《哈裡森感染病學（中文第1版）》節選
很多種類的鏈球菌是人類呼吸道、胃腸道、生殖泌尿道正常菌群的一部分。鏈球菌中有幾個種類是對人類致病的重要原因。A組鏈球菌（化膿性鏈球菌）可造成鏈球菌性咽炎——學齡兒童最常見細菌感染之一；也可造成急性風溼熱和鏈球菌後腎小球腎炎等感染後症候群。B組鏈球菌（無乳酸鏈球菌）是新生兒細菌性敗血症和腦膜炎的主要原因，也是引起產婦子宮內膜炎和發熱的主要原因。草綠色鏈球菌是細菌性心內膜炎最常見的致病菌。腸球菌雖然在形態上與鏈球菌相似，但根據DNA同源性研究，現在被認為是一個獨立的屬。因此，先前被命名為糞鏈球菌和屎鏈球菌的物種已分別被重命名為糞腸球菌和屎腸球菌。
鏈球菌是革蘭陽性的球形或卵形細菌，在液體培養基中生長時呈鏈狀。大多數對人類致病的鏈球菌兼性厭氧菌，儘管有一些是嚴格厭氧的。許多對人類致病的鏈球菌在血瓊脂平板上培養時會在菌落周圍產生完全的溶血帶（β-溶血）。其他鏈球菌在瓊脂平板上產生不完全的溶血帶（α-溶血），呈現為綠色。這些α-溶血性鏈球菌可通過生化實驗進一步鑑定分類，其中包括肺炎鏈球菌（參見第42章，肺炎鏈球菌是導致肺炎、腦膜炎和其他感染的重要原因），而其他幾種α-溶血性鏈球菌統稱為草綠色鏈球菌，它們是人類口腔正常菌群的一部分，是亞急性心內膜炎的重要致病菌。最後，一些鏈球菌是非溶血性的，有時被稱為γ-溶血。在血清學上被納入D組鏈球菌的細菌中，腸球菌被單獨列為一個獨立的屬（參見第45章）。表44-1概述了對人類致病的主要鏈球菌分類。
▲來源於《哈裡森感染病學（中文第1版）》第44章
A組鏈球菌僅由化膿性鏈球菌這單個物種組成。正如其名，這種細菌與各種化膿性感染有關。此外，A組鏈球菌可誘發急性腎衰竭（感染後出現急性腎衰竭是化膿性鏈球菌的特徵性表現，參見第46章）以及鏈球菌感染後腎小球腎炎。全球範圍內，A組鏈球菌感染及其後遺症（主要是急性腎衰竭和風溼性心臟病）估計每年可造成50萬人死亡。儘管數據不完全，A組鏈球菌感染和風溼性心臟病在發展中國家的發病率是在發達國家的10倍。
■致病機制
A組鏈球菌可產生多種細胞表面物質和細胞外成分，在感染髮病機制和人體免疫反應中都起到了重要作用。A組鏈球菌主要的表面蛋白是M蛋白，可分為100多種不同類型，這也是化膿性鏈球菌特異性血清學分型的基礎。A組鏈球菌的M蛋白使其能抵抗人體吞噬細胞的殺滅作用。這種細菌抗吞噬作用可被M蛋白特異性抗體消除；因此，由於既往感染而獲得某一M型化膿性鏈球菌抗體的患者可得到特異性免疫，保護其免受同一M型化膿性鏈球菌的再次感染，但對其他M型化膿性鏈球菌的感染無保護作用。
A組鏈球菌產生大量的細胞外產物，對局部/全身毒性作用及感染在組織中播撒起到了重要作用。致熱外毒素既往被稱為產紅毒素，可引起猩紅熱皮疹。自20世紀80年代中期以來，能產生致熱外毒素的A組鏈球菌菌株就被認為與異常嚴重的侵襲性感染有關，包括壞死性筋膜炎和鏈球菌中毒性休克症候群。
■臨床表現
喉炎
