呼吸系統疾病概述

呼吸系統：主要包括呼吸道和肺。

（一）

呼吸道：以環狀軟骨為界，分為上、下呼吸道。

上呼吸道：鼻、咽、喉。

下呼吸道：環狀軟骨以下的氣管和支氣管為下呼吸道，是氣體的傳導通道。

氣管在隆凸處（相當於胸骨角處）分為左、右主支氣管。右主支氣管粗短直，因此異物多進入右側，氣管插管過深也易進入右主支氣管。

（二）

1、肺泡

肺泡是氣體交換的場所。肺泡周圍有豐富的毛細血管網。每個肺泡上有1~2個肺泡孔，相鄰肺泡間氣體、液體可經肺泡孔相通。肺泡總面積約有100㎡，在平靜狀態下只有1/20的肺泡進行氣體交換，因而具有巨大的呼吸儲備力。

2、肺泡上皮細胞

I 型細胞：總面積的95%，與鄰近的毛細血管內皮細胞緊密相貼，甚至兩者基底膜融合為一，合稱肺泡-毛細血管膜（簡稱呼吸膜），是肺泡與毛細血管間進行氣體交換的場所。

II 型細胞：可分泌表面活性物質，降低肺泡表面張力，維持肺泡容量的穩定性，防止肺泡萎陷。急性呼吸窘迫症候群的發病與肺泡表面活性物質缺乏有關。

3、肺泡巨噬細胞

由血液內單核細胞演變而來。除吞噬異物外，還可生成和釋放多種細胞因子。

4、肺間質

指肺泡上皮以血管內皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴組織。肺間質在肺內起著十分重要的支持作用，使肺泡與毛細血管間的氣體交換及肺的通氣順利進行。一些疾病會累及肺間質，最終可導致永久性的肺纖維化。

肺有雙重血液供應：即肺循環和支氣管循環。

胸膜腔的髒層和壁層胸膜之間僅有少量漿液起潤滑作用。

壁層胸膜分布有感覺神經末梢，髒層胸膜無痛覺神經，因此胸部疼痛是由壁層胸膜發生病變或受刺激引起。

正常人胸膜腔內的壓力為負壓，若胸膜腔內進入氣體、胸內負壓減小，甚至轉為正壓，可造成肺萎陷，不僅影響呼吸功能，也將影響循環功能，甚至危及生命。

（五）肺的呼吸功能：呼吸是指機體和外環境之間的氣體交換，由外呼吸、氣體在血液中的運輸、及內呼吸三個環節組成。呼吸系統通過肺通氣和肺換氣兩個過程完成整個呼吸過程中最關鍵的一步——外呼吸（即肺呼吸），所以，一般將外呼吸簡稱為呼吸。（六）呼吸系統的防禦功能：氣道的防禦作用（物理、生物、神經防禦機制）、氣道-肺泡的防禦作用、肺泡的防禦作用、肺泡巨噬細胞、肺泡表面活性物質。

在全面收集病人的主、客觀資料的基礎上，應著重注意以下內容∶

1）患病經過：患病的起始時間、主要症狀及伴隨症狀，如咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛等的表現及其特點；有無誘因、症狀加劇和緩解的相關因素或規律性等。

2）診治經過∶詢問病人曾做過何種檢查，結果如何；曾用藥物的名稱或種類、用法、末次用藥的時間，是否為醫生處方後用藥及用藥後症狀改善情況；哮喘病人是否會正確使用吸入性藥物等；患病期間有無採取特殊治療方法，如慢性阻塞性肺疾病病人的長期氧療。

3）目前狀況∶患病對病人日常生活及自理能力造成的影響。

4）相關病史∶與呼吸系統疾病有關的疾病史，如過敏性疾病、麻疹、百日咳及心血管系統疾病等。

1）對疾病的認識∶病人對疾病的發生、病程、預後及健康保健是否了解。

2）心理狀況∶持續存在咳嗽、胸痛、呼吸困難等症狀，可能使病人產生不良情緒反應

3）社會支持系統∶應了解病人的家庭組成、經濟狀況、教育背景等基本情況；還應詢問病人的主要照顧者對病人所患疾病的認識及對病人的關懷和支持程度；明確醫療費用的來源或醫療負擔水平及出院後繼續就醫的條件，包括居住地有無比較完備的初級衛生服務等資源。

1）個人史∶出生地和居住地環境情況、生活條件、工作環境。重點詢問居住地是否長期處在汙染環境中，如礦區；家庭、工作環境中是否有被動吸菸的情況;近期有無相關的傳染病接觸史。

2）生活方式∶了解病人日常生活、工作、學習、睡眠等是否規律。病人日常的活動量及活動耐力，能否勝任目前的工作，患病后角色功能、社會交往、性功能等是否發生改變。

3）吸菸史∶吸菸與呼吸系統疾病關係密切。應詢問吸菸史、吸菸量及是否已戒菸或準備戒菸。

吸菸量以"包年"（pack  year）為單位，計算方法為每天吸菸包數 × 年數

（1）全身狀態、皮膚、淋巴結評估∶呼吸系統疾病多與感染有關，病人常有體溫升高、脈率增快；肺性腦病病人可出現意識障礙；慢性呼吸衰竭、肺結核病人可有消瘦或體重下降；缺氧時會呈現出皮膚及黏膜的發紺；存在二氧化碳瀦留時病人皮膚潮紅；肺癌淋巴結轉移時可觸及腫大的淋巴結。

