中中文文獻17篇，英文文獻35篇
本文著重對前路枕頸固定融合技術的種類及優缺點、生物力學特點、手術入路、併發症及融合率、適應證和禁忌證進行綜述。
（一）單純植骨融合
顱頸前方固定重建目前還沒有成熟統一的技術方法，既往多採用單純自體髂骨塊植骨融合方式。De Andrade等[13]於1969年首次報告1例頸椎類風溼性關節炎患者，因行後路C1-3椎板切除減壓術後出現顱頸區不穩，而採取前路斜坡下緣至C3的單純髂骨塊植骨融合術。由於斜坡下緣較薄，難以與植骨塊形成有效的接觸面影響融合，並且單純植骨而無內固定僅依靠周圍韌帶肌肉等組織難以獲得即時穩定性。因此，該前路枕頸融合方法優點為自體髂骨移植易於融合，其缺點在於無內固定，植骨容易移位。該術式僅見個案報導，臨床應用較少。
（二）異形鈦籠或鋼板固定
與前路單純植骨枕頸融合相比，內固定的使用明顯降低了脊髓損傷風險，但目前還沒有針對於此處解剖特點的內固定，臨床上應用較為普遍的為術中臨時塑形的異形鈦籠固定並植骨。王鳳蕊等[14]對6例上頸椎腫瘤患者採用異形鈦籠植骨融合重建枕頸區穩定性，將鈦籠頭端修成一凹槽，卡嵌入斜坡下緣，鈦籠遠端修剪成舌狀，並以螺釘固定於頸椎椎體前緣（圖2A）。此異形鈦籠有支撐和內固定作用，同時可以植骨，便於實現骨性融合，但是仍然存在移位的風險。因此，有學者提出將鈦籠的頭端修剪成凹槽舌狀，使其緊貼顱外斜坡骨面並用1~2枚螺釘經鈦網網孔與斜坡固定[15,16]（圖2B）。該改進的異形鈦籠將頭尾兩端均固定可有更好的穩定性，但其頭端鈦籠行斜坡置釘時存在一定的風險。
圖2 異形鈦籠行枕頸固定示意圖 A 異形鈦籠遠端修剪成舌狀並以螺釘固定於C3前緣，頭端修剪成凹槽嵌入斜坡下緣 B 異形鈦籠遠端修剪成舌狀並以螺釘固定於C3前緣，頭端修剪成凹槽舌狀緊貼斜坡骨面並以1~2枚螺釘固定
目前尚無適合顱頸區解剖的前路枕頸固定的鋼板，大多採用四肢鋼板適當塑形後再行前方固定，主要有兩種固定方式：異形鈦籠植骨鋼板內固定[17]和髂骨塊植骨鋼板內固定[18]。異形鈦籠植骨鋼板內固定（圖3A）：僅將鈦籠頭端修剪成凹槽形，填充自體髂骨，枕骨大孔前緣即斜坡下緣嵌入鈦籠頭端凹槽內，鈦籠遠端支撐於頸椎相應椎體上終板，四肢骨鋼板緊貼鈦籠前方並於頭端行螺釘固定於斜坡下端，鋼板尾端固定於相應椎體。自體髂骨塊植骨鋼板內固定（圖3B）：取自體髂骨修剪成適當大小，置於斜坡與下方椎體間，其前方以四肢骨鋼板固定連接，鋼板頭端螺釘置入斜坡，尾端螺釘置入相應椎體，重建時可先將骨塊與鋼板先連接固定，再予以植入，以避免骨塊的位移。
圖3 異形鈦籠植骨鋼板內固定示意圖 A 異形鈦籠植骨鋼板3D列印模型示意圖，將鈦籠頭端修剪成凹槽形，填充自體髂骨嵌入斜坡下端，鈦籠遠端支撐於相應椎體上終板，前方予以四肢骨鋼板緊貼鈦籠頭端固定於斜坡下端，尾端固定於相應椎體[17] B 自體髂骨塊植骨鋼板內固定術後X線片示取自體髂骨，置於斜坡與下方椎體間，其前方以四肢骨鋼板固定連接，鋼板頭端螺釘置入斜坡，尾端螺釘置入相應椎體[18]
