嬰幼兒難治性癲癇生酮飲食治療指南:臨床實踐操作推薦

2020-12-15 生酮飲食

在2015年倫敦舉行的《遺傳代謝疾病飲食治療大會》上，#生酮飲食#專家項目組對生酮飲食治療嬰幼兒難治性癲癇進行討論並達成共識指南，該指南於2016年7月發表在《歐洲兒科神經病學雜誌》上。

本指南要點

1. 生酮飲食是治療嬰幼兒難治性癲癇安全有效的療法。2. 生酮飲食必須根據嬰幼兒的特殊營養需求進行調整。3. 生酮飲食需要一個跨學科團隊進行啟動期監測和隨訪。

指南起草制定背景

長久以來，鑑於嬰幼兒處於發育的關鍵階段及患有營養缺陷大的風險，生酮飲食沒有被推薦用於這類人群（小於2歲的孩子）。

然而，Nordli等在2001年首次報導生酮飲食對嬰兒癲癇有效且安全。生酮配方產品的出現使得生酮飲食更簡單適用，可做為嬰幼兒癲癇的一線或二線療法。

Dressler 等的也研究表明，生酮飲食對嬰幼兒癲癇不僅療效高，且耐受性良好，這些嬰兒通常可實現並保持無發作。

由於國際生酮飲食指南沒有含有對嬰幼兒的特殊建議，為這組人群提供最佳實踐操作的建議是必要的。

指南臨床操作推薦

本指南對生酮飲食治療嬰幼兒藥物難治性癲癇的證據和推薦用法進行歸類總結，在生酮飲食最佳人選、生酮飲食前諮詢、嬰兒營養問題處理等方面達成共識。

同時，指南對啟動生酮飲食的比例、如何啟動生酮飲食、如何設計生酮飲食的營養組成、以及嬰兒的特殊營養需求等方面進行闡述。

飲食類型的選擇和啟動

生酮飲食是一種高脂肪和低碳水化合物的飲食，並含有充足的蛋白質支持生長。

臨床實踐表明，3:1經典生酮飲食常規用於嬰幼兒以符合其對蛋白質的需求。多個研究鑑於耐受性、酮體和副作用方面考慮，使用2.5-4:1比例範圍的生酮飲食。

來自專家組的信息顯示，嬰幼兒通過個體化步驟和方案住院啟動生酮，無需禁食。大多數中心使用1:1全熱量啟動生酮，並基於耐受性逐天增加比例至3:1。

指南推薦：所有嬰幼兒（小於12個月）應住院啟動生酮飲食。飲食啟動時不禁食，使用1:1比例逐步啟動。推薦使用3:1經典生酮飲食，並基於酮體水平和耐受性，飲食可調整至低比例（2.5或2:1）或高比例（3.5或4:1）。可純粹使用3:1的生酮配方產品或結合母乳使用。強烈建議仔細計算檢查是否符合個體需求，尤其當使用4:1比例時。

生酮飲食營養需求推薦

1. 能量

患有癲癇的嬰幼兒的能量需求差異可能很大，通常每天推薦能量比率為75-100%，有時基於飲食史個體化計算能量。

指南推薦：嬰幼兒的能量需求必須基於食物日記中的攝入記錄，並與相應年齡和性別的每日允許推薦量和最近的生長情況做比較。如果嬰幼兒最近生長曲線下降或生長遲滯，需要額外增加能量。使用標準體重/年齡/身高計算，應考慮能確保追趕生長。如果嬰幼兒的體重大量增加（如在使用ACTH後），使用最合適的體重/年齡/身高計算適當的飲食很重要。能量攝入必須基於對生長曲線的評估、身體活動水平的變化或疾病進行頻繁調整（有時每周一次）。

2. 脂肪

經典生酮飲食基於長鏈甘油三酯並與不同的比例起作用。大多數嬰幼兒使用3:1的經典生酮飲食。基於個體耐受性和/或酮體水平，可能使用不同的比例（2:1-4:1）。

3. 蛋白質

嬰幼兒癲癇孩子的蛋白質需求量與健康嬰幼兒是一樣的。建議嬰兒的蛋白質攝入基於每日允許量推薦。如果嬰兒最近生長曲線下降或發育不良，充足的蛋白質攝入很重要。

指南推薦：建議嬰幼兒的蛋白質攝入基於每日允許量推薦。如果嬰幼兒最近生長曲線下降或生長遲滯，充足的蛋白質攝入很重要。使用標準體重/年齡/身高計算，應考慮能確保追趕生長。如果體重大量增加，確定最合適的體重/年齡/或體重/身高計算適當的飲食很重要。以蛋白質的最佳含量為目標，並檢查蛋白質的含量高於世界衛生組織推薦的最低量。飲食必須根據體重增加頻繁調整（有時每周一次）。