（2）頭、頸部評估∶有無鼻翼扇動、鼻竇壓痛；牙齦、扁桃體、咽部有無充血、紅腫；頸靜脈充盈狀況；氣管位置是否居中等。

（3）胸部評估∶應注意胸廓外形、兩肺呼吸運動是否一致；肺部觸診有無語音震顫改變和胸膜摩擦感；肺部叩診音變化；聽診呼吸音變化，有無幹、溼囉音及其分布，有無胸膜摩擦音。

（4）腹部及四肢評估∶注意有無肝大、肝頸靜脈回流徵等。四肢評估注意有無杵狀指（趾）。如慢性肺心病引起右心衰竭可有肝大及肝頸靜脈回流徵陽性，支氣管肺癌、肺膿腫可見杵狀指。

病人存在細菌感染時，多表現為白細胞計數增加，中性粒細胞核左移，有時可有中毒顆粒。與過敏、寄生蟲有關的疾病，如支氣管哮喘病人可以有嗜酸性粒細胞增多。大咯血時可導致血紅蛋白降低。

1）一般檢查∶觀察並記錄痰液的量、顏色、性質和氣味等。

痰液性狀
提示

紅色
痰中含有血液或血紅蛋白

黃膿痰
呼吸道化膿性感染

惡臭味
合併厭氧菌感染
常見於肺膿腫、支氣管擴張症病人

2）顯微鏡檢查∶常做痰塗片染色檢查。

革蘭染色法
可見致病菌包括葡萄球菌、肺炎鏈球菌等
抗酸染色法
查找結核分枝桿菌
巴氏染色法
檢查肺癌病人痰中脫落的癌細胞等

3）細菌培養及藥敏試驗∶根據所患疾病有目的地進行細菌、真菌和支原體培養並做藥敏試驗，為臨床提供病原學診斷的依據並指導臨床治療選藥。

留取痰標本應儘可能在使用（或更換）抗生素前進行，採集來自下呼吸道的分泌物。懷疑普通細菌感染，需留取痰量>lml，真菌和寄生蟲3～5ml，分枝桿菌5～10ml。

①自然咳痰法∶最常用，留取方法簡便，其要點是∶病人需於晨起後首先以清水漱口數次，以減少口腔雜菌汙染；之後用力咳出深部第一口痰，並留於加蓋的無菌容器中；標本留好後儘快送檢，一般不超過2小時；若病人無痰，可用高滲鹽水（3%～10%）超聲霧化吸入導痰。②經環甲膜穿刺氣管吸引或經纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）防汙染雙套管毛刷留取痰標本∶可防止咽喉部定植菌汙染痰標本，對肺部感染的病因判斷和藥物選用有重要價值。

對於判斷機體的通氣狀態與換氣狀態，是否存在呼吸衰竭及呼吸衰竭的類型，機體的酸鹼平衡狀態，酸鹼失衡的類型及代償程度等有十分重要的價值。

包括胸部X線正側位胸片檢查、CT及磁共振顯像（MRI）等，這些檢查可為明確病變部位、性質、氣管和支氣管的通暢程度等提供依據。

纖支鏡能深入到亞段支氣管，直接窺視黏膜有無水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、異物等，檢查的同時可以對黏膜進行刷檢或鉗檢，用於組織病理學檢查。

通過對肺通氣和肺換氣功能進行測定，以了解呼吸系統疾病對肺功能損害的程度和性質的檢查方法，臨床最常用的是肺通氣功能檢查。肺活量 VC
盡力吸氣後緩慢而完全呼出的最大氣量
正常成人男性約為 3500ml，女性約為 2500ml。
殘氣量 RV
補呼氣後，肺內不能被呼出的殘留氣量
正常成年男性約為 1500ml，女性約為1000ml
肺總容量 TLC
深吸氣後肺內所能容納的總氣量，由肺活量和殘氣量組成
正常成年男性約為5000ml，女性約為3500ml
用力肺活量  FVC
指盡力最大吸氣後，盡力儘快呼氣所能呼出的最大氣量

功能殘氣量 FRC平靜呼氣後肺內殘留的氣量
FRC=RC+ERV
肺殘氣量（RC）最大呼氣後肺內殘留的氣量

補呼氣容積 ERC
平靜呼氣末再用力呼氣所能呼出的最大氣量

RV 受肺彈性回縮力的影響，肺氣腫時肺彈性回縮力降低，RV增加。

TLC主要取決於呼吸肌收縮能力、肺和胸廓的彈性以及有效的肺泡通氣數目等。

臨床上常用第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1佔其預計值的百分比（用FEV1/FVC%或 FEV1%表示）和 FEV1與FVC之比評價肺的通氣功能。

正常人 FEV1實測值應為預計值的80%～120%，低於80%預計值表明存在氣道阻塞性通氣障礙，如支氣管哮喘。

FEV1 / FVC% 正常時應≥ 75%

FRC 和RV的升高見於氣道阻力增加，降低常見於肺順應性下降。

TLC、 FVC、RV降低，殘氣量佔肺總量的比例（RV/TLC%）正常或增加，提示彌散功能下降，見於限制性通氣損害，多為肺間質纖維化、胸腔積液、胸膜增厚等的早期表現。

RV、RV/TLC% 明顯增加，是阻塞性通氣功能障礙的表現，常見於 COPD。