儘管在所有年齡段的患者中都可見，但A組鏈球菌咽炎是兒童最常見的細菌感染之一，佔兒童滲出性咽炎所有病例的20％～40％；但在3歲以下兒童中罕見。幼兒的鏈球菌感染可能主要表現為發熱、虛弱和淋巴結腫大，無滲出性咽炎。感染主要通過與攜帶者接觸而傳播。呼吸道飛沫是常見的傳播途徑，不過其他途徑，如食源性傳播感染暴發，也有被報導過。感染潛伏期為1～4日。症狀包括咽喉痛、發熱、寒戰、萎靡，有時還有腹部不適和嘔吐，尤其是兒童。症狀和體徵非常多變，從輕度咽喉不適伴輕微體徵，到高熱、嚴重咽喉痛伴咽喉黏膜紅腫、咽後壁及扁桃體膿性滲出，臨床表現嚴重程度差異很大。發生滲出性咽喉炎的時候，通常會伴有頸前淋巴結腫大、觸痛。
鏈球菌咽喉炎的鑑別診斷包括許多其他細菌、病毒引起的咽喉炎（表44-2）。當患者的症狀和體徵提示為病毒感染時（例如表現為結膜炎、鼻炎、咳嗽、聲音嘶啞、口咽部黏膜分散的潰瘍性病變），一般不太考慮鏈球菌為感染的病因。由於鏈球菌咽喉炎臨床表現多變，很多其他病原體也會引起與之相似的表現，所以單憑臨床信息來診斷鏈球菌咽喉炎並不可靠。咽喉分泌物培養依然是診斷鏈球菌咽喉炎的金標準。
▲來源於《哈裡森感染病學（中文第1版）》第44章
併發症·鏈球菌咽喉炎的化膿性併發症已變得很罕見，因為大多數有症狀的病例均廣泛使用了抗生素。這些併發症可以是感染通過咽喉黏膜直接播散到深部組織，也可通過血源性或淋巴途徑播散，包括頸部淋巴結炎、扁桃體周圍膿腫、咽後膿腫、鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎、菌血症、心內膜炎和肺炎。如患者咽部症狀異常嚴重或病程延長，或有高熱、全身中毒症狀伴咽部疼痛，應考慮扁桃體周圍膿腫或咽旁膿腫等局部併發症。非化膿性併發症包括急性腎衰竭（參見第46章）和鏈球菌感染後腎小球腎炎，這兩種疾病都是鏈球菌感染後的免疫反應引起的。青黴素治療鏈球菌咽喉炎可降低急性腎衰竭的發生風險，但無法減少鏈球菌感染後腎小球腎炎的發生。
細菌學治療失敗與無症狀攜帶狀態·監測數據顯示，在某些人群中，多達20％的人可有無症狀的化膿性鏈球菌咽部定植。對於這些無症狀攜帶者，以及經規範治療後咽部標本培養仍為陽性的鏈球菌咽喉炎患者，尚無明確的治療指南。一個較合理的方法是對有症狀的鏈球菌咽喉炎患者，予10日青黴素治療，如咽部標本培養持續為陽性，不需要重新治療，除非症狀復發。
猩紅熱
猩紅熱主要由鏈球菌感染（通常表現為咽喉炎）和典型皮疹（圖44-1）組成。皮疹主要由鏈球菌致熱性外毒素引起，該毒素既往被稱為紅疹毒素或猩紅熱毒素。由於未知的原因，近年來猩紅熱的發病率有所下降，儘管產生鏈球菌致熱性外毒素的A組鏈球菌在人群中仍然普遍存在。猩紅熱的症狀與單純的A組鏈球菌咽喉炎類似，皮膚紅疹通常在發病的第1日或第2日開始出現，首發於上軀幹，再蔓延至四肢，但不影響手掌和腳底。皮疹由小丘疹組成，患者皮膚有一種特殊的「砂紙」感。其他相關表現還有口周蒼白、「草莓舌」（舌苔上的舌乳頭增大，隨後可出現剝脫）、皮疹在皮褶中加重。皮疹在6～9日內消退，數日後出現手掌、足底脫屑。
▲來源於《哈裡森感染病學（中文第1版）》第44章
皮膚軟組織感染
