本文擬探討圍手術期腸內營養支持對舌癌患者營養狀況及生存質量的影響。
01 資料與方法
1.1 一般資料
選取2017年1月至2017年12月於第四軍醫大學口腔醫院口腔頜面腫瘤外科收治的舌癌患者病例資料。納入標準:自願參加本研究;無腸內營養禁忌證;所有患者均接受手術;無嚴重的心、肝、腎功能不全;無認知障礙，能自行或在他人幫助下正確理解量表相關內容並作出回答;無其他部位惡性腫瘤。排除標準:腫瘤遠處轉移患者;哺乳期婦女或者孕婦;隨訪資料不完整者;有認知功能障礙，無法配合完成隨訪。共納入86例患者，其中男60例，女26例，年齡31～72歲，隨機分為實驗組(n=45)和對照組(n=41)。納入病例基本資料見表1。
1.2 幹預方法
本實驗為前瞻性、隨機、對照、單盲研究。患者按照隨機數字表編號，雙號入實驗組，單號入對照組。兩組患者入院後至出院期間均接受營養支持，其中實驗組使用整蛋白型腸內營養製劑，熱量按照30kcal/kg d的標準提供，口服或鼻飼，每次250ml左右。對照組使用自備流質飲食，對患者進行飲食教育，選擇豆漿、稀飯、牛奶、米粉、湯等流質飲食，每日6次，經口攝入或鼻飼管推注。
1.3 評估指標
1.3.1 營養指標
監測兩組患者術前及術後2周測量體成分、血清白蛋白、前白蛋白。其中，體成分使用Inbody S10 Biospace多頻生物電阻抗人體成分分析儀測量，收集體脂肪
(FAT)、肌肉量(SLM)、去脂體重(FFM)、骨骼肌量(SMM)、體脂百分比(PBF)、內臟脂肪面積(VFA)、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)。
1.3.2 臨床指標
評估熱量攝入、達到目標攝入量的時間，營養支持毒副反應如腹脹、腹瀉、噁心、嘔吐等發生情況，觀察傷口有無感染、有無口咽頸瘻。熱量攝入使用中西醫結合營養治療計算機專家系統(NCCW)進行錄入和計算。
1.3.3 生存質量評價
在術前和術後2周，採用漢化第4版華盛頓大學生存質量問卷(UW－QOL)進行訪談式自評法調查，問卷包括了以下12項問題，如吞咽、容貌、唾液、活動、疼痛、語言、娛樂、咀嚼、肩部功能、味覺、情緒和焦慮，每項分3～5個等級，Likert計分法，分數範圍:0～100分，由12個條目直接相加得到總分，總分數越高表明越高的生存質量。焦慮及抑鬱評分，使用焦慮自評量表(SAS)和抑鬱自評量表(SDS)，共20個條目，採用4級評分法評價患者焦慮和抑鬱的程度，20個條目得分總和乘以1.25，取整數部分則為標準總分。
1.4 統計學方法
數據分析採用SPSS19.0統計軟體，計量資料以均數±標準差(`x±s)表示，樣本均數比較用t檢驗，率的比較用x 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
02 結果
2.1 一般情況比較
共入組了90名舌癌患者，實驗組44例和對照組46例，4名患者未完成隨訪，退出研究。共86例患者完成隨訪，其中實驗組41名，對照組45名。兩組患者年齡、性別、體重及臨床症狀沒有顯著差異(入組前兩組患者一般情況比較)。
2.2 營養指標比較
兩組患者術前各項指標均無顯著差異，術後營養相關指標比較發現(表2)，對照組白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、SLM、FFM及SMM較術前均顯著下降，差異有統計學意義(P＜0.05);PBF、AC及AMC有下降趨勢，但差異不顯著(P＞0.05);實驗組ALB、PA、SLM、FFM及SMM均顯著高於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2.3臨床指標比較
兩組患者均計算術後2周時當天的熱量攝入量，與對照組相比，實驗組患者熱量攝入明顯高於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);統計2周內發生腸內營養相關併發症的患者，發現兩組患者腹脹、腹瀉、噁心及嘔吐發生率沒有顯著差異(P＞0.05);觀察患者傷口感染及口咽頸瘻發生率，實驗組明顯低於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)(表3)。
