譯者簡介
張磊
北京中醫醫院延慶醫院急診科
火鳳凰翻譯組成員
2017年2月加入FPTG
Schmitz et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:88
https://doi.org/10.1186/s13613-018-0438-y
摘要
鏈球菌中毒性休克症候群（STSS）是A族鏈球菌（GAS）侵襲性感染後的嚴重併發症。儘管在過去的幾十年裡，膿毒性休克的治療手段取得了很大進展，但是這種疾病的發生仍然伴隨著很高的病死率。早期識別和多學科管理是治療鏈球菌毒性休克的關鍵，包括對衰竭器官的強化支持治療，感染源的快速診斷及外科治療。STSS的流行病學及危險因素仍有待深入研究，包括非甾體抗炎藥物的使用是否為鏈球菌性膿毒症休克發生的可能原因。在這篇綜述中，作者回顧了當前關於STSS的相關知識，並討論了其病理生理以及相應的支持治療和具體治療方案。
一位身患1型糖尿病的40歲中年女性患者，以背痛、肌肉酸痛、乏力及發熱(38.5°C)等不適就診於急診室。她目前因左足踝外傷已服用非甾體類抗炎藥5天。體格檢查提示患者存在低血壓表現，動脈血壓為70/30 mmHg。儘管已經對病人採取了晶體液復甦以及去甲腎上腺素，但患者低血壓狀態未能得到糾正。入院患者訴左腿疼痛十分劇烈，這與左足踝外傷密切相關。然而，我們注意到患者的左外踝上可見因創傷所致的皮膚破損。婦科檢查正常。入院時的實驗室檢提示CRP及PCT升高(分別為320mg/L和23μg/L)，腎小球濾過率估計值為15 mL/min/1.73 m2，中性粒細胞絕對值呈波浪型增加，為1.4G/L，血小板減少(63 G/L)，凝血活酶時間延長，肌酸激酶水平極高(143，000 U/L)。患者因膿毒症診斷明確進入重症監護病房(ICU)。暫予經驗性抗菌藥物哌拉西林/他唑巴坦聯合克林黴素抗感染治療。患肢CT掃描未見壞死性筋膜炎的X線徵象，但隨後迅速發展為雙踝關節及右肘關節炎，需要進行手術衝洗。滑膜液和血液培養結果顯示GAS陽性，抗菌藥物治療逐步降級為大劑量IV代青黴素G。雖然最初出現了急性腎功能衰竭和橫紋肌溶解，但患者在ICU治療期間並沒有採取腎臟支持治療，6天後患者安全轉入普通病房。最終診斷為GAS感染所致的中毒性休克症候群。這很可能是由於患者在1型糖尿病的基礎上，出現了下肢皮膚損傷和左踝外傷引起的。
STSS是一種嚴重威脅生命的疾病，是以GAS為主的鏈球菌侵襲性感染所致。鏈球菌與多種疾病的發生有關，如自身局限性咽炎、菌血症、肺炎、腦膜炎、心內膜炎、關節炎、鼻竇炎和深部軟組織感染，如壞死性筋膜炎和肌炎。STSS是GAS侵襲性感染的嚴重併發症，其他鏈球菌感染所致的病例較為少見。
嚴重的GAS侵襲性感染屢見不鮮，但與其有關的休克和多器官功能衰竭的首次報導是在20世紀90年代。而此前（1978年）就有葡萄球菌所致中毒性休克症候群的病例報導。1989年，Steven等人報導了猩紅熱患者中與GAS相關的「中毒性休克樣症候群」。而STSS就是這時候出現的，就像葡萄球菌性中毒性休克症候群一樣。而此後，由非GAS引起的STSS也有報導。
目前STSS的發病機制尚不清楚，初步考慮與鏈球菌毒素、具有超抗原活性的腸毒素、其他鏈球菌酶類和毒性物質，與宿主對鏈球菌感染的反應有關，是宿主免疫與病原體毒力之間的複雜相互作用。