A組鏈球菌（偶爾有其他鏈球菌）可引起多種感染，包括皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜感染。雖然幾種臨床症候群為上述這些感染的分類提供了依據，但並非所有病例都能完全歸入某一類別。評估某一特定患者病情時，需預測組織受累深度，臨床病程長短，需外科幹預的可能性，需進一步積極生命支持的可能性。
膿皰病（膿皮病）·膿皰病是一種皮膚淺表感染，主要由A組鏈球菌引起，偶爾也由其他鏈球菌或金黃色葡萄球菌引起。膿皰病最常見於幼兒，往往發生在溫暖的季節，在亞熱帶或熱帶氣候中比在較冷的地區更常見。注意個人衛生是預防膿皰病的最佳方法。通常受累部位是面部（尤其是鼻和嘴周圍）和腿部，儘管感染也可能發生在其他部位。該病變一般不痛，患者較少有全身表現。發熱不是膿皰病的典型特徵，如果出現發熱，則表明感染擴展到更深的組織，或需考慮其他診斷。膿皰培養通常為金黃色葡萄球菌和A組鏈球菌。在幾乎所有的病例中，最初的培養結果都是鏈球菌，而葡萄球菌會隨後出現，可能與葡萄球菌為繼發性定植菌群有關。
蜂窩織炎
致病菌被引入皮膚中可導致蜂窩織炎：一種累及皮膚和皮下組織的感染。細菌入侵皮膚的破口可能是創傷、外科傷口、昆蟲咬傷，或其他任何破壞皮膚完整性的損傷。通常，細菌入侵皮膚的破口沒有明顯痕跡。鏈球菌蜂窩織炎的一種特殊形式是丹毒，其特徵是受累皮膚呈鮮紅色，高出周圍的正常皮膚，形成明顯分界線（圖44-3）。丹毒易發生在頰部（通常可越過鼻梁，延伸到對側頰部）和下肢。一次發作後，可在同一部位復發，甚至幾年後的同部位復發也不少見。
▲來源於《哈裡森感染病學（中文第1版）》第44章
鏈球菌蜂窩織炎往往發生在正常淋巴引流被破壞的部位，如既往發生過蜂窩織炎的部位、乳房切除術或腋窩淋巴結切除術同側的手臂、既往發生過深靜脈血栓或淋巴水腫的下肢、隱靜脈已被切除用於冠脈旁路搭橋的下肢。細菌從皮膚破口入侵，破口部位可能距蜂窩織炎的發病部位較遠。A組鏈球菌是能導致術後24小時內傷口感染和周圍蜂窩織炎的少數細菌之一。鏈球菌傷口感染或局部蜂窩織炎也可與淋巴管炎有關，表現為從感染部位沿淺表淋巴管向近端延伸的紅色條紋。
深部軟組織感染
壞死性筋膜炎（溶血性鏈球菌壞疽）包括四肢及軀幹肌肉的淺筋膜和/或深筋膜的感染。感染源可以是皮膚，通過創傷（有時是輕微的損傷）將細菌引入組織，也可以是腸源性細菌，在腹部手術期間腸道菌群播散，導致感染，如憩室或闌尾膿腫。總的來說，大約60％壞死性筋膜炎與A組鏈球菌有關。臨床症狀通常是相當劇烈的，受累部位劇烈疼痛、不適，患者有發熱、畏寒、全身中毒表現。隨著感染進展（通常超過幾個小時），症狀不斷加重惡化，皮膚病變更加明顯，出現暗紅色或斑駁的紅斑和水腫。隨著炎症擴散，皮膚神經梗死，受累部位的壓痛可能演變為感覺喪失、麻木。
雖然肌炎更常見於金黃色葡萄球菌感染，但A組鏈球菌偶爾也會在骨骼肌產生膿腫（鏈球菌性肌炎），很少或幾乎沒有涉及周圍的筋膜或皮膚。鏈球菌性肌炎的表現通常是亞急性的，但也有報導其有全身嚴重中毒症狀的暴發性形式，合併菌血症，死亡率很高。這種暴發性形式可能體現了與壞死性筋膜炎中類似的發病過程，但壞死性炎症往往累及肌肉本身，而不僅局限於筋膜層。