2.4 生存質量評價
兩組患者UW－QOL生存質量評分均明顯升高(圖1)，差異有統計學意義(P＜0.05);與對照組相比，實驗組患者生存質量評分略高，但差異無統計學意義(P＞0.05);兩組患者SAS焦慮評分均下降，其中對照組下降無統計學差異，實驗組明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，且實驗組焦慮評分明顯低於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組SDS抑鬱評分也有所下降，其中對照組下降無統計學差異，實驗組明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。
03 討論
舌癌患者營養不良發生率較高，有研究認為其大約在40%～60%之間，主要與以下因素有關:由於腫瘤生長部位位於口腔內，伴有疼痛不適，影響進食及吞咽，往往在術前已經存在著營養不良;手術造成的創傷應激，引起高分解代謝;感染等加重患者的營養不良;術後患者有一段時間無法經口進食;惡性腫瘤造成炎症因子釋放。以上原因造成患者的營養問題更為突出。因此，對舌癌患者進行圍手術期合理的營養支持是十分必要的。有研究表明，重症病人早期(24～48h)進行腸內營養支持是具有腸道功能的危重病人首選的營養方式，這已經是全球共識，且選擇合理的腸內營養支持途徑與併發症防治是提供良好營養支持的重要保證，但我們也必須清醒地認識到腸內營養在圍手術期間對患者營養支持的力度不足以及腸內營養支持的相關併發症，如腸道不耐受、腹瀉、腹脹等。
腸內營養已被臨床研究證實，是醫院病人術後營養支持的重要組成部分，是供給病人特殊營養需求、促進病人康復的重要手段之一。另外，加入特殊營養物質的腸內營養製劑可以對特異性患者的免疫功能和代謝功能進行調理，可降低術後患者體內蛋白質分解代謝，提供適宜的營養底物，促進正氮平衡的恢復。而患者術後常引起咬合及吞咽困難、味覺障礙等，在較長時間無法經口進食，故一般行鼻飼管置管進行腸內營養支持。本研究中，患者均行7～10天的鼻飼飲食，創面癒合後開始經口進食。對照組由護理人員進行飲食宣教後，選擇流質的天然食物進行腸內營養支持，但由於患者營養知識缺乏以及可選擇的食物種類受限等原因，患者常無法經鼻飼管或口服攝入足夠的熱量及各種營養素，使營養相關的指標下降明顯，這也是造成患者傷口感染率及口咽頸瘻發生率增高的原因。而實驗組使用的整蛋白型腸內營養製劑，與自製流食相比，具有營養成分明確、簡便易得等特點，患者容易掌握熱量及營養素攝入量，腸內營養支持的依從性好。從研究結果可看出，實驗組患者傷口感染率及口咽頸瘻發生率明顯下降，這與患者營養狀況良好有密不可分的關係，因此，術後進行合理的營養支持可加快患者創口癒合，降低術後併發症的發生。兩組患者的腸內營養併發症沒有明顯差異，說明患者對腸內營養製劑的適應性良好。因此，本研究中選擇的腸內營養製劑是合理的，因為整蛋白型全營養配方，具有蛋白質結構完整、口感好、滲透壓較低等特點。
舌癌患者術前都存在著生存質量下降，這與患者咀嚼功能、語言功能、吞咽功能受限有關，同時有部分患者伴有唾液分泌減少、進食咀嚼困難和吞咽障礙症狀，極大的影響了患者的生理、心理和行使社會功能方面的能力，大大的降低了患者的生存質量。值得注意的是，經過手術治療後，兩組患者的生存質量都有明顯的提高，這可能與患者手術後功能的恢復及疼痛緩解有關。兩組患者在入院時均有不同程度的焦慮和抑鬱，這與患者的心理因素有關，患者角色的轉變、環境的變化、人員的陌生感均可引起焦慮;疾病原因，病人患病後思想負擔加重，顧慮重重，擔心手術效果、手術風險以及手術會出現併發症等或怕術後疼痛，經濟負擔等。術後患者的焦慮與抑鬱也均有明顯的緩解，且實驗組緩解更加明顯，這也與患者營養狀況恢復引起精力好轉等有關，與研究報導一致。
綜上所述，均衡型的腸內營養製劑對舌癌患者具有良好的效果，可明顯改善患者的營養狀況，降低手術後併發症的發生率，同時不會引起消化道症狀加重，並可提高患者生活質量，減輕焦慮、抑鬱等精神症狀，具有臨床推廣使用的價值。
原作者：張春誼，劉蕊，趙凡，廖習坪，劉巧瑜
原作者單位：空軍軍醫大學第三附屬醫院頜面腫瘤科，陝西西安