STSS患者通常需要進入ICU。對於肌炎、壞死性筋膜炎的患者以及衰竭器官的支持治療通常需要控制感染源。目前有爭議的是：STSS和多髒衰的治療是否需要使用多克隆免疫球蛋白（IVIG）。一個令人費解的問題是，STSS患者經常有非甾體抗炎藥服用史，但非甾體抗炎藥是否與STSS的發病有關仍有爭議。我們回顧了相關知識。STSS威脅生命安全的時刻總有發生，有時外科清創並不是治療的首要之重。
GAS是一種需氧革蘭氏陽性細菌，以其β-溶血活性(血瓊脂培養基顯示完全溶血)為特徵。並非所有的毒株都攜帶能夠釋放具有超抗原活性的外毒素的基因。為明確STSS的診斷，我們應從絕對無菌的環境中進行GAS培養。從患有侵襲性疾病患者的體液中提取的GAS主要以M1型和M3型蛋白為主，並且可以分泌致熱外毒素A、B或兩者兼有。鼻咽黏膜和皮膚是GAS的主要定植部位，但人類並沒有相關臨床症狀。他們還可以跨過體表屏障及生物膜侵襲入更深的組織和血流。
STSS雖然是一種罕見病，但不論在成人還是兒童中均有報導。雖然本病多是散發病例，但是在封閉性環境，如醫院、養老院以及家庭中也有可能發生。家庭成員間GAS傳播導致集體STSS發生的病例也有報導。
歐洲和澳大利亞人口監測數據顯示，GAS侵襲性感染的發病率約為3例/10萬居民/年。13%至15%的GAS感染的病人最後發展為STSS，病死率23%-44%。CDC數據共報導309例STSS感染病例，發病率為0.2例/10萬居民/年，病死率為36%。
目前研究表明GAS感染只有發展成STSS時，其病死率才會偏高。STSS病死率主要受患者病史、感染部位、併發症、年齡過小/過大和診斷延誤等因素的影響。STSS的發病率也十分重要，特別是在壞死性筋膜炎患者需要進行廣泛手術清創以及休克患者出現多臟器功能衰竭的情況下，而這些器官衰竭的發生可能是不可逆轉的的，例如呼吸衰竭和腎功能不全。
2010年，CDC對STSS進行了如下詮釋「一種與GAS非侵襲性，更多情況下是侵襲性感染相關的嚴重疾病。」STSS患者主要表現為一系列與感染本身及分泌的毒物相關的臨床症狀。STSS的全身症狀在很大程度上與GAS具有超抗原活性的外毒素的產生和分泌有關，其分別交叉連接存在於抗原呈遞細胞和T淋巴細胞上的主要組織相容性Ⅱ類受體（MHC II）和T細胞受體(TCR)。因此，其症狀與與應激免疫反應分泌促炎性細胞因子和血管舒張介質有關，類似於內毒素引起的「經典」膿毒性休克。STSS常作為GAS感染併發症存在，在任何部位均可發生，但最常見的是軟組織感染，如蜂窩織炎、肌炎和壞死性筋膜炎。
STSS臨床可分為3期。第I期是在24-48h以嚴重低血壓為首發症狀，並伴有流感樣病例的症狀。如高熱，肌痛，頭痛，惡寒。非特異性的消化道症狀，如噁心，嘔吐，腹瀉也可能出現在這個階段。約半數左右的病人會出現譫妄等中樞神經系統症狀。皮損部位有可能發生鏈球菌感染。皮膚和軟組織是檢查對於患者最初的臨床評估以及後期4次/天左右的隨訪是十分必要的，我們需要檢查壓痛、局部腫脹和紅斑，以及隱形的紫色大皰，就像我們在壞死性筋膜炎中觀察到的一樣。在早期可能出現一過性黃斑樣皮疹，其部位主要在上胸部。手掌以及足底部皮屑是STSS的典型症狀，但不是所有STSS患者都會出現皮屑表現，一般情況下，在首發症狀數天後出現皮屑症狀。
圖示STSS患者在起病數天後出現的手掌部脫屑