前路異形鈦籠或鋼板內固定方式，其頭端螺釘均固定於顱底斜坡。我們團隊前期報告斜坡置釘的相關解剖學研究，通過對成人標本的解剖觀察、幹顱標本的參數測量以及臨床患者的顱頸區CT掃描數據測量，結果示斜坡置釘安全可靠，置釘長度範圍為7.4~17.3 mm，最大進釘角度範圍為84.4°~130.2°[19,20]。同時，我們設計了一種斜坡重建鋼板系統，能夠很好的重建顱頸區的穩定性（圖4）[21]。該斜坡重建鋼板斜坡頭端固定部設計為三角朝上的尖頭型，符合斜坡的解剖形態特點；側翼寰椎固定部，通過兩側翼螺釘固定於寰椎側塊；斜坡重建鋼板中間設計為兩個長橢圓形滑槽固定孔，可調整螺釘進釘部位以及觀察鋼板後方鈦籠位置。Mobbs等[22]報告1例C1-2脊索瘤患者利用3D列印個性化的內固定行頸枕重建融合固定個案報導。該手術預先進行後路枕頸固定以便腫瘤切除後能夠獲得精準的前方解剖結構，然後行3D列印患者個性化設計的鈦金屬假體進行前路枕頸部重建，該前方假體頭尾兩端分別植入兩枚螺釘固定於枕骨斜坡和C3椎體（圖5）。異形鈦籠或鋼板內固定方式的優點在於有良好的內固定支撐及自體骨移植，具有很好的穩定性及骨性融合，缺點在於斜坡的置釘存在一定風險。
圖4 斜坡重建鋼板系統行前路枕頸固定正面觀（A）和側面觀（B）示意圖。該系統斜坡固定部為尖頭型固定於斜坡前緣，側翼寰椎固定部固定於寰椎側塊[21]
圖5 男，62歲，C1-2脊索瘤。採用3D列印行異形鈦籠頸枕重建融合術後CT掃描（A）及X線片（B）
（三）關節螺釘固定
以上固定融合方式適用於枕頸區病灶切除後腹側缺損重建固定，而並不適用於單純顱頸區單純不穩的情況。Dvorak等[24]於2003年首次提出了前路經枕-寰-樞關節螺釘內固定術（圖6），除能適用於大部分後路手術病例外，尤其適用於後路枕頸融合內固定術失敗後的翻修手術。2013年Wu等[23]採用微創經皮行前路枕-寰-樞關節置釘治療6例寰樞椎不穩的患者，並在枕骨至C2關節突前方進行自體髂骨塊植骨，均取得很好的臨床療效。前路經枕-寰-樞關節螺釘固定其進釘點為樞椎前弓下方骨性凹陷處，使螺釘依次通過樞椎椎體、寰樞關節、寰椎側塊及寰枕關節，最終固定於枕骨髁部後1/3的安全區[24]。國內學者也有報導前路枕-寰-樞關節螺釘的解剖學研究，並認為該關節螺釘固定方式是安全、可行的[25, 26]。關節螺釘固定方式的優點在於置釘安全性高，創傷小，缺點在於對於前方樞椎椎體骨質較疏鬆或枕頸不穩伴樞椎骨折的患者較難行前路枕-寰-樞關節螺釘固定。
圖6 前路經枕-寰-樞關節螺釘固定正面觀（A）和側面觀（B）示意圖。該固定其進釘點為樞椎前弓下方骨性凹陷處，使螺釘依次通過樞椎椎體、寰樞關節、寰椎側塊及寰枕關節，最終固定於枕骨髁部後1/3的安全區[24]
對於樞椎椎體骨質較疏鬆或枕頸不穩伴樞椎骨折的患者，李明等[27,28]研製了一種前路枕-寰-樞關節鎖定鈦板螺釘內固定系統（圖7），該解剖型鈦板放置於樞椎前方，使其上方兩側釘孔位於樞椎前弓下方骨性凹陷處，按照關節螺釘置釘角度植入兩枚鎖定螺釘，樞椎下方釘孔平行植入兩枚單皮質鎖定螺釘。相對於前路經枕-寰-樞關節螺釘而言，該系統具有鎖定功能，極大的提高了內固定的強度，同時該系統對樞椎前側骨質要求不高，對枕頸區不穩伴樞椎椎體骨折的病例，在維持枕頸區穩定性的同時可固定樞椎椎體。