肺炎和膿胸
A組鏈球菌氣體是肺炎的一個不常見的病原體，通常感染既往健康的人。其症狀的出現可能是突發的或逐漸的。胸痛、發熱、寒戰和呼吸困難是其特徵性表現。患者通常有咳嗽，但可能不明顯。
菌血症、產後膿毒症、鏈球菌中毒性休克症候群
A組鏈球菌菌血症通常與同一菌的局灶感染有關。菌血症很少發生於無合併症的咽喉炎，偶爾發生於蜂窩織炎或肺炎，較常見於壞死性筋膜炎。A組鏈球菌有時與分娩的感染性併發症有關，通常是子宮內膜炎及其相關的菌血症。在抗生素前時代，產褥期膿毒症多由A組鏈球菌引起，目前多由B組鏈球菌引起。多起產褥期A組鏈球菌醫院獲得性感染暴發均可追溯到無症狀攜帶者，通常是感染暴發期間正在本醫院分娩的人。攜帶細菌的部位可能是皮膚、咽喉、肛門或陰道。
從20世紀80年代末開始，一些報告描述了與休克、多系統器官衰竭相關的A組鏈球菌感染病例。這種症候群被稱為鏈球菌TSS，因為它與葡萄球菌TSS具有共同的一些特徵。 1993年，鏈球菌TSS形成了臨床定義（表44-4）。
▲來源於《哈裡森感染病學（中文第1版）》第44章
該症候群的一般特徵包括發熱、低血壓、腎功能損傷和呼吸窘迫症候群。鏈球菌TSS最常見的相關感染是軟組織感染，例如壞死性筋膜炎、肌炎或蜂窩織炎，儘管也有報導提示多種其他局部感染（包括肺炎、腹膜炎、骨髓炎和子宮肌炎）也可引起鏈球菌TSS。鏈球菌TSS與死亡率≥30％，大多數死亡是由休克和呼吸衰竭引起的。
■預防
目前沒有A組鏈球菌疫苗投入商業使用。一種由含26種M蛋白表位的重組多肽製劑已經在志願者中進行了Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗。早期臨床試驗結果表明，該疫苗具有良好的耐受性，可誘導產生特異性抗體。
與侵襲性A組鏈球菌感染患者（如菌血症、壞死性筋膜炎或鏈球菌TSS）有日常家庭接觸者比一般人群有更高的感染風險。在與A組鏈球菌感染患者共處於同一房間大於4小時/日的人群中，高達25％的人被檢測到無症狀的咽喉部A組鏈球菌定植。然而，並不推薦給與侵襲性A組鏈球菌感染患者密切接觸的人預防性使用抗生素，因為這種方法（如果有效的話）需要在數百人中使用抗生素來預防一個可能發生的病例。
C組和G組鏈球菌是β-溶血性細菌，偶爾引起人類感染，與A組鏈球菌引起的感染相似。這些致病菌與咽喉炎、蜂窩織炎、軟組織感染、肺炎、菌血症、心內膜炎和化膿性關節炎有關。與其相關的產褥期膿毒症、腦膜炎、硬膜外膿毒症、腹腔內膿毒症、尿路感染 和新生兒膿毒症也曾被報導過。C組或G組鏈球菌菌血症最常見於老年或慢性病患者，在未見明顯局部感染灶的情況下，提示患者可能有心內膜炎。化膿性關節炎有時會累及多個關節，可並發心內膜炎，但這兩種疾病也可各自單獨發生。C組鏈球菌常導致家畜感染，特別是馬和牛；人可通過與動物接觸或飲用未高溫消毒的牛奶而被感染。這些人畜共患病的致病菌主要包括馬鏈球菌獸疫亞種和馬鏈球菌馬亞種。
▲來源於《哈裡森感染病學（中文第1版）》第44章