GAS所致的軟組織感染是非常痛苦的(痛覺過敏)，與臨床檢查的結果相比往往不成比例。疼痛可以局限於肢體，但也可能發生在腹部、骨盆或胸部。患者疼痛強度與正常臨床檢查之間的差異應提醒臨床醫生注意STSS發生的可能。皮膚顏色的改變以及隱形紫色大皰的發生也高度提示侵襲性化膿性鏈球菌軟組織感染。隨著病情的進展，深部侵襲性感染的臨床證據會變得更加明顯。因定位錯誤所導致的誤診常有發生。早期診斷需與深靜脈血栓、肢體缺血、胃腸炎、腹膜炎、急性冠狀動脈症候群、心包炎、腦膜炎相鑑別。
一般情況下，GAS侵襲性感染傷口的是很容易識別的。這種皮膚改變就像是皮膚擦傷一樣，常伴有局部紅腫、水腫，但也有血腫或大皰等表現。然而，在半數以上的嚴重GAS感染的STSS患者，這種皮膚損害不會出現。
STSS第II期全身症狀明顯，如心動過速、呼吸急促和高熱。如前所述，疼痛通常出現在肢體、腹部或胸部，其程度與臨床表現不一致，即使是深部侵襲性感染，如壞死性筋膜炎也是如此。但同時我們應排除其他發熱的可能，如肺炎，腹部感染，或腦膜炎神經損傷等。此階段，CT和MRI有助於軟組織感染部位的診斷，並能對皮膚感染和筋膜炎加以鑑別。在感染和壞死的情況下，如有疑問，應進行手術處理，並分別行筋膜活檢、深部衝洗和清創術。
圖示化膿性鏈球菌感染的壞死性筋膜炎病情進展為STSS的患者出現大腿肌肉壞死進行外科清創術治療
第III期臨床表現為突發而危重的循環休克，並伴隨著多器官功能衰竭。儘管進行了積極的治療，許多患者在住院後24至48小時內死亡。
如框1所示，CDC根據休克、器官功能障礙和皮膚受累等臨床表現制定的臨床標準。儘管廣泛使用，但CDC有關STSS的診斷標準，其中諸多項目並不具備特異性，因為其表現多能在其他細菌所致的膿毒症、膿毒性休克中見到。此外，STSS伴急性腎功能衰竭的患者，入院後血清肌酐水平升高是STSS的典型表現。框2總結了文獻報導的具有指示性意義的STSS的症狀、體徵和病史等因素。
「可疑病例」和「確診病例」的定義(CDC)如下：「可疑病例」是指具備相應的臨床症狀，但沒有病因學診斷的證據，或者是GAS培養出來的環境並非絕對無菌的。「確診病例」是指具備相應的臨床症狀，並且在無菌環境下GAS培養陽性(如血液、腦脊液、滑膜液、胸腔積液或心包液)。
1.臨床標準：具有以下臨床表現的疾病
1.1低血壓的定義是成年人的收縮壓小於或等於90mmHg，16歲以下的兒童的血壓低於85mmHg。
1.2累計以下兩個或兩個以上器官的多臟器功能障礙：
1.2.1腎損害：成人血肌酐≥2mg/dL(≥177umol/L)，或大於正常值上限的兩倍。對於既往存在腎損傷的病人，血肌酐水平升高兩倍以上。
1.2.2凝血功能障礙：PLT≤100 000/mm3(≤100×10 6/L)和/或彌散性血管內凝血，表現為凝血時間延長，纖維蛋白原水平低，纖維蛋白降解。
1.2.3肝臟受累：AST，ALT，或TBIL大於正常值上限的兩倍。既往肝病病史的患者，比基線水平增加兩倍以上。
1.2.4急性呼吸窘迫症候群：由急性發作的瀰漫性肺浸潤性疾病和無法用心衰解釋的低氧血症或因低蛋白血症導致瀰漫性毛細血管滲漏出現全身性水腫、胸腔積液或腹水。
1.2.5皮膚上表現為瀰漫性脫屑性紅色斑疹
1.2.6軟組織壞死，包括壞死性筋膜炎、肌炎或壞疽
2.實驗室診斷標準：GAS陽性*
*如1996年診斷標準所述，不需要在住院或生病後的48小時內出現臨床表現。48小時的時間界定是為了評估病例是否是院內的還是院外的。