圖7 前路經枕-寰-樞關節鎖定鈦板螺釘內固定系統示意圖。放置解剖型鈦板於樞椎前方，分別在上方兩側釘孔按照關節螺釘置釘角度分別植入兩枚鎖定螺釘，樞椎體下方釘孔平行植入兩枚單皮質鎖定螺釘[28]
內固定的力學強度取決於固定方式的選擇。相對於前路枕頸區單純植骨融合，前路經異形鈦籠、鋼板或關節螺釘內固定方式將能大大提高手術節段的即時穩定性。
Scheer等[29]研究比較了樞椎椎體部分和全部切除後前路異形鈦籠固定的生物力學穩定性，其結果顯示前方椎體大部分切除後單純後路枕頸固定不能夠提供足夠的即時穩定性，而輔以前路異形鈦籠行斜坡至C3間固定使得屈伸方向穩定性大大提高，側彎及旋轉方向則無明顯改變。前路異形鈦籠植骨鋼板內固定由前方鋼板及鋼板後方鈦籠構成，不僅充當了融合器的支撐功能，同時還有行前方鋼板固定張力帶的作用，大大提高穩定性及融合率。
Ji等[30]自行研發了斜坡重建鋼板系統，並在7例新鮮屍體標本上對其與傳統的鈦網固定進行了生物力學比較，結果顯示與傳統的鈦網固定相比，斜坡重建鋼板系統在側彎、旋轉及前屈方向上的運動範圍均顯著減小，但後伸無明顯差異，斜坡重建鋼板系統具有更優的生物力學穩定性。同時，Ji等[21]對枕頸區前方缺損情況下對斜坡重建鋼板系統與異形鈦籠固定進行了生物力學比較，發現斜坡重建鋼板系統固定狀態在前屈、側彎及旋轉方向上運動範圍均有顯著減少，後伸方向稍有減少。斜坡重建鋼板系統可在重建腹側病灶切除後的脊柱穩定性的同時提供更好的抵抗前屈、側彎及軸向旋轉的能力。
Dvorak等[31]採用6例新鮮顱頸標本行前路經枕-寰-樞關節螺釘固定與後路釘棒固定的穩定性比較研究，其結果顯示前路經關節螺釘固定與後路釘板系統固定在側屈和旋轉方向上活動範圍無明顯差異，而在屈伸方向上，經關節螺釘固定的穩定性較後路釘板系統固定差，但上述兩種內固定技術的力學穩定性均優於鈦纜固定。餘洋等[32]的三維有限元分析結果也顯示前路經枕-寰-樞關節螺釘固定與後路枕頸釘板系統固定穩定性比較研究也得出同樣的結論。前路經關節螺釘固定對樞椎椎體骨質要求高，對於樞椎椎體骨質疏鬆或伴樞椎骨折的患者均較難置釘。因此，李明等[28]自行研製的前路經枕-寰-樞關節鎖定鈦板系統，其樞椎椎體前方的鎖定鈦板與螺釘設計成一體化結構，能更好防止螺釘的滑脫鬆動，較單純關節螺釘固定有更好的生物力學穩定性；其次，鎖定鈦板置於樞椎椎體前表面可分散骨螺釘界面應力。因而該固定系統還能適用於骨質疏鬆或樞椎骨折的患者[33]。
手術入路的選擇要以充分暴露手術部位為原則。目前文獻報導的前路枕頸固定融合術都採用經前入路，具體包括4種入路：①單純經口腔入路；②經口及下頜骨切開擴大入路；③頸動脈三角高位頸前咽後入路及內窺鏡輔助入路；④頸前經皮微創入路。