4. 碳水化合物

碳水化合物的允許量根據能量、蛋白質和脂肪需求量而確定，分配到一天的飲食中以預防不良反應，如低血糖症或酮體過多。

當年齡和發育合適時，引入固體食物，將增加纖維的攝入量，應避免使用人工甜味劑。

5. 維生素和礦物質

應根據年齡和體重攝入參考值，通過充足的補充，個體化計算微量營養素的攝入。

當開始停止使用配方飲食時，應評估微量營養素的攝入，必要時進行補充（如當配方攝入導致低於80%的能量需求時）。

啟動期和隨訪期操作推薦

啟動生酮飲食前，強烈建議進行實驗室檢查和尿檢，以確保沒有預先存在的禁忌症或缺陷。生酮飲食啟動期間，每天檢測體重、營養攝入，耐受性（如胃腸道紊亂，嘔吐等），基線期測量身高和頭圍。

使用生酮飲食時，嬰兒可繼續使用奶瓶餵養。在日常實踐中，大多數患有嚴重癲癇的嬰幼兒餵養有困難，啟動生酮飲食時可能需要腸內管道餵養。

繼續使用少量母乳結合或混合3:1的生酮配方是可行的。如果沒有擠出的母乳，可使用少量標準嬰兒配方結合或混合使用生酮飲食配方產品。

嬰兒中常見的大多數不良反應為胃腸道紊亂，大多數這些不良反應為暫時性，通過監測可得到控制，不必停止生酮飲食。

酮體在2周內沒有達到合理的範圍，調整飲食比例優化飲食療效很重要。排除藥物的影響也很重要，這些藥物可能含有許多糖或其他碳水化合物。

為了刺激口腔運動和避免餵養挑食行為，固體食物可在4-6個月時引入（如果發育遲緩，有時在9個月時）。結合生酮配方產品和固體食物維持經典生酮飲食是可行的。

療效評估推薦

生酮飲食的主要目標是減少發作，其次是減少抗癲癇藥物使用，改善認知和注意力。

生酮飲食運用於治療嬰兒痙攣症的總體目標和其他藥物耐藥性癲癇相似（減少發作和減少抗癲癇藥物的使用）。

指南推薦：生酮飲食應毋庸置疑地堅持2-3個月以評估療效，這期間可能需要對飲食某種程度上的精細調整。生酮飲食無論作為嬰兒痙攣症的一線，二線或三線療法，治療的目標仍是實現無發作，並在使用生酮1個月後由神經科醫生進行評估以考慮其他添加療法。

停止生酮飲食建議

在停止生酮飲食上，指南指出：在有效控制發作的孩子中，生酮飲食通常應至少堅持2年。

證據表明，對生酮飲食積極有效的孩子，維持發作控制後可恢復到正常飲食。患有葡萄糖轉運載體1缺陷症（GLUT-1 DS）和丙酮酸脫氫酶缺陷(PDHD)的患者通常不停止生酮飲食，因為這可治療潛在代謝缺陷。

停止生酮飲食恢復到正常飲食，應按步驟在幾周或幾個月裡逐漸實施。使用生酮飲食時間越長的孩子，建議停止飲食需要的時間越長。

如果無發作，過程可能需要3-4個月，生酮比例將慢慢降低。如果對飲食沒有療效，可在2周內停止生酮飲食，尤其是那些需要快速使用其他療法的年幼的嬰兒。

健酮總結

該指南是第一個國際努力以確定生酮飲食臨床治療嬰幼兒藥物難治性癲癇的共識。

該指南的提出，使得生酮飲食更安全有效地運用於嬰幼兒這類人群。同時，指南指出未來研究應關注在特殊潛在疾病中發作減少的影響，如何最小化不良反應以預防飲食的停止、如何優化嬰幼兒的生長等。

參考文獻

vander Louw et al. Ketogenic diet guidelines for infants with refractory epilepsy.Eur J Paediatr Neurol. 2016 Jul 17.

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