框2：文獻中提到的需要高度懷疑STSS診斷的症狀、體徵及病史要素
1.近期外傷、外科治療、皮膚病變或非甾體類藥物的使用
2.流感樣症狀先兆
3.消化性症狀(嘔吐、腹瀉、腹痛)
4.劇烈疼痛，範圍較大，卻沒有明顯的外傷。
5.軟組織感染的徵象(壞死性筋膜炎、壞疽、肌炎等)
6.瀰漫性紅色斑疹(早期)
7.手掌和足底脫屑(遲)
8.兩個或兩個以上的多臟器功能衰竭：腎損害、凝血功能障礙、肝臟受累、急性呼吸窘迫症候群等
白細胞計數在入院時可以是正常的，也可以是中度升高的，通常伴隨著循環血液中未成熟中性粒細胞(帶型)的顯著升高。由於毛細血管廣泛滲漏，加上靜脈液體負荷，可能導致白蛋白水平偏低。GAS產生的溶血素可能導致溶血性貧血。多器官功能障礙會反映在器官具體的實驗室檢查中（如腎功能下降時肌酐增加，凝血功能障礙時血小板減少及凝血時間增加，肝功能障礙時轉氨酶增加，急性肺損傷或ARDS時患者低氧血症的發生。）GAS引起的STSS較其他常見的膿毒性休克而言，在入院初期血肌酐水平升高更常見。
確診STSS病例必須要在無菌環境下進行GAS病原學診斷(框1)。而從非無菌環境中取得的樣本進行細菌培養只能診斷為STSS可疑病例。與其他類型的感染相似，細菌培養(包括血液培養)應該要在抗生素治療之前迅速進行。應對可疑感染源進行培養，通常選擇以下培養部位：皮膚，深部軟組織，腹腔液，尿液，痰，咽拭子和滑囊液。不管有沒有休克，首次血液培養後，必須儘快使用抗生素，以防感染鏈球菌侵入。在所有的鏈球菌STSS病例中，大約一半的患者的血液培養結果將呈陽性。值得注意的是，葡萄球菌中毒性休克症候群很少出現血培養結果陽性，更傾向於呈現細菌毒素症狀。STSS的實驗室診斷標準是在任何無菌環境下微生物檢測中檢測出GAS陽性。
CT和MRI有助於明確感染源。MRI在診斷皮膚和軟組織感染方面比CT更敏感，但其特異性較低，因此更容易出現假陽性結果。重新計算「假陽性」發現的數量。放射科醫生提到不論任何時候，都應保持謹慎的態度，因為放射學早期徵象可能是良性的結果：初期表現為輕度的局部炎症，無膿腫形成，厭氧環境，化膿性鏈球菌不產生氣體[25]。在筋膜炎早期很少出現放射學證據與外科臨床有明顯差異的情況。MRI對筋膜炎診斷更有特異性。壞死性筋膜炎的重要標誌是在T2壓脂相或短τ反轉恢復圖像上，深筋膜上存在一個3mm以上的高信號。雖然預測性和信息量較低，但軟組織回聲造影在某些情況下是有用的，因為它可以在ICU危重患者的床邊進行並能時常重複。重要的是，當放射性檢查結果與全身炎症反應、休克等臨床特徵不一致時，不能因為考慮壞死性筋膜炎發生的可能性而耽誤手術的進行，要及時的對筋膜炎的患者進行外科清創術並開放肌筋膜。外科手術探查不僅對診斷很重要(筋膜活檢仍然是筋膜炎組織病理學診斷的重要手段），也是筋膜炎治療的基石。
侵襲性GAS感染所致的STSS需與以下疾病相鑑別：氣性壞疽、會陰部弗爾涅壞疽、葡萄球菌性軟組織感染、蜂窩織炎以及協同性蜂窩織炎。
STSS的病理生理基礎是細菌毒素。超抗原是一種蛋白質，具有觸發大量非特異性T細胞活化的能力，從而產生大量的促炎細胞因子和其他介質，導致毛細血管滲漏和動脈低血壓。