B組鏈球菌最初被發現可導致奶牛乳腺炎，是引起人類新生兒敗血症和腦膜炎的主要病因。B組鏈球菌也是女性圍生期發熱的常見病因，偶可導致非妊娠期成人嚴重感染。自 20世紀90年代廣泛開展B組鏈球菌產前篩查以來，每1000名活產新生兒B組鏈球菌感染的發生率已從2～3例降至0.6例。B組鏈球菌由單一種類組成，即停乳鏈球菌，可通過B組鏈球菌細胞壁糖抗原的特異性抗血清進行菌種鑑定。
■新生兒感染
嬰兒B組鏈球菌感染根據患者年齡分為兩種類型。早發感染發生在出生後第一周內，患者平均發病年齡為20小時。大約一半的嬰兒在出生時有B組鏈球菌感染的跡象。感染是 在出生期間或出生前不久從有B組鏈球菌定植的母親的生殖道獲得的。早產、分娩時間長、有產科併發症、母親發熱是嬰兒發生早發感染的危險因素。早發感染的臨床表現與其他病原體導致的新生兒敗血症相同。典型表現包括呼吸窘迫、嗜睡和低血壓。基本上所有早發感染的嬰兒都有菌血症，1/3到一半的嬰兒發生肺炎和/或呼吸窘迫症候群，1/3發生腦膜炎。
遲發感染發生在1周至3個月大的嬰兒身上，在極少數情況下，也可發生在更大的嬰兒身上（平均發病年齡為3～4周）。致病菌可以在分娩時（同早發感染）獲得，也可在產後從與有細菌定植的母親、育兒員或其他來源的接觸獲得。腦膜炎是遲發感染最常見的表現形式，在大多數情況下與Ⅲ型莢膜B組鏈球菌菌株有關。嬰兒可有發熱、嗜睡、易激惹、餵養不良和癲癇發作。
預防
預防對於有下列危險因素的產婦，其嬰兒的B組鏈球菌感染率異常高：早產、羊膜早破（分娩前24小時以上）、分娩時間長、分娩時發熱、產婦患有絨毛膜羊膜炎。由於感染新生兒的致病菌通常來自母親的產道，因此醫務工作者通過識別有上述危險因素的產婦（且有B組鏈球菌定植的）並使用各種抗生素或免疫治療來預防其嬰兒的B組鏈球菌感染。
對有B組鏈球菌定植、新生兒感染高危的孕產婦預防性使用抗生素，將導致多達1/3的孕產婦和新生兒受到抗生素暴露，存在發生藥物過敏反應和篩選出耐藥菌的風險。儘管B組鏈球菌疫苗仍處於研發階段，但其可能將為預防感染提供一個更好的解決方案。
■成人中的感染
在其他健康成年人中，大多數B組鏈球菌感染與懷孕、分娩有關。圍生期發熱是最常見的表現形式，有時伴有子宮內膜炎或絨毛膜羊膜炎的症狀和體徵（腹脹、子宮或附件壓痛）血培養和陰道拭子培養常呈陽性。菌血症通常是一過性的，但偶爾會導致腦膜炎或心內膜炎。與圍生期無關的成人B組鏈球菌感染通常累及老年人或有基礎慢性病者，如糖尿病或惡性腫瘤患者。常見的感染包括蜂窩織炎、軟組織感染（包括糖尿病皮膚潰瘍感染）、尿路感染、肺炎、心內膜炎和化膿性關節炎。其他曾見於報告的感染包括腦膜炎、骨髓炎和腹腔或盆腔膿腫。約4％的侵襲性感染病例在首次發病數周至數月後會感染復發。
非腸球菌的D組鏈球菌、草綠色鏈球菌和其他鏈球菌相關信息，見《哈裡森感染病學（中文第1版）》第44章。
復旦大學附屬中山醫院「感染團隊」翻譯、上海科學技術出版社出版的《哈裡森感染病學》中文第一版已於2019年6月正式出版
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