經口咽入路目前仍是顯露該區域的首選方法，但由於下頜骨或軟硬顎阻擋較難完成斜坡置釘或經關節置釘等操作。Suchomel等[15]採用單純經口入路完成了樞椎椎體病灶切除，並行枕骨大孔前緣至頸3椎體間行異形鈦籠固定，其在下頜右側造小通道行異形鈦籠頭端的斜坡置釘在下頜右側的小通道下完成的。同樣，Goel等[18]報告經口入路於斜坡與頸椎體間行自體髂骨塊植骨+前方鈦板內固定治療1例先天性顱底凹陷患者。而王鳳蕊[34]報告3例脊柱腫瘤患者採用經口腔入路切除病灶，發現經口腔入路顯露的範圍有限，局限於枕骨大孔前緣到C2-3水平。該入路存在的不足主要是經口術野局限深在、操作空間小，術後易出現舌水腫、口咽功能障礙及需行胃管進食[35]；其次，該入路易受口腔細菌的汙染，術後切口汙染率增加，因此不適用於脊髓內病變的患者[36]。該入路的主要優點在於切口位於中線，避開了重要的神經、血管等組織結構，同時經口入路距寰樞椎病灶部位距離最短，可直視下垂直操作[37]。
經口及下頜骨劈開擴大入路不僅能更好暴露椎體兩側方病變，也能充分暴露從顱外斜坡中下部到頸5椎體下緣的組織結構[38]，更方便的完成顱頸區腹側病灶切除和固定重建。Rawlins等[17]對2例上頸椎腫瘤患者採用經口及切開軟顎、下頜骨到上頸椎前方並暴露斜坡，病灶切除後行前路異形鈦籠鈦板內固定術，術後獲得較好的臨床療效。韋峰等[16]對14例寰樞椎腫瘤患者以及王鳳蕊[34]對1例寰椎軟骨肉瘤患者採用經口複合下頜骨劈開入路行腹側腫瘤病灶切除、前方異形鈦籠和/或鈦板固定術，術後枕頸穩定，固定良好。下頜骨劈開入路較單純經口入路明顯增加橫向和縱向的手術顯露範圍，同時經口結合軟硬顎切開，頭端顯露範圍甚至可達蝶竇[39,40]。下頜骨複合舌體切開入路，未見術後有舌功能障礙的報導[40]。同樣該入路也存在口腔正常菌群汙染，一旦合併腦脊液漏會增加感染風險[16, 41,42]。另外，也有報導經下頜骨和/或舌體切開入路出現牙齒咬合不正、舌神經損傷、下頜骨假關節形成等併發症[43]。
為了避免經口及其擴大入路的併發症和缺點，也有學者探索口咽外高位頸前咽後入路行前路枕頸區的重建固定。王鳳蕊等[14]報告6例寰樞椎腫瘤患者經頜下頸動脈三角入路行腫瘤切除及異形鈦籠重建固定術。該手術入路能充分顯露兩側的寰樞關節，術野顯露範圍較廣，可以在直視下進行寰樞椎和C3椎體前方的手術操作，並且可雙側顯露，減少了用一個切口去顯露對側時對神經血管的牽拉。韋峰等[16]採用高位下頜骨入路對8例上頸椎腫瘤患者完成了腹側病灶切除並行異形鈦籠和/或鈦板內固定術，所有患者術中及術後均未出現入路相關併發症。De Andrade等[13]報告1例頸椎內風溼性關節炎患者，採用高位頸前咽後入路行前路枕骨大孔前緣至頸3椎體自體髂骨塊單純植骨融合術，術後隨訪融合良好。同樣，Dvorak等[24]報告1例車禍傷至枕頸不穩患者，予以雙側高位頸前咽後入路行前路枕-寰-樞關節螺釘內固定術，術後2年融合穩定。該手術入路不僅可應用於上頸椎的手術操作，當向下延伸切口時也滿足下頸椎手術需求[44,45,46]。因此，上頸椎病變部位橫向較寬或縱向涉及到C3及以下水平，經口咽入路將難以完成手術操作，而較合適行高位咽後頸椎前入路。該手術入路的主要缺點為暴露過程中需廣泛遊離神經血管等組織，甚至結紮部分血管。對於頸部粗短或頸椎活動有限制的患者以及對瘤體較大、浸及斜坡前方的患者也難以完全暴露。