葡萄球菌和鏈球菌是已知產生超抗原的兩個最常見的細菌屬。在鏈球菌中，GAS、半乳鏈球菌(GCS)、等鏈球菌(GGS)均能產生具有超抗原活性的外毒素。早在1924年，就證實了鏈球菌化膿性毒素具備超抗原活性。到目前為止，在化膿性鏈球菌中已經發現了11種不同的鏈球菌超抗原(也稱為鏈球菌致熱腸毒素，SPEs)。雖然擁有不同的蛋白質胺基酸序列和結構，但他們產生相同的生物學效應。它們是以前體分子的形式表達的單鏈蛋白，之後裂解產生功能性細胞外毒素。它們在高度保守的區域共享同源序列，被稱為«family signature motifs»。鏈球菌中存在超抗原編碼基因，但並不存在毒素的表達。而人為因素觸發超抗原基因表達的機制目前尚不清楚。實驗研究表明，GAS能夠改變依賴特定的環境的基因表達及毒力大小(如超抗原)，促進由淺表性疾病向侵襲性疾病的轉變。
超抗原的主要特徵是它們能與抗原結合槽外的主要組織相容性(MHC)Ⅱ類分子和 Vß 區的T細胞受體交叉結合。把這兩個受體連接起來。這能激發抗原提呈細胞和T淋巴細胞的活性，與傳統的MHC限制性抗原細胞激活機制不同。免疫細胞的激活並不局限於表達和識別單個抗原細胞，而是多個抗原的，STSS休克患者細胞大量活化並激發全身炎症反應，低血壓和器官功能障礙。超抗原與受體的交叉作用導致多達25%的淋巴細胞活化，而一般情況下，僅0.1%以下的抗原觸發T細胞活化。
圖示常規肽抗原(橙色)和超抗原激活T細胞的原理圖。結合非特異性的MHCII和T細胞受體，形成大量的多克隆細胞介質和促炎細胞因子的產生，與常規T細胞活化過程中受抗原調節的炎症反應形成對照，同時激活單個T細胞。APC（抗原呈遞細胞）、TCR（ T細胞受體）、MHCII（主要組織相容性Ⅱ類分子）、TNF-α（α腫瘤壞死因子）、IFN-γ（γ幹擾素）、IL（白細胞介素）
除超抗原外，化膿性鏈球菌還分泌多種外毒素和酶，如鏈溶素、鏈激酶、透明質酸酶、脫氧核糖核酸酶(如鏈脲酶和趨化因子蛋白酶和毒性分子），這無疑是壞死性筋膜炎和STSS的重要病因。此外，化膿性鏈球菌能表達表面毒力因子，如M-蛋白(抑制光化作用和吞噬作用)、脂磷壁酸(Toll樣受體依賴性免疫細胞活化)、蛋白F(與宿主細胞的粘附)也被認為是毒力因子。
嬰兒和老年人感染侵襲性GAS風險最高。在其他健康的人身上，GAS也會導致1/5~1/3的人群發生嚴重疾病。而這些人並沒有明顯的易感因素。
既往皮損是GAS侵襲性感染最常見的危險因素。酗酒，慢性肺疾病，免疫抑制，靜脈用藥，心臟病，糖尿病、癌症、水痘帶狀皰疹病毒感染和近期分娩都為GAS感染的危險因素[44]。有趣的是，MHCⅡ類單體型能影響宿主對STSS的易感性。單體型DR 15/DQ 6與STSS疾病的相關性低於DR 14/DQ 5型。
回顧性研究和相關病例報導表明非甾體抗炎藥(NSAID)的使用與嚴重侵襲性疾病的發展和(或)加重之間的可能存在某種相關性。在NSAIDs 類藥物的使用與STSS之間存在相關性的情況下，目前也難以區分這是否是一個簡單的關聯性關係（NSAIDs藥物作為止痛藥在水痘、咽喉痛、GAS感染所致的疼痛類疾病中的使用），或是存在因果效應，以及NSAIDs藥物是否參與了STSS的疾病進展過程。這種關聯也可能是非甾體類藥物的使用對於侵襲性GAS感染性疾病來說，可能掩蓋了最初的體徵和症狀，延誤了疾病的診斷和治療。不過，其他人則認為，NSAIDs 藥物增加了STSS的風險。布萊恩特等人認為，非甾體抗炎藥可以延緩肌肉再生，誘導細胞免疫抑制，增加創傷後GAS易感性。 NSAIDs 藥物通過軟組織感染以及降低抗生素的療效來加速GAS感染性疾病的進程。這也證明了內毒素治療志願者在服用NSAIDs 藥物後，腫瘤壞死因子(TNF)水平升高，中性粒細胞功能下降，這種情況在毒素介導的鏈球菌性休克中可能也是如此。
