乳房(breast)構成女性的第二性徵,是新生兒營養的源泉。在年輕成年女性,乳房呈圓形隆起,主要位於胸前上部的淺筋膜內,可不同程度的向外側延伸。乳房的形狀和大小取決於遺傳、種族和營養因素,也與年齡、生活和月經狀態有關。乳房可呈半球形、圓錐形、不同程度下垂的梨形或薄而平坦。在陳年女性,乳房基部在縱向上從第2或第3肋骨至第6肋骨,橫向內側至胸骨邊緣,外側幾乎達到腋中線。外上部沿胸大肌下外側緣伸向腋窩,局部略微突出,並可通過深筋膜伸向腋窩頂部(稱腋尾)。軀幹淺層筋膜系統分為前、後層包被乳腺。淺層筋膜的後方延伸連接乳腺和深層筋膜的胸肌筋膜。乳下皺褶(inframammary crease)是淺筋膜系統連接到下層胸壁的附著區,外觀在乳房下緣形成新月形轉折。
乳腺位於胸深筋膜的表面,筋膜上部覆蓋胸大肌和前鋸肌,下部覆蓋腹外斜肌及其腱膜,後者構成腹直肌鞘的前壁。在乳腺和深筋膜之間為疏鬆結締組織,又稱乳腺後間隙(submammary space),使乳腺在胸深筋膜上有一定程度的移動。
如圖所示:乳房的位置
乳頭(nipple)於乳房正中向前突出,呈圓錐形、半球形或扁平狀,這取決於發育狀況、神經、激素及其他因素的影響,以及體外溫度作用於乳頭乳暈下肌所造成豎直程度與否。乳頭在胸部的位置差異頗大,在女性,受乳房大小和形狀的影響,但大多數年輕女性位於第4肋間隙。在男性,乳頭的位置通常位於第4肋鎖骨中線處。隨年齡的增長,女性乳房逐漸變形、下垂,乳頭位置下降至乳下皺褶高度甚至更低。未生育過的女性乳頭呈粉紅色、淡褐色或稍深一些,取決於全身的黑色素生成狀況。少數女性乳頭經發育期後仍未突出,維持在永久性內翻狀態(inverted)。
覆蓋乳頭和圍繞乳暈(areola)(圍繞乳頭基部的圓盤形皮膚)的皮膚表面皺縮不平,包含有許多直接開口於皮膚的汗腺和皮脂腺。在哺乳期,特化的皮脂腺分泌油性分泌物作為保護性潤滑劑,在泌乳時有利於新生兒順利吸吮。在經產婦的乳暈皮膚通常可見環形排列的腺體小突起,稱為Montgomery結節,散布在乳暈,直達邊緣。
如上圖:A、乳房結構;B、泌乳期的改變;C、經乳頭切面;D、乳頭橫切面。角質化復層扁平上皮覆蓋乳頭表面並內陷形成皺褶;切面有20個(或超過)泌乳管(L)開口於皮膚表面;皮脂腺(S)位於上皮深層。
乳腺由乳腺葉(lobe)組成,包含許多位於結締組織基質中的分支導管(duct)和終末分泌小葉(terminal secretory lobule)。終末導管小葉單位(terminal duct lobular unit)是乳腺功能性乳汁分泌結構;此單位是乳房原發性惡性病灶發生處。深筋膜各層間結締組織會聚成束狀或片狀纖維,覆蓋真皮和前胸壁肌肉。乳房上部的這種纖維組織十分發達,形成懸韌帶(suspenaory ligament),有助於支持乳腺組織,維持其非下垂形態。正常乳腺其他處,纖維組織圍繞腺體並延伸到皮膚和乳頭,以提供腺體的連結。乳腺葉間的基質包含數量不等的脂肪組織,對青春期乳房的增大起主要作用。
1、動脈
乳房主要由腋動脈、胸廓內動脈及一些肋間動脈的分支供應。腋動脈發出數個分支供應乳房,分別是胸上動脈、熊肩峰動脈胸肌支、胸外側動脈(繞過胸大肌外緣的分支,主要營養乳房的外側部分)和肩胛下動脈。胸廓內動脈發出穿支至乳房的前內側部。第2-4肋間前動脈發出的穿支走形於胸前外側部,第2穿支通常是最大的,供應乳房的上部、乳頭、乳暈和鄰近的乳房組織。
2、靜脈
在乳暈的周圍有一環形靜脈叢。來自該靜脈叢及腺組織的靜脈血匯入到動脈伴形的靜脈,如腋靜脈、胸廓內靜脈和肋間靜脈。靜脈的個體差異常見。
3、淋巴引流
乳房的淋巴引流(lymphatic drainage)具有極大的臨床意義,因為乳癌轉移主要的經由淋巴路徑。真皮淋巴網是乳房淋巴引流的主要途徑。乳房淋巴管極為密集且管內不含瓣膜,因此若腫瘤細胞堵塞淋巴結導致淋巴阻滯,可能因此造成淋巴反向流動。乳房內淋巴流動方向平行於主要靜脈屬支的流向,廣泛分布的導管周圍和小葉周圍淋巴網絡管道,經直接或間接乳暈後淋巴叢流向區域內淋巴結。真皮淋巴管同時也穿經胸大肌,匯入深層實質組織淋巴引流管,然後伴行靜脈流向,最終止於鎖骨下淋巴結。
來自左側乳房的淋巴引流終點注入胸導管,之後再匯入左靜脈角或左鎖骨下靜脈。在身體右側,淋巴最終注入右靜脈角或右鎖骨下靜脈靠頸內靜脈處。部分乳房內側淋巴引流到胸廓內淋巴結群,胸廓內淋巴結可向下引流,經腹壁淋巴路逕到達腹股溝淋巴結。橫跨中線的連接淋巴管引渡流向對側腋淋巴結。
乳房淋巴管引流至腋窩和鎖骨上淋巴結群。
腋淋巴結(axillary node)接受來自乳房75%以上的淋巴。腋淋巴結有20-40個,被人為地在再分為胸肌淋巴結(前群)、肩胛下淋巴結(後群)、中央淋巴結和尖淋巴結。在外科手術中,會根據淋巴結相對熊小肌的關係位置來分群定名。位於胸小肌下緣的是下淋巴結(第1級 Level1),位於胸小肌後(深)面的是中間群(第2級Level2),位於胸小肌上緣和鎖骨下緣之間的淋巴結是尖淋巴結(第3級Level3)。此外,在胸大肌和胸小肌之間可能有1-2個淋巴結,這些胸肌間淋巴結群被稱為Rotter淋巴結(Rotter's node)。
乳房的神經支配來自第4-6肋間神經的前支和外側支,其含有感覺神經纖維和交感傳出纖維,乳頭的神經來自第4胸神經的外側皮支的前支,它在乳頭內形成廣泛分布的神經叢,其感覺纖維末梢靠近表皮成為游離神經末梢、觸覺小體和觸盤(Merkel盤)末梢。產後哺乳期,這些神經末梢將正在吸吮的必要信號傳向中樞神經系統,以刺激母體分泌乳汁。非孕期乳腺的分泌活動主要受卵巢和垂體的激素調控,而非運動神經纖維。乳暈的感覺纖維末梢數量相對較少。
小七實盤筆記