隨著脊柱外科微創技術發展，尤其是內窺鏡成功應用，為上頸椎病變的治療提供了新的思路。李峰等[47]對19例顱頸區病變患者採用內窺鏡輔助下經頸前咽後入路完成前路病灶切除固定重建手術，術後所有患者均獲得滿意療效。在內窺鏡輔助下，可以深入手術區域，通過移動和旋轉內窺鏡頭擴大手術視野，能清晰觀察到枕頸區腹側結構；同時，可大大減少對神經、脊髓及血管的損傷，對正常解剖結構破壞少、切口更小，可達到微創美容等效果。但是，對於頸椎後凸畸形、肥胖症、桶狀胸及下頜角低於C2-3椎間隙的患者，術野因下頜骨遮擋，採用此方法會增加手術併發症的發生率；其次，在內鏡通道內操作空間有限，對病灶只能採取分塊切除方式處理，因而不適用於病變範圍較廣或病變複雜的腫瘤組織等大範圍切除[48,49]。內鏡輔助下操作，學習曲線較長，要求醫生有豐富的鏡下手術操作經驗[50]。
近年來，微創技術在脊柱外科得到長足的發展，經皮內固定技術也獲得了脊柱外科醫生的青睞和廣泛的臨床應用。Wu等[23]採用微創經皮方式行前路枕-寰-樞關節置釘治療了6例寰樞椎脫位或不穩的患者，均獲得枕頸區穩定融合。該經皮入路在C4-5水平行5~10 mm的皮膚切口即可滿足雙側置釘要求。透視下經皮頸前路入路的優點在於組織損傷小、出血量少、術後恢復快。同樣，該技術學習曲線較長，對術者也要求有豐富的開放手術經驗。
四、併發症和融合率
由於沒有專門適合顱頸區前路的內固定鋼板，臨床大都採用四肢骨鋼板行前路經枕頸固定，因而咽後壁不癒合甚至壞死是其主要的術後併發症。王鳳蕊[34]報告的1例脊柱腫瘤患者行斜坡至C3自體髂骨塊植骨加前路鈦板內固定術，術後出現咽後壁壞死鋼板外露。採用前路鋼板行枕頸固定融合手術出現咽後壁壞死的原因主要有以下幾點：①寰椎前結節處咽後壁軟組織較薄[51]，難以覆蓋住較厚的四肢骨鋼板，且鈦板對咽後壁可能造成壓迫，因此咽後壁要在沒有張力的情況下縫合，不能勉強縫合；②咽後壁因腫瘤長期壓迫刺激形成炎症水腫，黏膜組織脆弱；③術中行咽後壁切開破壞其周圍血運；④上頸椎腫瘤患者術前術後放化療。
韋峰等[16]對23例上頸椎原發性腫瘤患者採用前路異形鈦籠或鋼板固定行病灶切除後重建固定術，其中8例患者出現術中併發症，包括脊髓損傷、硬膜撕裂、喉上神經損傷及椎動脈損傷；術後併發症出現12例，包括因鈦籠移位壓迫氣管致氣道梗阻和因口咽黏膜感染大出血出現的死亡、遲髮型椎動脈破裂出血、傷口深部感染、咽後壁延遲癒合及咽後壁不癒合、內固定失敗、植骨吸收內固定鬆動，以及植骨融合於傾斜的位置。因此，上頸椎原發性腫瘤切除後行前路異形鈦籠或鋼板內固定重建術併發症發生率較高。該研究中前方使用鈦板固定的5例中，4例發生咽後壁併發症，而咽後壁癒合良好的6例中，5例使用的是單獨異形鈦籠固定。這可能是由於單獨異形鈦籠在黏膜下佔據的空間較少，對口咽黏膜的張力較低的緣故。王鳳蕊等[14]對6例寰樞椎腫瘤患者行病灶切除前路異形鈦籠重建固定術，患者術後均沒有出現咽後壁癒合不良情況，但均出現不同程度的飲水嗆咳，主要原因考慮為喉上神經牽拉所致。
