鼻中隔綜合隆鼻術:自體移植打造漂亮鼻尖(綜述)

鼻成形術，在亞洲又稱隆鼻術。手術主要涉及鼻背高度，鼻尖位置及突出、鼻基底寬度等調整，假體植入能夠更好支撐的鼻部，實現鼻部塑形。既往鼻成形術多使用異質性人工假體，人工假體持久、不變形可獲得滿意的手術效果，可是植入後無法與周圍產生粘連，容易移動錯位。若強行提高鼻背，會使皮膚緊張產生向下的壓力，導致假體顯露，尤其是鼻尖壓強大，假體可由此膨出。

採用自體移植可有效避免上述併發症。移植自體假體於鼻尖皮下，無異物反應，會與周圍組織產生粘連，鼻尖張力較小而鼻尖皮膚血供也較好，避免了假體穿破皮膚。鼻尖的自體假體植入可採用自體軟骨或真皮，但真皮的軟硬度不適合用以支撐、塑形。相對來說，自體軟骨如鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨的假體有良好支撐、較易雕塑、術後形態自然等優點。

來自土耳其的 cerkes 醫生等總結自己多年的臨床經驗，就自體移植鼻尖成形術做了一篇綜述並於 2016 年 1 月發表在 clinics in plastic sugery 上。

文中提及，自體軟骨移植首選鼻中隔軟骨，因為鼻中隔軟骨相對較直、較硬、且在同一手術也避免二次切開，但是骨量有限；耳廓軟骨較軟、有固有曲線，多數用於製作鼻尖假體、盾狀假體；肋軟骨骨量充足，削薄後適合製作長、直的複合支柱假體。

增加鼻尖突出程度

1.  鼻小柱支柱假體：在兩側內側腳之間剝離鼻小柱腔隙、插入支柱假體，並在腔隙和皮下之間保留部分軟組織，再進一步將支柱與內側腳縫合、或是採用跨越縫合將外側腳內移等聯合操作，增加鼻尖突出程度。另外，鼻小柱支柱可以調整鼻尖方向，改變鼻尖下葉角度。支柱假體可取自鼻中隔軟骨，將鼻中隔軟骨疊層縫合可增加支撐力度。部分病人鼻中隔骨量不足，也可使用肋軟骨替代。

2. 鼻尖假體：鼻小柱支柱假體植入後，再聯合使用鼻尖假體，鼻尖突出效果更加顯著。

3. 鼻中隔尾部延伸假體：該假體為一長方形軟骨，假體與鼻中隔尾部對位，自尾部延伸至內側腳之間行水平褥式縫合，將假體固定在中軸線上，作用在於使鼻尖突出和改善鼻尖旋轉等問題。為了使假體保持正中位置，可在背部中隔兩側加用假體縫合固定。

處理鼻翼軟骨外側腳

鼻翼外側腳支撐無力，鼻翼內陷等情況可植入結構性假體支撐。如果一般情況較好，採用鼻翼緣假體植入，或是外側腳旋轉皮瓣（The lateral crural turn-in flap ) 技術， 將外側腳頭部修剪後截斷，再摺疊外側腳後行縫合。

如果情況較嚴重，需要外側腳支撐假體維持鼻孔鼻氣道形態。部分患者因外側腳頭部位置不正、與鼻翼緣不平行導致的鼻翼支撐無力，在這種情況下也可使用外側腳假體或鼻翼緣假體，使其平行於鼻翼、支撐鼻翼和糾正上緣內陷的問題。

較為嚴重的情況需要用外側腳轉位（lateral crura transposition flap）技術，將頭部修剪、保留軟骨膜並截斷後轉位至尾部。如果因外側腳太短導致鼻翼回縮，應該通過外側腳支撐假體延長外側腳。

增長過短的鼻翼軟骨

鼻翼軟骨過短會導致病態鼻尖輪廓、減少鼻尖突出程度，可通過植入軟骨假體增加其長度。另一種方式，可使用外側腳內移和鼻小柱支柱植入增加內側腳長度、增加鼻尖突出程度，但操作會致外側腳相對變短、無力（圖 1）。