STSS的管理需要一個多學科的團隊，包括危重症專家、傳染病專家、微生物專家和外科專家。早發現早治療，是減少這種致命疾病的發病率和病死率的關鍵。快速控制感染源和快速有效的抗生素治療都是關鍵。在STSS的情況下，通常需要進入ICU，並開始對多器官功能障礙進行支持性治療。
當病人出現持續高熱、軟組織疼痛與臨床檢查不相稱，和/或有休克跡象時，多學科小組應在床邊進行病例討論，需要外科醫生的參與，通常CT，MRI，以及外科的疼痛區域的檢查(或有放射學異常的部位)都需要操作。手術入路的優點是能在看到受累的筋膜，並能進行手術活檢和組織病理學檢查，深層細菌培養，必要時切開筋膜，檢查筋膜下肌肉情況，並對壞死組織進行清創。在壞死性筋膜炎和/或肌炎的情況下，這種侵襲性手術方法是唯一可能有助於穩定病情、挽救生命的方法。病人病情越不穩定(去甲腎上腺素的需求量越大)，評估越快，手術清創也就越快。
對於休克的患者來說，通常需要使用大量的晶體液，以及大量的血管加壓藥。有創血流動力學監測通常對疾病的液體復甦、升壓藥的使用以及必要時正性肌力藥的使用具有指導意義。事實上，幾乎所有的STSS患者都需要插管和通氣支持，病情進一步進展，經常會出現ARDS和腎功能衰竭需要腎臟替代治療。嚴重的GAS感染和STSS並發急性腎損傷時常在入院時伴有血肌酐值的升高，給臨床醫生以提示。
令人驚訝的是，化膿性鏈球菌仍然普遍對青黴素敏感，儘管青黴素的廣泛使用已經超過70年。然而，有些菌株對大環內酯類、四環素類和克林黴素類抗菌藥物產生了抗藥性。腸外途徑給予大劑量青黴素G具有很好的殺菌作用並且是GAS感染的一線藥物。在體內，青黴素的療效可能受劑量的影響。單用青黴素臨床療效不佳的病例已有報導。由於劑量和穩態體積分布紊亂，青黴素G需要使用最大腸外劑量(如，4 mio IU/4小時)。
在青黴素治療時還常加入克林黴素（一種林可黴素類抗菌藥物），因為它通過阻斷細菌核糖體的50亞單位轉錄來抑制蛋白質的合成。克林黴素治療降低超抗原產生的作用已在動物研究中得到證實。有趣的是，青黴素和克林黴素都能在體外抑制與膿毒性休克有關的化膿性鏈球菌中分離到的超抗原致熱外毒素A(SPEA)和B(SPEB)的產生，但克林黴素的抑制作用更為重要。此外，抗菌藥物後活性的延長和劑量效應的降低(當微生物數量增加時增加抗菌藥物的最小抑菌濃度)可能是治療STSS的理想特性。
加入克林黴素可以改善患者的預後，降低病死率。與單獨使用青黴素治療相比，加入克林黴素或者利奈唑胺治療在1h後SPEA毒素濃度明顯降低。利奈唑胺的作用方式與克林黴素相似，但在STSS中的應用有限，沒有理論上的優勢。抗菌藥物治療STSS的最佳持續時間仍有爭議，通常由疾病的臨床進程和反覆手術治療的需要來決定。一般情況下，大家支持2周的抗菌藥物治療時間，但還沒有任何強有力的證據支持這種治療時間的選擇。同樣，強調單純使用抗菌藥物治療不足以治療STSS也是很重要的。抗菌藥物滲透到感染組織，軟組織和壞死肌肉的量往往很低，幾乎沒有。這主要是因為這些部位血管情況不佳，部分原因是感染引起的微血管血栓形成。僅對感染及壞死組織行清創術並結合大劑量全身抗菌藥物治療可降低病死率。