鈦板和自體髂骨塊、鈦板和鈦網以及單獨異性鈦籠作為腫瘤切除後前柱的支撐，文獻中都有成功融合的案例[14,15,16,17,18, 42, 52]。然而，在發生併發症的情況下，自體髂骨塊便顯露出支撐力下降內固定失敗，或者出現傷口咽後壁感染致自體髂骨植骨塊被吸收等缺點。而韋峰等[16]行異形鈦籠固定後，發現部分患者術後儘管出現植骨塊被吸收、內固定有不同程度鬆動的情況，但異形鈦籠依然能夠起到支撐的作用，並在隨訪中發現固定節段逐漸獲得穩定融合。
Dvorak等[24]於2003年首次提出了前路經枕-寰-樞關節螺釘行枕頸固定融合術並應用於1例外傷後致枕頸失穩的患者，予以寰枕關節及寰樞側塊關節面周圍小碎骨植骨，術後2年隨訪示枕-寰-樞椎穩定融合。同時作者進行的相關屍體及影像解剖學研究顯示，由於受枕骨髁內舌下神經的解剖變異幹擾，近20%的患者行前路枕-寰-樞關節螺釘固定存在損傷舌下神經的風險。2013年Wu等[23]採用微創經皮方式行前路枕-寰-樞關節置釘治療了6例寰樞椎不穩的患者，於通道內完成寰枕關節及寰樞關節的打磨去皮質，並行關節間隙髂骨塊碎骨植骨，術後患者症狀均改善明顯，平均隨訪20.5個月後其中5例患者枕頸區發生骨性融合，1例不融合患者在最後的隨訪檢查中沒有發現不穩徵象，均未有發現其他相關併發症。
枕頸固定融合術的適應證為各種原因導致的枕頸不穩，進而出現脊髓、神經根或椎動脈的刺激和壓迫。因此，前路枕頸固定融合術的目的是解除壓迫或刺激、恢復枕頸區正常序列並重建枕頸區的穩定性。前路枕頸固定融合術的適應證包括：①創傷性枕頸不穩，如枕寰樞關節脫位和骨折脫位以及韌帶斷裂；②顱頸區病理性韌帶或骨質破壞，如類風溼性關節炎、寰樞椎腫瘤或結核；③顱頸區先天性或醫源性造成的後方骨性結構缺失，如先天性顱底、寰椎發育不良，齒狀突畸形或韌帶結構的鬆弛或缺失，枕骨大孔後緣擴大減壓切除後等；④後路枕頸融合內固定失敗後的翻修手術無法行二次後路手術患者。
前路枕頸固定融合術其枕骨固定均採用斜坡或枕骨髁為錨定點，因此當枕骨固定點存在解剖異常或骨質遭受破壞應視為該術式的禁忌證，主要包括：枕骨髁和寰椎側塊發育畸形，如枕骨髁和寰椎側塊缺如或較小、先天性寰枕融合；蝶竇高度氣化至斜坡中下部；舌下神經管於枕骨髁內走行異常如位置偏後；結核或腫瘤造成斜坡中下骨質破壞或枕-寰-樞關節破壞。此時，術前詳細影像學評估對於明確診斷和術中置釘固定等至關重要。
顱頸區解剖結構複雜，行前路枕頸固定融合術風險大、併發症多，術前需要詳細評估制定手術計劃，術中要謹慎操作，術後要嚴密觀察。前路枕頸固定融合的每一種術式均不能適用於所有患者，臨床應用中應依據患者的病情特點、手術硬體條件以及術者的習慣技能採取最適合患者的治療方案。前路枕頸固定術有較好的臨床應用價值，隨著三維影像學及立體導航導引技術的發展，前路枕頸內固定技術的安全性將大大提高，針對患者的個體化內置物設計也是未來的發展方向。
參考文獻（略）
進入「醫學微期刊」小程序↓↓↓
盡享更多期刊內容
關 注 官 微
商 務 合 作