圖 1 兩側植入外側腳假體延長外側腳長度，外側腳跨越縫合內移了 5 mm，另外將內側腳退後縫合到鼻中隔尾部，鼻小柱支柱植入內側腳之間，增加鼻尖突出、改善鼻尖結構。

先天性鼻翼缺損及不對稱

治療原則是植入結構性假體重建鼻翼結構。鼻尖突出問題可使用鼻小柱支柱、鼻尖假體、鼻中隔尾部延伸假體，外側腳畸形、不對稱可使用側腳假體糾正（圖 2）。

圖 2 患者有 Binder 症候群，表現為面中部尤其鼻上頜部發育畸形。患者鼻尖扁平，鼻部軟骨結構發育不全。取肋軟骨作複合假體，複合假體包含了 L 型鼻中隔尾部假體和兩側的鼻翼假體替代缺失的部分，再縫合假體塑造新的鼻尖穹窿和鼻尖點。

後天性鼻翼軟骨畸形

後天性的鼻翼軟骨畸形多是因為各種原因如手術、外傷導致鼻尖失去支撐結構，值得注意的是，如果修復手術中過度去除鼻翼軟骨或是不恰當的縫合更會加重畸形。

1. 重建鼻尖突出及鼻尖位置：可使用的假體包括鼻小柱支柱、鼻尖假體、鼻中隔尾部延伸假體。鼻小柱支柱主要用以支持殘存的鼻尖結構。如鼻中隔軟骨在初次手術被過度摘除，則要植入鼻中隔尾部延伸假體，在鼻中隔假體兩側可用假體在上加固（圖 3）。

圖3  在鼻中隔假體兩側可用假體在上加固

鼻尖假體改善鼻尖輪廓，增加鼻尖突出，盾狀鼻尖假體是鼻尖塑形首選，可使鼻尖輪廓清晰、鼻尖對稱。如盾型假體取自肋軟骨，應在上緣尖銳轉角覆蓋筋膜或是軟骨膜，使其與周圍組織過渡良好（圖 4）。

圖 4  在上緣尖銳轉角覆蓋筋膜

2. 外側腳重建：外側腳過分摘除導致鼻翼緣內陷，可見鼻孔狹窄畸形、通氣受阻。一般情況下，可以使用外側腳假體修復；如果外側腳及穹窿嚴重損傷，尚需要鼻小柱支柱聯合外側腳假體加強殘存結構的支撐，重建三腳架結構。這樣的假體要求骨量較大，通常取自肋軟骨，肋軟骨削薄後保證假體具有一定彎曲度，再行縫合建立新的鼻尖穹窿（圖 5）。

圖 5  外側腳重建

老年患者和其他個別患者的肋軟骨鈣化明顯，無法雕塑較薄的外側腳假體，這種情況下應該將外側腳假體直接縫合在鼻小柱支柱上（圖 6）。

圖 6  將外側腳假體縫合在鼻小柱支柱上

為了掩飾鼻小柱支柱和外側腳假體融合點的銳角，可在上植入鼻尖假體，再覆蓋一層筋膜、軟骨膜，形成曲線自然的鼻尖穹窿（圖 7）。

圖 7  鼻尖穹窿曲線修改

手術併發症

常見併發症有鼻尖不對稱，多見於假體位置不對。如手術中鼻小柱支柱直接植入前額骨上、或是與鼻中隔尾部重疊在一起，術後容易出現假體滑動、錯位導致鼻小柱傾斜，鼻孔不對稱；外側腳假體滑動會牽拉鼻前庭皮膚，影響鼻翼形態；鼻中隔尾部延伸假體如與鼻中隔沒有對位，可能發生脫出的情況。在術中仔細檢查、雙側對比，可避免上述情況的發生。植入的假體太厚會造成鼻尖肥大，這一情況在肋軟骨假體中較多見，應在製作假體時保證假體儘量削薄。

自體移植形態自然、沒有異物反應，避免了人工假體帶來的尷尬和併發症，是最為安全和可靠的材料，此後自體移植的鼻尖成形術需求也會越來越多。對於自體軟骨在鼻尖整形中的應用效果是可以肯定，至於採用哪種假體更值得我們探討，這樣才能使軟骨移植在鼻整形中發揮更大的作用。