患者血漿中抗鏈球菌毒素和M-蛋白的中和抗體水平較低，與侵襲性GAS疾病有關。20世紀90年代的病例報導描述了受益於多克隆免疫球蛋白的STSS患者病死率較低。這些發現指出了抗體在預防侵襲性疾病方面的可能重要性，同時提示了在治療中加入四代多克隆免疫球蛋白(IVIG)輔助方案對於STSS可能是有效的。免疫球蛋白在STSS中的作用機制可能是：毒素中和作用，改善細菌的吸收、吞噬和殺傷功能，以及通過FC受體和免疫細胞的相互作用可能產生免疫調節作用。
第一份報告表明，在觀察性隊列研究中，接受IVIG治療的STSS患者中病死率較低。2003年的隨機雙盲安慰劑對照研究報告，IVIG患者的器官功能恢復速度更快，但沒有表現出生存優勢。由於招募患者困難，這項研究過早停止，並沒有對IVIG對病死率的可能影響進行論證。最近的一項隨機雙盲安慰劑對照試驗證實了IVIG在壞死性軟組織感染中的作用。在主要預後和次要結果(病死率和多器官功能衰竭)方面，安慰劑組與治療組並無顯著性差異(隨機6個月後36項短期健康調查，用PCS分數評估功能狀態)。然而，STSS患病人群僅佔研究人群的10%，因此不可能就這一分組得出明確的結論。最近的另一項回顧性研究也不能證明靜脈免疫球蛋白在壞死性筋膜炎中的應用於疾病的有效性。美國傳染性疾病協會(IDSA)的指導方針指出，對IVIG有效性進行進一步的研究是很有必要的，而且還指出，並非所有的IVIG製劑都是相同的，特別是中和抗體的滴度。因此，IVIG在STSS中的應用不能千篇一律，而應逐案討論。血漿置換已經被提出，但是在證據水平方面嚴重不足，僅僅局限於單一的病例報告。
藥物預防
目前已經證實繼發性侵襲性GAS疾病的發生與患病病人密切接觸有關。Carapetis等人[59]報告2011年一種侵入性GAS感染性疾病的發病率比在澳大利亞普通人口中高出一倍(95%置信區間，413-5929)。抗菌藥物預防對繼發侵襲性GAS感染發生風險的作用仍不清楚。CDC建議對接觸患者的人群進行預防，並建議接觸者在表現出GAS感染症狀時迅速尋求醫療幫助。
疫苗接種
GAS的發病率和病死率高，臨床表現多樣。一種安全的疫苗，它不會引起自身免疫性疾病，也不會覆蓋不同的毒株。儘管作出了各種努力，但迄今仍未能研製出這種疫苗。
預防傳播
據悉，從STSS患者到其他病人或家庭接觸者的GAS感染已在醫療衛生單位中報導過。CDC建議在標準預防措施下接觸嚴重GAS感染病人或者體液的人群應在24小時內進行有效的抗菌治療。然而，這項建議並不具備足夠的理論支持，而且標準的預防措施在許多其他的機構中，包括我們自己的機構，都被認為是足夠的。目前不建議對家庭接觸者進行常規檢查和預防性治療。
STSS是由鏈球菌分泌的具有超抗原活性的毒素引起的一種急性、嚴重的全身性疾病，主要由GAS分泌。一方面休克和多器官功能衰竭的病情進展快而嚴重，另一方面出現皮膚、筋膜和肌肉的壞死，因此必須迅速認識和治療。臨床決策必須是多學科的，需要一支由危重症專家、傳染病學家和外科醫生組成的團隊。壞死性筋膜炎通常需要對感染部位進行外科手術和侵入性清創術。應該迅速進行抗菌藥物治療，結合大劑量的腸外β-內醯胺和克林黴素的「抗毒素」作用。為了控制STSS病情，二次灌洗和清創在臨床也很常見。可能患者的生存是以肌肉壞死或截肢後肢體功能障礙為代價的。
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